Реформы системы здравоохранения. Предпосылки и основные принципы

Михайлова Ю.В., Сон И.М., Леонов С.А.
ЦНИИОИЗ Росздрава

Политика в области здравоохранения отражает основные направления социально-экономического развития общества и, является одной из главных составных частей общей социальной политики любого государства, и Российская Федерация не является исключением.

В настоящее время перспективы развития здравоохранения определяются нерешенными проблемами и негативными тенденциями в уровне общественного здоровья, которые сложились в течение последних десятилетий, и, по оценкам экспертов, будут сохраняться в будущем. Среди главных причин низкого уровня общественного здоровья в России эксперты выделяют следующие [1]:

• снижение качества жизни значительной части населения;
• низкий уровень заработной платы и пенсионного обеспечения;
• ухудшение условий жизни, труда, отдыха;
• снижение качества и структуры питания;
• чрезмерные стрессовые нагрузки;
• снижение общего уровня культуры, в том числе санитарно-гигиенической;
• изменение приоритетов жизненных ценностей;
• распространение различных зависимостей (наркомании, алкоголизма) как у мужчин, так и у женщин.

Кроме того, начиная с 1993 года в Российской Федерации, ухудшается демографическая ситуация, что проявляется сокращением численности населения (за последние 15 лет естественная убыль населения составила почти 12 млн. человек); снижением коэффициента рождаемости; ростом смертности (рис. 1).

Рис.1

В последние годы в Российской Федерации наблюдается некоторый рост уровня рождаемости. В 2007г. рост общего коэффициента рождаемости в России продолжился. В первом полугодии текущего года он составил 10,7‰ против 10,1‰ за аналогичный период 2006г. По оценке специалистов, эти простые сдвиги не могут быть связаны только с изменениями возрастного состава населения. Произошло реальное повышение рождаемости. Суммарный коэффициент рождаемости (1,3 ребенка в среднем на женщину репродуктивного возраста) далек от рубежа обеспечения простого воспроизводства населения (меньше в 1,66 раза). Уже более 10 лет в Российской Федерации происходит существенная трансформация возрастной модели рождаемости – все большая доля рождений смещается к старшим возрастам, что повышает требования к охране репродуктивного здоровья и женщин, и мужчин. Самостоятельной проблемой в рождаемости является внебрачная рождаемость. Доля родившихся вне зарегистрированного брака составляет в Российской Федерации почти 30%. На селе этот показатель выше, чем в городе. Но после почти неуклонного роста доля родившихся вне зарегистрированного брака несколько сократилась.

Рис.2 Показатель рождаемости в отдельных странах мира (на 1000 населения)

Уровень рождаемости в России нельзя назвать беспрецедентным [2]. Примерно такой же или даже более низкий он в Греции (1,288), Латвии (1,240), Литве (1,260), Молдове (1,257), Польше (1,227), Румынии (1,270), Сингапуре (1,240), Словакии (1,247), Словении (1,247), Украине (1,192), Чехии (1,226), Южной Корее (1,160), Японии (1,289). Безусловно, обращает на себя внимание то, что большинство этих стран в последние 15-20 лет пережили период существенной социально-экономической и социо-культурной трансформации. Однако к числу государств с очень низкой рождаемостью относятся и страны, в которых не происходило столь значительных перемен (Греция, Сингапур, Южная Корея, Япония). В то же время в Европе есть государства с заметно более высоким уровнем рождаемости, чем в России. К их числу относятся Великобритания (1,710), Дания (1,784), Ирландия (1,945), Исландия (1,990), Нидерланды (1,726), Норвегия (1,828), Финляндия (1,800), Франция (1,896), Швеция (1,752) (Рис. 2).

Год 2006 можно считать началом позитивной динамики смертности. Поскольку она обеспечена всеми поло-возрастными группами и основными причинами смерти. Поскольку она не спровоцирована какими-либо экстремальными вмешательствами (по типу антиалкогольной кампании середины 1980-х годов), а началась на фоне достаточно продолжительной стабилизации смертности в 2002-2005гг.

Развитие ситуации в первой половине 2007г. в позитивном русле также позволяет ожидать, что сложившийся разрыв в продолжительности жизни населения между Россией и странами Европы будет постепенно преодолен (Рис. 3).

Рис. 3

Смертность населения Российской Федерации является чрезмерно высокой в сравнении не только с развитыми странами, но и государствами Восточной Европы. Более 30% умерших составляют граждане в трудоспособном возрасте.

Несмотря на некоторое снижение числа умерших от внешних причин (случайных отравлений алкоголем, самоубийств, убийств, транспортных и иных травм), смертность от этих неестественных причин остается достаточно высокой. Среди причин смерти в трудоспособном возрасте они составляют 34% (Рис. 4).

Рис. 4

Еще один индикатор уровня общественного здоровья - показатель материнской смертности. В последние годы он постоянно снижается - к 2006 году до 24,5 на 100 000 родившихся живыми. Параллельно снижается и показатель младенческой смертности (с 13,3 на 1000 родившихся живыми в 2002 году до 10,2 на 1000 родившихся живыми в 2006 году).

Вместе с тем показатель младенческой смертности в России существенно выше, чем в развитых странах (Рис. 5).

Рис. 5 Показатели младенческой смертности в России и отдельных странах

Ухудшение общественного здоровья напрямую связано и с теми проблемами, которые накопились в системе здравоохранения [1, 3]. Главные из этих проблем:

• конституционные гарантии бесплатной медицинской помощи носят декларативный характер и не сбалансированы с финансовыми ресурсами;
• механизм реализации прав граждан на получение бесплатной медицинской помощи не определен;
• нет условий для реализации страховых принципов финансирования здравоохранения;
• низкое качество медицинской помощи, ее высокая стоимость и возрастающие издержки;
• отсутствуют финансовые стимулы эффективного хозяйствования, из-за чего ресурсы системы здравоохранения используются неэффективно;
• система и уровень оплаты труда работников здравоохранения не мотивируют их к качественной и результативной работе;
• увеличивается стоимость новых медицинских технологий, растут затраты на здравоохранение, что обостряет проблему экономической эффективности использования ресурсов;
• законодательная и нормативно-методическая база сферы здравоохранения не сформирована;
• различный правовой режим расходования финансовых средств бюджетов всех уровней, многоканальность финансирования обязательного медицинского страхования, отсутствие эффективных механизмов добровольного медицинского страхования и предоставления платных услуг приводят к неэффективному расходованию имеющихся средств;
• потеря системности и управляемости отраслью при сохранившейся нечеткости разделения компетенции Российской Федерации, ее субъектов и органов местного самоуправления.

Резюмируя вышесказанное, основные проблемы здравоохранения это:

• ограниченность ресурсов отрасли;
• экстенсивное развитие отрасли;
• неэффективное использование ресурсов системы здравоохранения;
• отсутствие экономической мотивации у медицинских работников в оказании качественных услуг;
• увеличение доли соучастия пациентов в оплате медицинской помощи;
• распространение теневой оплаты медицинских услуг;
• неэффективная система управления отраслью; неэффективная система оказания медицинской помощи.

В итоге отрасль здравоохранения к началу XXI века нуждалась в существенном реформировании, основой которого было бы соблюдение двух условий: а) разработка стратегии приоритетов и б) оптимальное использовании ресурсов.

Из вышеизложенного следуют основные направления реформирования здравоохранения:

• повышение качества предоставляемых медицинских услуг (простых и сложных);
• развитие медицинской науки и научно-медицинского потенциала, развитие потенциала здравоохранения как инвестиционной отрасли;
• внедрение в практику новых форм и методов обеспечения государственного санитарно-эпидемиологического надзора, гигиенической и эпидемиологической экспертизы, мониторинга здоровья людей, медико-санитарного образования;
• обеспечение сбалансированности объемов государственных гарантий в части предоставления населению бесплатной медицинской помощи и лекарственного обеспечения с финансовыми возможностями государства;
• формирование институтов защиты прав пациентов и медицинских работников;
• обеспечение доступности медицинской помощи для сельского населения;
• проведение структурных преобразований в системе здравоохранения;
• обеспечение хозяйственной самостоятельности медицинских учреждений и расширение спектра организационно-правовых форм медицинских организаций;
• развитие негосударственного сектора здравоохранения;
• обеспечение координации деятельности федеральных органов и органов исполнительной власти субъектов Российской Федерации, местного самоуправления и субъектов медицинского страхования;
• формирование рынка санаторно-оздоровительных услуг.

Среди направлений необходимых реформ выделяются четыре главных составляющих:

1. конкретизация государственных гарантий бесплатной медицинской помощи;
2. усовершенствование системы медицинского страхования;
3. реструктуризация системы оказания медицинской помощи;
4. реформа оплаты труда.

В соответствии с проектом Отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения РФ на 2004-2010 годы» (2004г.)

Реструктуризация системы здравоохранения - комплексный процесс, охватывающий все стороны функционирования отрасли. Она обеспечивается постоянной перегруппировкой ресурсов внутри и между звеньями, этапами и уровнями медицинской помощи для использования клинически эффективных и наименее затратных решений с учетом меняющихся потребностей в медицинских услугах и развития клинической практики и технологий.

Реструктуризация включает (в соответствии с проектом отраслевой программы «Повышение структурной эффективности системы здравоохранения Российской федерации на 2004-2010 гг.) перенос акцентов:

• из сектора стационарной помощи в сектор амбулаторно-поликлинической помощи;
• из сектора специализированной амбулаторной помощи в сектор первичной медико-санитарной помощи (расширение функций первичного звена);
• из круглосуточного стационара в дневной стационар, в центр амбулаторной хирургии, в стационар на дому (расширение использования замещающих стационар технологий);
• из учреждений, оказывающих высокотехнологическую и дорогостоящую (третичную) медицинскую помощь, в учреждения, оказывающие специализированную (вторичную) медицинскую помощь;
• из мелких диагностических подразделений в централизованные службы, способные эффективно использовать дорогостоящую диагностическую технику;
• из мелких отделений районных больниц в межрайонные центры специализированной лечебно-диагностической помощи;
• из мелких разрозненных отделений скорой медицинской помощи в централизованные системы ее оказания.

Решить эти задачи призван приоритетный национальный проект в сфере здравоохранения. Основными направлениями которого являются:

• развитие первичной медико-санитарной помощи, включающее повышение уровня оплаты труда, подготовку и переподготовку врачей, укрепление материально-технической базы, денежные выплаты врачам общей (семейной) практики, участковым терапевтам, участковым педиатрам, медицинским сестрам участковых терапевтов и педиатров, медицинским сестрам врача общей (семейной) практики;
• укрепление диагностической службы лечебно-профилактических учреждений, оказывающих первичную медико-санитарную помощь;
• укрепление материально – технической базы учреждений скорой медицинской помощи и отделений скорой медицинской помощи лечебно – профилактических учреждений;
• усиление профилактической направленности здравоохранения, формирование у населения культуры здоровья, повышение мотивации к его сохранению, проведение дополнительной диспансеризации;
• иммунизация населения в рамках Национального календаря прививок, а также гриппа.
• профилактика, выявление и лечение инфицированных вирусом иммунодефицита человека, гепатитом В и С;
• обследование новорожденных детей на галактоземию и адреногенитальный синдром;
• дополнительная программа диспансеризации работающего населения;
• обеспечение населения высокотехнологичной медицинской помощью;
• строительство новых федеральных медицинских центров;
• модернизация порядка предоставления ВМП и увеличение объема квот;
• техническая модернизация существующих федеральных специализированных медицинских учреждений.

На 2007-2010гг. было предусмотрено расширение приоритетного национального проекта, которое заключалось в:

• совершенствовании организации медицинской помощи пострадавшим при дорожно-транспортных происшествиях;
• совершенствовании медицинской помощи больным с сосудистыми заболеваниями;
• развитии новых высоких медицинских технологий в федеральных специализированных медицинских учреждениях;
• строительстве современных перинатальных центров.

Кроме того, в соответствии с планом мероприятий приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения с июля 2007г. (постановление Правительства Российской Федерации от 19 мая 2007г. № 296) в 19 субъектах Российской Федерации началась реализация пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения.

Основные направления реализации пилотного проекта:

1. Ориентация на конечный результат с поэтапным переходом учреждений здравоохранения, участвующих в реализации пилотного проекта, преимущественно на одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования. Преимущества одноканального финансирования через систему обязательного медицинского страхования, при котором все источники финансирования (5-7 источников) вливаются в один поток, заключаются в возможности оперативного управления ресурсами и объемами медицинских услуг с помощью экономических рычагов.
2. Обеспечение финансирования стационарной медицинской помощи в соответствии с нормативами финансовых затрат, рассчитанными на основе стандартов медицинской помощи, с учетом оценки качества оказанной медицинской помощи.
3. Осуществление на уровне амбулаторно-поликлинических учреждений (АПУ) частичной аккумуляции средств, предназначенных для оплаты медицинской помощи, на основе финансирования по подушевому нормативу и создание системы внутри- и межучрежденческих взаиморасчетов. Реализация направления повышает заинтересованность АПУ в сохранении здоровья своих пациентов. Не возникают стимулы к необоснованному увеличению числа посещений, обследований и консультаций, развивается общая врачебная практика. Появляются реальные возможности сократить число вызовов скорой медицинской помощи, организуется служба неотложной медицинской помощи при поликлинике.
4. Реформирование оплаты труда медицинских работников в зависимости от конечных результатов труда. Внедрение отраслевой системы оплаты труда медицинских работников требует разработки системы оценки качества медицинской помощи населению и критериев оценки результативности деятельности медицинских работников, что приведет к повышение ответственности медицинских работников в конечных результатах своего труда и, следовательно, повышению качества оказываемых медицинских услуг.
5. Обеспечение учета объема оказанной медицинской помощи и оценки ее качества. Реализация этого направления заключается во внедрении системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи на основе внедрения единых региональных программных продуктов, включающих отраслевые сети передачи данных, выработке подходов к созданию единого информационного пространства в сфере здравоохранения.

По итогам реализации первого направления можно констатировать, что одноканальное финансирование оптимально при условии достаточного объема финансовых средств в системе ОМС, необходимых для оплаты всех затрат учреждения. В целом одноканальное финансирование не ухудшило финансовое положение лечебных учреждений. Создаются реальные условия для конкуренции между производителями медицинских услуг разной форм собственности на первичном уровне. Устанавливается подушевой норматив финансирования, включающий все затраты. Переход на одноканальное финансирование позволяет при имеющейся самостоятельности руководителя, сложившуюся экономию средств по результатам торгов на поставку продукции, выполнение услуг направлять на более реальные нужды учреждения. Финансовые средства направляются на укрепление материально – технической базы ЛПУ, на оснащение медицинским оборудованием, приобретение в более полном объеме лекарственных средств, а также на оплату труда медицинских работников за выполнение критериев качества медицинской помощи и достижение конечных результатов. Но вместе с тем выявлены и слабые стороны одноканального финансирования, в частности в рамках действующего тарифа реализации территориальной программы ОМС затруднено приобретение дорогостоящего оборудования и проведение капитальных ремонтов. Затраты на капитальный ремонт и оборудование требуют формирование подушевого норматива в соответствии с фактическими расходами лечебного учреждения.

На основании динамического наблюдения за ходом выполнения второго направления, можно заключить, что на уровне пилотных субъектов Федерации:

• проводятся мероприятия по соответствию фактического оснащения базовых учреждений здравоохранения медицинской техникой и оборудованием рекомендуемому федеральному перечню их видов и объемов;
• последовательно внедряются федеральные стандарты медицинской помощи, осуществляется адаптация региональных стандартов к национальным стандартизированным программам.

Затрудняет выполнение задач второго направления отсутствие единых требований к оценке результативности и качества медицинской помощи, поскольку варианты исходов и достижения надлежащего уровня качества в федеральных стандартах не представлены, а используемые на уровне субъектов Федерации критерии оценки не идентичны по территориям.

Проведенный анализ реализации третьего направления пилотного проекта за десять месяцев показал, что в территориях:

• увеличивается число амбулаторно-поликлинических учреждений в системе ОМС, которые финансируются на основе подушевого норматива и внедривших частичное фондодержание;
• отмечен рост числа учреждений, внедривших системы внутриучрежденческого и межучрежденческого расчетов;
• во всех муниципальных образованиях внедрена система свободного выбора врача первичного звена.

На уровне субъектов Федерации растет доля учреждений здравоохранения, внедривших системы персонифицированного учета объемов оказанной медицинской помощи; отмечается прирост количества автоматизированных рабочих мест в учреждениях здравоохранения также существенен практически во всех субъектах РФ.

Затрудняет выполнение задач пятого направления отсутствие единых требований к правилам персонифицированного учета. В каждом субъекте реализуется своя информационная модель отличная от других субъектов РФ.

Таким образом, в настоящее время реформа здравоохранения протекает более активно благодаря приоритетному национальному проекту, по всем основным направлениям:

• расширяются ресурсные возможности отрасли; повышается экономическая мотивация медицинских работников в оказании качественных услуг;
• повышается качество медицинской помощи.

Но остается еще много нерешенных проблем и сохраняются негативные тенденции в уровне общественного здоровья, которые сложились в течение последних десятилетий, и, по оценкам экспертов, будут сохраняться в будущем.

Список литературы:

1. Найговзина Н.Б. Реформирование здравоохранения – объективная реальность// Советник бухгалтера в здравоохранении", 2005, N 1.
2. Бабко Н. В., Ореховский П. А. Реформы здравоохранения в постсоветской России: прошлое и будущее //Общество и экономика, 2005, №6
3. Найговзина Н.Б., Ковалевский М.А./Система здравоохранения в Российской Федерации: Организационно-правовые аспекты Учебное пособие для вузов Изд. 2-е, испр., доп. - 464 с. Издательство: М: ГЭОТАР МЕД., 2004., - 464с.

Источник: vestnik.mednet.ru