Сердечно-сосудистые заболевания: принципы статистического учета в разных странах

В последние десятилетия показатели, отражающие смертность, заболеваемость болезнями сердечно-сосудистой системы, распространенность факторов риска при болезнях системы кровообращения (БСК), стали доступными для широкого круга заинтересованных лиц. Это произошло во многом благодаря развитию информационных технологий. На протяжении последних лет показатели смертности от БСК в РФ были намного выше, чем в странах Европы и США, однако в мире, и в том числе в странах Европы, отмечаются значительные различия в показателях распространенности и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ). Даже в пределах одной страны, например РФ, показатели заболеваемости и смертности от ССЗ в отдельных регионах значительно различаются.

Причин для этого достаточно много, как объективных (связанных с различной распространенностью заболеваний), так и субъективных (связанных с критериями оценки сердечно-сосудистой патологии и системой учета случаев). Так, по данным статистики, основанной на свидетельствах о смерти, показатели смертности от ишемической болезни сердца (ИБС) в 1998 г. в США и Японии у больных в возрасте 30–69 лет различались почти в 6 раз. Однако Isao Saito  отмечают, что при использовании единых критериев оценки причин смерти показатели смертности от ИБС среди мужчин в США были выше, чем в Японии, в 4,7 раза, а среди женщин – в 3,9 раза. Значительные различия в официальных статистических данных двух стран были связаны с принципами учета случаев смерти (принятыми способами указания причины смерти при заполнения свидетельств о смерти).

Цель данной работы – изучить влияние методики учета на показатели смертности и распространенности БСК в РФ и США.

Для исследования использовались материалы статистических служб РФ и США, публикации, оценивающие корректность сопоставления данных о смертности и заболеваемости. Методы исследования – сравнительный и логический анализ данных.

В РФ данные о показателях и причинах смертности в разрезе регионов РФ ежегодно публикуются Федеральной службой государственной статистики. Данные о заболеваемости публикуются в виде сборников статистических показателей Министерством здравоохранения и социального развития РФ и один раз в пять лет – Федеральной службой государственной статистики. Сбор данных происходит ежегодно на базе ФГУ “Центральный НИИ организации и информатизации здравоохранения” на основании специальных статистических отчетных форм, утвержденных Федеральной службой государственной статистики.

В США данные о смертности, распространенности, факторах риска ССЗ, объемах медицинской помощи и ее стоимости публикуются ежегодно в журнале Circulation. Материалы формируются совместно Американской ассоциацией кардиологов, национальным Центром контроля и профилактики заболеваний (Centers for Disease Control and Prevention – CDC), Национальным институтом здоровья (the National Institutes of Health), статистическим комитетом Heart Disease and Stroke Statistical Update и другими правительственными организациями.

Источник информации о причинах смерти в РФ и США – свидетельства о смерти. Первая часть свидетельства о причинах смерти практически идентична. В США во второй части указываются причины, способствующие смерти, не названные в первой части свидетельства.

В РФ доля смертности от БСК в последние годы составляет 55–56% среди всех причин смертности, в США – 36,3%. В то же время в США БСК регистрируются в качестве первой и второй причин смерти в 58% случаев. Таким образом, в определенной степени (и мы не знаем, в какой именно) различия обусловлены именно принципами сбора информации. Отдельные исследования свидетельствуют о том, что в РФ не менее 20% смертей от БСК вторичны по отношению к злоупотреблению алкоголем.

Из-за различия в оценке причин смерти показатели смертности от БСК в РФ по сравнению с такими показателями в США выше в 2,9 раза, а частота развития инфаркта миокарда (ИМ), являющегося одной из основных причин смерти от сердечно-сосудистых заболеваний в РФ, ниже в 2,6 раза. По данным Госкомстата за 2004 г., число умерших от ИБС в РФ составило 613 тыс. чел., в 2006 г. – 608 тыс. чел, от ИМ в 2004 г. – 63 тыс. чел., в 2006 г. – 65 тыс. чел. (т. е. около 10% от всех случаев смерти от ИБС). В США за 2004 г. число умерших от ИБС составило 451 тыс. чел., от ИМ – 156 тыс. чел. (36,9% от всех случаев смерти от ИБС). Таким образом, существенные отличия в показателях смертности в РФ и США обусловлены как истинными различиями, так и различиями в принципах регистрации данных.

Распространенность ССЗ в США оценивается на основании одномоментных клинико-эпидемиологических исследований, которые выполняются на репрезентативной выборке населения; затем полученные данные направляются в Национальный статистический центр изучения здоровья населения, интерполируются на все население США и используются для прогнозирования расходов здравоохранения. В качестве примеров таких исследований можно привести хорошо известное широкомасштабное исследование NHANES (National Health and Nutrition Examination Survey). Исследование состоит из этапного изучения отдельных проблем в состоянии здоровья населения.

Так, с 1999 по 2004 г. изучались заболеваемость и распространенность стенокардии, артериальной гипертензии, инфаркта миокарда, сердечной недостаточности. Исследования выполняют клиницисты, которые оценивают каждое из изучаемых состояний на основе указанных в Протоколе критериев диагностики случая болезни (состояние пациента оценивается как случай болезни только при наличии у него симптомов, соответствующих указанным в Протоколе критериям). Полученные в исследовании данные до сих пор используются в ежегодных публикациях Американской ассоциации кардиологов.

В РФ оценка первичной, общей и госпитальной заболеваемости осуществляется на основании годовых форм федерального статистического наблюдения, утвержденных приказом Росстата от 28.01.2009 № 12 (ранее – постановлениями Госкомстата России от 29.06.1999 № 49 и от 04.09.2000 № 76). Это форма № 12 “Сведения о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебного учреждения” и форма № 14 “Сведения о деятельности стационара”. Каждый врач использует свои “критерии” болезни на основании знаний, опыта, имеющихся возможностей диагностики.

Используемые понятия заболеваемости формируются следующим образом:
 – общая заболеваемость (болезненность)
 – совокупность всех случаев заболеваний, как впервые выявленных, так и диагностированных в предыдущие годы, по поводу которых больные обратились за медицинской помощью в данном году. В работе авторы приравнивают этот вид заболеваемости к распространенности;
 – первичная (впервые выявленная или собственно заболеваемость)
 – совокупность новых заболеваний. К ним относятся все случаи острых заболеваний (независимо от кратности их возникновения в течение данного календарного года) и хронических, диагностированных впервые в жизни; – госпитализированная заболеваемость – совокупность всех случаев заболеваний, как впервые выявленных, так и диагностированных в предыдущие годы, по поводу которых больные находились на стационарном лечении в данном году; – истинная заболеваемость – обращаемость плюс заболеваемость по медицинским осмотрам минус не подтвердившиеся на медицинских осмотрах диагнозы.

Таким образом, отечественный термин “общая заболеваемость по обращаемости” далеко не идентичен термину “распространенность”, или prevalence, так же как термин “первичная заболеваемость” не идентичен термину incidence, используемому в эпидемиологических исследованиях. Термин prevalence применяется для оценки распространенности болезни при проведении эпидемиологических исследований и отражает все случаи, выявленные при однократном обследовании конкретной группы (популяции). При этом до начала выполнения эпидемиологи ческого исследования составляется протокол, где указывают критерии случая болезни, и все исследователи (врачи) руководствуются именно этими критериями.

Таким образом, prevalence (распространенность) – это доля пациентов, имеющих изучаемое заболевание (исход) в данный момент времени. Incidence (заболеваемость, частота новых случаев) – это доля лиц в группе обследованных, у которых возникли новые случаи изучаемого заболевания (исхода) в течение установленного срока.

Следует еще раз отметить, что на оценку распространенности патологии могут существенно влиять используемые критерии диагностики, используемые методы диагностики, методика сбора информации. Так, J.I. Hoffman, S. Kaplan, обобщив результаты более 50 международных исследований по оценке распространенности врожденных пороков сердца (ВПС), выявили значительные различия: от 4 до 50 на 1 тыс. живорожденных младенцев. Авторы на основе стратификации результатов исследований оценивают распространенность тяжелых ВПС и ВПС со средней степенью выраженности гемодинамических изменений – 2,5–3 на 1 тыс. живорожденных.

Значительные различия в распространенности асимптоматических ВПС у новорожденных связаны с методическими особенностями исследований (используемые методы диагностики, вид исследования – выборочное или скрининг). J.I. Hoffman, S. Kaplan сделали вывод о том, что распространенность ВПС среди новорожденных за последние 50 лет не изменилась и практически одинакова в разных регионах мира, а выявляемые колебания распространенности ВПС обусловлены несколькими причинами. Это используемые критерии диагностики ВПС, методы исследования (без проведения эхокардиографии, вероятно, диагносцировали не все случаи ВПС), вид исследования (выборочное или скрининг).

Низкие показатели распространенности в исследованиях, выполненных на базе крупных территориальных медицинских центров, могли быть обусловлены тем, что неоперабельные дети с наиболее тяжелыми ВПС умирали в течение нескольких дней после рождения, а детей с ВПС без нарушений гемодинамики наблюдали по месту жительства. В исследованиях, выполненных на небольших выборках с использованием ЭхоКГ в роддоме, различия в распространенности отдельных ВПС могли быть обусловлены случайными колебаниями, но в исследованиях данного вида выявляемость ВПС – максимальная. В исследованиях с использованием ЭхоКГ у плода невозможно диагностировать открытый артериальный проток, могли остаться нераспознанными малые дефекты межжелудочковой и межпредсердной перегородки, коарктация аорты. При выявлении тяжелых пороков женщинам могли рекомендовать прерывание беременности, что могло повлиять на частоту рождения детей с ВПС.

Изменение критериев оценки существенным образом сказывается на изучаемых показателях. Так, наибольший прирост показателей общей заболеваемости артериальной гипертензией среди взрослого населения в России, по данным Минздравсоцразвития России, отмечен в период перехода кодирования диагнозов с МКБ -9 на МКБ -10 и изменения критериев оптимального, нормального и повышенного АД.

В период 1993–1998 гг. показатели заболеваемости артериальной гипертензией практически не изменялись, в то время как за 1998–1999 гг. показатель заболеваемости в России вырос в 1,9 раза (с 2259 до 4303 на 100 тыс. населения). В 1999–2006 гг. рост показателей заболеваемости артериальной гипертензией был более плавным и в 2006 г. составил 8792 на 100 тыс. населения.

Показатели распространенности болезни зависят и от исследуемой популяции. По данным эпидемиологического исследования, распространенность артериальной гипертензии в представительной национальной выборке РФ составила среди женщин 41% и среди мужчин – 39%. В Европе, по данным исследования MONICA, включавшего выборку населения из 21 страны в возрасте 35–64 лет, низкая распространенность систолической артериальной гипертензии отмечена во Франции, Бельгии и Испании (< 4%), относительно высокая распространенность – в Германии и Финляндии (> 15%). В США, по данным Ежегодного статистического доклада, распространенность артериальной гипертензии среди взрослых старше 18 лет составляет 33,6%.

В целевых выборках отмечаются еще более существенные различия в распространенности АГ: по данным, среди жителей г. Москвы распространенность артериальной гипертензии составила 38,6%; по данным, среди выборки населения г. Москвы (всего 3 272 272 чел.) в возрасте 35–55 лет распространенность повышенного АД составила 19,9%. В г. Нальчик распространенность АГ среди водителей автотранспорта составила 21%, а среди студентов – 7%. В США распространенность артериальной гипертензии составила среди белых мужчин – 32,5%, среди черных – 42,6, мексиканцев – 28,7; среди белых женщин – 31,9, черных – 46,6, мексиканок – 31,4%.

Нельзя исключить, что близкие показатели “общей заболеваемости” ИБС в РФ и “распространенности” в США обусловлены случайным совпадением из-за внесения в РФ в статистические учетные формы случаев неверифицированных заболеваний. По данным Минздравсоцразвития России, в 2007 г. зарегистрировано 7 155 210 случаев ИБС. Таким образом, ИБС встречается у 6,5% взрослого населения России. В США, по данным статистического доклада, основанного на результатах эпидемиологического исследования представительной выборки взрослого населения, распространенность ИБС составляет 7,3%.

По данным эпидемиологического исследования в Великобритании, врач общей практики, обслуживающий 2 тыс. пациентов, ежегодно принимает в среднем 34 пациента с подозрением на ИБС, и только у 23 диагноз стенокардии подтверждается при проведении дополнительных исследований в стационаре. По данным, в исследовании “АТРстенокардия” выявлено, что у 15% больных диагноз “стабильная стенокардия” поставлен без учета результатов инструментальных исследований, на основании только клинических жалоб больного.

Существенным образом различаются показатели общей заболеваемости в РФ и распространенности в США инфаркта миокарда. В РФ “общая заболеваемость ИМ” составила 0,1% (с учетом случаев “другие формы острой ИБС” – 0,2%) при расчете показателей на основании сведений из формы № 12 и 0,2% – на основании сведений из отчетной формы № 14 (данные Центрального НИИ организации и информатизации здравоохранения). В США указанный показатель составил 3,7% (среди белых мужчин – 5,4, женщин – 2,5; среди черных мужчин – 3,9, женщин – 3,3%). Причинами столь низкой распространенности инфаркта миокарда в РФ, вероятно, являются неадекватный учет и гиподиагностика.

К роме методики, используемой Минздравсоцразвития России и Госкомстатом для оценки заболеваемости и смертности, в РФ также накоплен опыт использования для этих целей клинико-эпидемиологических исследований и национальных регистров. Однако результаты этих исследований до сих пор практически не используются в официальных докладах о состоянии здоровья населения и при планировании ресурсного обеспечения медицинской помощи.

Исследователи отмечают, что репрезентативность существующих российских региональных регистров зависит от мотивации участников обеспечивать объективную информацию, полностью соблюдать условия конкретного регистра и правила ведения регистров вообще. Даже если ведение регистров становится возможным, ряд факторов может оказывать на них искажающее действие: нацеленность на определенный (положительный) результат структур, обеспечивающих финансирование или другую организационную поддержку и создающих соответствующую мотивацию участников; отсутствие контроля (аудита); стремление участников регистра облегчить свою деятельность и при этом выглядеть работающими качественно и эффективно.

Таким образом, методики, используемые для оценки причин и структуры смертности, распространенности сердечно-сосудистых заболеваний, несовершенны. Методики сбора информации влияют на показатели, поэтому сопоставлять показатели, отражающие одно явление, но полученные с помощью разных методик в разных странах, некорректно.

Источник: Журнал "Здравоозранение", №7-2009 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=17654
Автор: Самородская И. В.