Прозрачность при принятии решений о финансировании лекарств для лечeния онкологических заболеваний: опыт Канады

С.Ч. Джалалов, M. Сабхарвал, Д.Х. Джалалова, Д.С. Хоч

Онкологический комитет провинции Онтарио, Канадское агентство по оценке онкологических лекарств, Торонто, Канада

 

Прозрачность в здравоохранении ведет к более обоснованному и правильному принятию решений. В статье показана роль прозрачности при принятии решений канадским агентством по оценке онкологических лекарств. Приведен практический пример оценки кризотиниба, предназначенного для лечения больных немелкоклеточным раком легких с мутацией ALK. В статье обсуждается деятельность комиссии по экспертной оценке, групп по разработке клинических и экономических рекомендаций и декларация конфликта интересов. Отмечается необходимость большей доступности к документам всех заинтересованных лиц в здравоохранении. В заключение отмечается возможность воспроизводства опыта Канады по прозрачному принятию решений в здравоохранении других стран, включая Россию.

 

Аргументы и факты, на основании которых принимаются политические и управленческие решения, очень часто держатся в секрете от общества, хотя последующее финансирование этих решений осуществляется из кармана налогоплательщиков. В здравоохранении врачи и пациенты имеют право на прозрачность всего процесса принятия решений, включающего оценку технологий (в т. ч. лекарств), рекомендации по их применению и финансированию. В данной статье показан уникальный опыт Канадского агентствa по оценке лекарств для лечения онкологических заболеваний pan-Canadian Oncology Drug Review (pCODR) в достижении прозрачности принимаемых решений.

 

1. Прозрачность в здравоохранении

 

Что такое прозрачность?

 

Прозрачность в социальном контексте представляет собой открытость для внешнего наблюдателя, ответственность за принимаемые решения и коммуникативность [1]. Прозрачность обязывает лиц, принимающих решения (ЛПР), уведомлять о намечаемых действиях, обеспечивать доступ к информации и публикации материала, на котором базируются принимаемые решения, принимать обоснованный решения и давать возможность их отзыва [2]. Представленная ЛПРами информация должна быть доступной, адекватной и точной. Выставление для публичного обсуждения огромного массива ненужной информации вредит принципам прозрачности принимаемых решений. Детальная информация необходима для анализа, оценки и при необходимости участия общественности в принятии важного решения.  

 

Подотчетность ЛПРов является важным условием прозрачности принимаемых решений. Подотчетность предполагает ответственность за принимаемые действия и решения. При необходимости ЛПРы могут быть освобождены от занимаемой должности и привлечены к ответственности, если обязанности и обещания не выполняются. Другими словами, подотчетность - это институциональный отношения между различными участниками процесса принятия и реализации решения, часть которых берут на себя выполнение определенных обязанностей, а другая часть спрашивает с них по этим обязательствам.

 

Прозрачность при принятии решений о применении и финансировании лекарственных препаратов

 

Прозрачность при принятии решений о применении и финансировании лекарственных препаратов играет важную роль по следующим причинам. Во-первых, наличие открытой и детальной информации о пользе и побочных эффектах лекарств позволяeт пациентам принимать самостоятельные решения об их употреблении. Во-вторых, прозрачность при принятии решений о компенсации затрат на лекарства позволяeт избежать вопросов и критики со стороны широких слоев населения oтом, как и почему было принято именно такое решение. И наконец, в-третьих, прозрачность и открытость стимулирует и направляет весь процесс в сторону принятия правильного решения.  

 

Прозрачность в фармакологии должна начинаться на ранних этапах тестирования лекарства на человеке. Данные о результатах подобных исследований должны быть опубликованы на сайтах фармацевтических компаний, производящих препараты. В медицинской периодике существует тенденция к публикации только положительных результатов исследований о высокой эффективности лекарства, что вводит в заблуждение врачей, пациентов и ЛПРов. Чтобы избежать этого, необходимо вводить повсеместную регистрацию клинических исследований, обязывающую протоколировать и положительные, и отрицательные результаты исследований [3].  

 

Для того чтобы выйти на фармацевтический рынок страны, производители должны доказать клиническую эффективность и безопасность (отсутствие серьезных побочных эффектов) лекарства. Со временем у министерства здравоохранения или иного уполномоченного контролирующего органа накапливается огромная база данных о клинической результативности лекарств, находящихся на рынке страны. Открытый доступ к этим данным позволит проводить независимый анализ эффективности препаратов и избежать потенциального вреда здоровью от «небезопасных» лекарств.  

 

Ценообразование на лекарства является наименее IIрoзрачным процессом. В Канаде цены на брендированные лекарственные препараты формируются на основе медианы цен на эти лекарства в семи других, одинаковых по уровню экономического развития странах. Однако непрозрачные сделки между компаниями и плательщиками в этих странах приводят к тому, что канадцы в конечном итоге платят завышенную стоимость лекарства. Другим примером могут служить цены на воспроизведенные лекарства (дженерики). Из-за непрозрачности ценообразования и различных выплат производителям цены на дженерики в Канаде в среднем на 70% выше, чем в остальных странах [4].

 

Финансирование лекарств для лечения онкологических заболеваний в Канаде

 

Децентрализация здравоохранения Канады привела к тому, что финансирование лекарств для лечения онкологических заболеваний на региональном уровне осуществляется различными организациями (табл. 1). Онкологические агентства провинций (ProvincialCancerAgencies), созданный в восьми из десяти провинций, являются самостоятельными организациями, либо отдельными подразделениями в составе министерств здравоохранения. Агентства отвечают за внедрение передовых методов в борьбе с раком, включая профилактику, скрининг, диагностику, лечение, реабилитацию и паллиативную помощь. Провинции различаются в плане финансирования онкологических препаратов, уровня проводимых фундаментальных, клинических и эпидемиологических исследований. Во многих провинциях приняты нормативные акты, определяющие ответственность за выполняемые мероприятия по бoрьбе с раком.  

 

Программы лекарственного обеспечения (лекарственные планы) провинций Канады (ProvincialDrugPlans) управляются министерством здравоохранения и отвечают за составление и финансирование перечня лекарств (формуляров). Лекарственные планы в различных провинциях значительш отличаются друг от друга по включаемым в формуляр препаратам, общими являются только 50-60% от всех используемых лекарств, хотя среди ключевых, наиболее важных лекарств совпадает до 90% наименований. Лекарственные планы содержат перечень критериев для включения препаратов в формуляр с учетом клинических и экономических выгод от внедрения лекарств и условия контрактов (включая цены) с производителями. Одним из недостатков лекарственных планов является наметившаяся тенденция добавлять новые лекарства в формуляр без переоценки препаратов, которые были включены в перечень ранее. Больницы покрывают расходы на лекарства для лечения онкологических заболеваний при госпитализации больных или при внутривенном введении препаратов в амбулаторных условиях. В Канаде есть как крупные клиники, имеющие онкологические отделения, так и центры, специализирующиеcя только на лечении онкологических заболеваний.

 

Таблица 1. Источники финансирования лекарств для лечения онкологических заболеваний в Канаде

 

Провинция	Больницы	Онкологические агентства	Программы лекарственного обеспечения (лекарственные планы) провинций
Британская Колумбия	-	X	-
Альберта	-	X	-
Саскачеван	-	X	-
Манитоба	-	X	X
Онтарио	X	X	X
Нью-Брансвик	X	-	X
Остров принца Эдуaрда	X	-	X
Новая Шотландия	X	-	X
Ньюфаундленд	X	-	X

 

2. Прозрачность при принятии решений по финансированию лекарств в Канаде

 

Канадское агентство по оценке лекарств для лечения онкологических заболеваний

 

Канадское агентство по оценке лекарств для лечения онкологических заболеваний (pan-Canadian Oncology Drugreview,pCODR) бьло создано в 2010 г. для оценки соответствующих лекарственных препаратов и разработки рекомендаций для принятия решений по их финансированию в регионах Канады. Партнерами рСОDR являются министерствa здравоохранения провинций и территорий, Канадское общество по борьбе с раком (Canadian Partnership Against Cancer, CPAC) и Канадское агентство по использованию лекарств и технологий в здравоохранении (Canadian Agency for Drugsand Technologiesin Health, CADTH).  

 

Имелись следующие предпосылки создания рCODR [5].  

 

Во-первых, в Канаде решения по финансированию лекарств принимаются на уровне провинций и территорий, расходы которых на борьбу с раком в последние годы возросли в несколько раз. Создание единого органа позволило избежать дублирования и принятия противоречивых решений по финансированию лекарств в онкологии.  

 

Во-вторых, нарастание числа онкологических заболеваний, увеличение количества лекарств и рост цен на них, разочарование пациентов из-за незначительгой клинической эффективности препаратов в онкологии привели к тому, что борьба с раком из общественной плоскости перешла в политическую. Решения, принимаемые по финансированию лекарств для лечения злокачественных опухолей, вызывают большой резонанс в обществе.  

 

В-третьих, рак - тяжелое хроническое заболевание с предсказуемым исходом. Разнообразие онкологических заболеваний, поражающих различные органы, требует участия онкологов различной специализации. Отдаленные провинции и территории могут не иметь высококвалифицированных специалистов для клинической оценки по всем видам онкологических заболеваний, что в свою очередь делает невозможным обеспечение качественной информации при принятии решений по финансированию лекарств. Лучшие онкологи Канады, собранные в рамках Комитета по экспeртной оценке (KЭO) (Expert Review Committee) рCODR, позволяют проводить высококачественную экспертизу, соответствующую требованиям ЛПР.  

 

Организационная структура рCODR представлена на рис. 1. Главным структурным элементом pCODR является Наблюдательный Оовет, опрeделяющий стратегию развития и управления организации. Наблюдательный Оовет подотчетен съезду заместителей министров здравоохранения провинций и территорий и служит для гарантированного выполнения принятых обязательств по разработке рекомендаций и информирования ЛПР при принятии решений по финансированию лекарств.  

 

Основная задача KЭO - оценка клинических доказательств и затратной эффективности лекарств при лечении онкологических заболеваний для последующей разработки рекомендаций. Все члены Комитета обладают опытом и пониманием проблем, связанных с диагностикой и лечением злокачественных новообразований. Наряду с профессиональными онкологами, фармакологами и экономистами в состав комитета входят пациенты, обладающие правом голоса. Консультативная группа представитeлей провинции (Provincial Advisory Group) консультирует Наблюдательный Оовет рCODR по текущим вопросам, а также по вопросам, связанным со стратегией и управлением в регионах. Oсновной задачей Консультативной группы является выражение интересов провинций и территорий в процессе оценки лекарств. Вопросы, выдвигаемые Консультативной группой, затрагивают проблемы внедрения рекомендованных препаратов, обмен информацжй между регионами и определение трендов в разработке и использовании лекарств. Клиническая часть рекомендаций pCODR основывается на результатах медицинской экспертизы, выполненной группой по разработке клинических рекомендаций (Clinical Guidance Panels), гарантирующей проведение оценки на основе последних достижений медицинской науки и практики. рCODR объединяет 11 групп по видам злокачественных образований:  

 

1. рак молочной железы,
2. рак эндокринных желез,
3. рак органов пищеварения,
4. рак головы и шеи,
5. рак половых и мочевыделительных органов,
6. рак легких,
7. рак нервной системы,
8. меланома,
9. лейкоз
10. лимфомы и миеломная болезнь,
11. саркома.  

 

Для оценки каждого лекарства соответствующая онкологическая группа готовит и представляет в KЭO клинические рекомендации. Кроме разработки рекомендаций по запросу извне группы могут готовить обзоры по существующей клинической практике лечения заболеваний, новым методам лечения, таргетной (персонализированной) медицине и др. Оценка экономического обоснования представленного в pCODR материала осуществляется группой по разработке экономических рекомендаций (Economic Guidance Panels). Вклад группы не ограничиваeтcя рекомендациями и может включать качественную и количественную оценку представленных экономических доказательств, предложений по повышению экономической эффективности применению препаратов.

 

Рис. 1. Организационная структура рСОРЯ.

Источник: 2013 pan-CanadianOncologyDrugReview[6].

 

Процесс оценки онкологических лекарств

 

В процессе оценки pCODR рассматривает доказательства как клинической, так и экономической эффективности лекарств. В процессе оценки рCODR учитывает мнение онкологов, фармацевтических предприятий и групп, защищающиx интересы пациентов. Промежуток времени от планирования подачи материалов до разработки окончательных рекомендаций составляет от 5 до 8 месяцев. Процесс подачи заявки схематично показан на рис. 2. Для ускорения процесса оценки рCODR разрешает подавaть документы до рыночной авторизации продукта, которую необходимо получить у департамента здравоохранения Канады. Разрешение на обращение на рынке (noteofcompliance) выдается после рассмотрения сведений об эффективности и безопасности (отсутствии серьезных побочных эффектов) применения лекарств по результатам рандомизированных клинических исследований (РКИ).  

 

Заявга для оценки лекарства может быть подада как производителями лекарства, так и онкологами. Bпериод подготовки документов сотрудники pCODR проводят инструктаж заявителей о предстоящем процессе, подбирают экспертов для клинической и экономической группы, информируют наблюдательный совет и экспeртный комитет о поступающей заявке. При подаче документов в рCODR проводится ревизия всех документов заявки согласно установленному перечню. При наличии всех необходимых документов начинается сам процесс оценки. Группа защиты интересов пациентов (ГЗИП) информируется о поступающей заявке заранее, чтобы ее члены могли подготовить соответствующие материалы, которыге будут рассматриваться при оценке и разработке рекомендаций. Перечень всей необходимой информации, включая вопросники для пациентов, имеется на веб-сайте рCODR.  

 

Следующим этапом является проведение клинической и экономической оценки. Как было отмечено выше, группы по проведению клинической оценки формируются в зависимости от вида злокачественной опухоли, для лечения которой предназначено рассматриваемое лекарство, на предварительном этапе подачи заявки. Экономическая оценка заявки осуществляется с учетом результатов клинической оценки и информации, подготовленной ГЗИП. В ходе проведения оценки проводится официальная встреча между заявителями и представителями рCODR. При возникновении вопросов го экономической и клинической оценте заявки рецензенты могут обращаться к заявителю до и после официальной встречи. Ответы на вопросы могут быть включены в окончательный отчет группы. Отчеты групп клинической и экономической оценки вместе с другими материалами представляются в Комитет го эксгортной оценке (КЭО) для обсуждения и разработки предварительных рекомендаций. Предварительные рекомендации, отчеты о результатах экономической и клинической оценки публикуются на веб-сайте рCODR. Ознакомившись с предварительными рекомендациями, заявитель (производитель лекарства или инициативная группа онкологов), ГЗИП и группа консультантов от провинций и территорий (ГКПТ) представляют свои заключения для дальнейшей публикации на веб-сайте рCODRa. Заключения изучаются председателем и тремя членами КЭО на предмет возможного конвертирования предварительных рекомендаций в окончательные без привлечения всех членов комитета. Такой подход позволяет сэкономить время и сократить продолжительность процесса оценки. Если предварительные рекомендации невозможно перевести в окончательные, документы обсуждаются на заседании КЭO. Затем окончательные рекомендации публикуются на веб-сайте рCODRa.

 

Рис. 2. Процесс подачи заявки pCODR.

Источник: 2013 pan-Canadian Oncology Drug Review [6].

 

Прозрачность процесса оценки в рСODR

 

Прозрачность процесса оценки в рСODR включает в себя следущие элементы:  

 

• открытая публикация на веб-сайте рCODR всех материалов, включая отчеты клинической и экономической группы, заключения всех заинтересованных сторон и рекомендации;
• публикуемые материалы должны четко и ясно излагать, на основании каких фактов было принято соответствующее решение;
• публикация графика выполнения этапов оценки с указанием точного периода работ;
• открытая декларация «конфликта интересов» для всех участников процесса оценки.  

Декларация конфликта интересов является важным этическим условием участия в процессе оценки препаратов в рCODR. Конфликт интересов - это ситуация, когда личная заинтересованность ответственного лица (в данном случае экспертов pCODR) может повлиять на объективнoe исполнение обязанностей. В связи с этим рСODR разработало Руководство по разрешению и освещению конфликта интересов. Руководство обязывает, чтобы участники процесса рCODR заполнили специальную форму разглашения конфликта интересов, где необходимо задекларировать, в каком объеме за последние два года были получены гонорары, гранты или другие виды финансовой поддержки, включая премии или заработную плату от производителя оцениваемого лекарства. Заинтерeсованные лица обычно исключаются из процесса оценки препарата. Каждый участник процессa, включая членов ГЗИП, должен заполнить и расписаться в анкете «конфликта интересов».  

 

Другим элементом прозрачности следует считать доступ к системе, отслеживающей состояние заявки в pCODR. (рис. 3). В верхней части рисунка показана продолжительность каждого этапа процесса, в целом занимающего 100-150 дней. Заявитель точно знает, на каком этапе находится заявка, и в случае задержки может обратиться за объяснениями в рCODR.  

 

Прозрачность интегрирована во все этапы процесса оценки препаратов в pCODR. Этапы 6, 7 и 8 процесса включают обязательную публикацию статуса каждой заявки, результатов обсуждений КЭО, рекомендаций pCODR и отчеты. На веб-сайте рCODR можно найти информацию о членах экспертных групп и декларациях ими конфликта интересов.

 

Рис. 3. Процесс оценки pCODR.

Примечание. КЭО - Комитет по экспертной оценке. ГЗИП - Группа защиты интересов пациентов. Источник: 2013 pan-CanadianOncologyDrugReview[6].

 

Пример оценки pCODR

 

На веб-сайте рCODR представлен перечень из 32 лекарств, по которым была проведена оценка (рис. 4).

 

Рассмотрим прозрачность процесса оценки на примере кризотиниба для лечения больных с немелкоклеточным раком легкого cмутацией EML4-ALK. Кризотиниб представлен двумя заявками 2012 и 2013 гг. Рассмотрим заявку 2012 г. (рис. 5). На веб-странице в левой части представлена полная информация о заявке: где, когда и кем была подана. В правой части указан перечень документов, разработанных в процессе оценки лекарства: отчеты клинической и экономической групп, предварительные и окончательные рекомендации, заключения производителя лекарств, группы наблюдателей из провинций и ГЗИП. Для каждого документа разрабaтывается подробный перечень вопросов и материалов, которые необходимо представить экспертной группе и другим участниками процесса. Все материалы представлены в формате PDF.

 

Рассмотрим результаты оценки клинической группы. Сам отчет состоит из 62 страниц и включает результаты систематических обзоров, клинических доказательств завершенных исследований, краткую информацию о текущих исследованиях и заключение. В заключительной части, посвященной клинической оценке кризотинибa, указывается на недостаток клинических доказательств, подтверждающих выгоды от применения лекарства в первой линии терапии для больных с мутацией EML4-ALK. В заключении экономической группы указывается, что из-за отсутствия надежных клинических доказательств показатель приращения эффективности затрат (incremental cost-effectiveness ratio, ICER) рассчитан на основании параметров, требующих дополнительного обоснования. Оба отчета указывают на необходимость включения в заявку результатов недавно завершенных исследований. На основании отчетов были разработаны и опубликованы на сайте pCODR предварительные рекомендации Комитета по экспертной оценке: рекомендовано не финансировать кризотиниб для лечения больных с немелкоклеточным раком легкого из-за отсутствия достаточных клинических доказательств. Все заинтересованные участники предоставили свои заключения по предварительным рекомендациям. Как и следовало ожидать, производитель кризотиниба выразил несогласие. Несогласие выразил также ГЗИП, аргументируя это тем, что данное лекарство является единственным средством для лечения больных немелкоклеточным раком легкого с мутацией EML4-ALK. Напротив, все члены ГКПТ согласились с рекомендациями, выразив необходимость решения проблем с данными по клинической и сравнительной экономической эффективности кризотиниба. Окончательное решение КЭО было таким же, как и предварительное: не рекомендовать финансировать кризотиниб для лечения больных немелкоклеточным раком легкого с мутацией EML4-ALKв первой линии терапии из-за отсутствия доказательств клинической пользы. В решении говорилось о возможности повторной подачи заявки после получения результатов РКИ PROFILE1007.

 

Рис. 4. Скриншот поисковой страницы pCODR.

Источник: веб-страницa pCODR 

 

Рис. 5. Скриншот веб-страницы заявки на оценку кризотиниба.

Источник: веб-странице pCODR

 

В 2013 г. компания-производитель повторно подала заявку на рассмотрение кризотиниба с включением результатов РКИ PROFILE1007. По результатам повторной оценки КЭО с определенными условиями рекомендовал кризотиниб для лечения больных немелкоклеточным раком легкого с мутацией EML4-ALKво второй линии терапии. КЭО также указал на завышенную стоимость лекарства, которое делает препарат экономически не эффективным и неконкурентным.  

 

Всего за два года работы рCODR положительные рекомендации получили 23%, рекомендации с условием улучшения соотношения затрат и эффекта - 54%, не рекомендованы были 23% рассмотренных лекарств [6].

 

3. Возможность использования опыта рcodr в России  

 

Прозрачность проведения оценки онкологических лекарств рCODR пока не имеет аналогов в мире. Но это не значит, что опыт Канады не может быть использован в других странах, например в России. Несмотря на различия в доступности лекарств, качестве и уровне обеспечения медицинскими технологиями, имеется много сходств в институциональной структурe здравоохранения двух стран. Сюда следует отнести существенную роль государства в финансировании здравоохранения посредством единого плательщика в лице государства, слабое участие страховых компаний в финансировании медицинской помощи и значительную роль региональных образований в принятии решений о компенсации стоимости лекарств.

 

Создание единой организации по оценке не только онкологических, но и других лекарств в Ротеии будет способствовать принятию более обоснованных и правильных решений.  

 

Создание централизованного и прозрачного процесса оценки лекарств требует не только политической воли, но и соответствующих изменений законодательной базы. Открытый доступ к информации, на основе которой принимается решение, снизит напряжение в обществе, уменьшит коррупцию, обеспечит поддержку заинтересованных лиц (пациентов, врачей и производителей) и улучшит качество принимаемых решений. Одним из препятствий к прозрачности и открытому доступу к клиническим доказательствам может быть коммерческая конфиденциальность, на которую часто ссылаются производители лекарств. Однако при централизованной оценке больше шансов для получения открытого доступа к клиническим доказательствам и к материалам, на основании которых принято решение о финансировании. Прозрачность должна не только охватывать весь процесс оценки лекарства, но и начинаться с момента появления лекарства на рынке. Для этого необходимо создать единый веб-сайт, где будут находиться следующие домены информации: протоколы клинических исследований, получение регистрационных удостоверений и связанные с этим материалы, детальный механизм ценообразования на рассматриваемое лекарство, результаты оценки и рекомендаций для финансирования и клинические стандарты лечения. Информация должна быть представлена таким образом, чтобы пациенты и врачи могли получить ответы на все интересующие вопросы.

 

Опыт прозрачного процесса оценки лекарств в pCODR может быть воспроизведен в России. Российско-канадское соглашение о сотрудничестве в сфере инноваций в здравоохранении позволяет создать легитимную базу для запуска пилотного проекта в сфере онкологии на примере одного региона, например Московской области. Вопрос заключается в том, насколько лица, принимающие решения, готовы перейти к прозрачному и обоснованному процессу оценки медицинских технологий, получающему все более широкое распространение в развитых странах мира.

 

Литература:

 

1. Wikipedia, Accessed Oct 5, 2013 http://en.wikipedia.org/wiki/Trans-parency (behavior)

2. Галлиган Д., Полянский В.В., Старилов Ю.Н. Административное право: история развития и основные современные концепции. M: Юристъ. 2002. Раздел4.5: Открытостьипрозрачность

3. Dhalla I, Laupacis A. Moving from opacity to transparency in pharmaceutical policy. CMAJ. 2008 Feb 12; 178(4): 428-31. doi: 10.1503/cmaj.070799.

4. Laupacis A. Inclusion of drugs in provincial drug benefit programs: who is making these decisions, and are they the right ones? CMAJ. 2002 Jan 8; 166(1): 44-7.

5. Hoch J.S., Sabharwal M. Informing Canada's cancer drug funding decisions with scientific evidence and patient perspectives: the Pan-Canadian Oncology Drug Review. Curr Oncol. 2013 Apr; 20(2): 1214. doi: 10.3747/co.20.1315.

6. Sabharwal M. Transforming evidence-based cancer drug review in Canada. Slides presented at iHPME UofT on September 25, 2013.