Профилактика и лечение остеопороза Клиническое руководство Национального фонда остеопороза США (2009 г.)

Остеопороз никак не проявляется до тех пор, пока не осложняется переломами, иногда вследствие минимальных травм. Эти переломы широко распространены, они являются огромной медицинской и личной проблемой для стареющих пациентов и влекут за собой серьезные экономические потери для общества. Остеопороз можно предотвратить, пациентам может быть поставлен диагноз и проведено лечение еще до появления переломов. Даже после первого перелома существуют эффективные методы лечения, уменьшающие риск дальнейших повреждений.
Многие пациенты не проинформированы о необходимости профилактики, не проходят тестирования для диагностики остеопороза или установления риска его развития; после установления диагноза (тестированием или при возникновении переломов) многим не назначают одобренного эффективного лечения. Данное руководство предлагает краткие рекомендации по профилактике, оценке риска, диагностике и лечению остеопороза у женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше.

Универсальные рекомендации по профилактике остеопороза

Достаточное потребление кальция и витамина D
Безопасным и недорогим способом уменьшения риска переломов является обеспечение ежедневного потребления надлежащего количества кальция и витамина D. Контролируемые клинические испытания показали, что сочетание добавок кальция и витамина D может уменьшить риск переломов.
Всех пациентов следует консультировать о важности получения адекватного количества кальция с рационом (минимум 1200 мг в сутки, при необходимости включать добавки). Непрерывное достаточное потребление кальция необходимо для наработки максимальной костной массы и последующего поддержания здоровья костной системы. 99% кальция человеческого тела содержится в костном скелете; если поступление его с пищей недостаточно, происходит резорбция костной ткани скелета с целью поддержания постоянного уровня кальция в сыворотке крови. NOF поддерживает рекомендацию Национальной академии наук (NAS – National Academy of Sciences) относительно того, что женщина старше 50 лет должна потреблять не менее 1200 мг/сутки элементарного кальция. Польза потребления в дозе свыше 1200 (до 1500) мг/сутки ограничена, поскольку при этом увеличивается риск развития почечнокаменной болезни и сердечно-сосудистых заболеваний.
Таблица 1 иллюстрирует простой метод для оценки содержания кальция в пище. Рацион пациентов в возрасте 50 лет и старше, как правило, содержит лишь около 600-700 мг/сутки кальция. Повышение содержания кальция является первоочередным подходом, однако добавки кальция следует использовать лишь в случае, если нельзя достичь адекватного потребления его с пищей.

Витамин D чрезвычайно важен для поглощения кальция, нормального состояния костной ткани, работы мышц, поддержания баланса и снижения риска падения. NOF рекомендует потреблять 800-1000 международных единиц (МЕ) витамина D в сутки взрослым в возрасте 50 лет и старше. Это обеспечит поддержание средней концентрации 25(OH)D в сыворотке крови на требуемом уровне – 30 нг/мл (75 нмоль/л) или выше. Главный пищевой источник витамина D – витаминизированное молоко (~420 МЕ на литр; соевое молоко не обогащают витамином D) и зерновые (40-50 МЕ на порцию), яичные желтки, морская рыбы и печень. Некоторые кальциевые добавки и большинство поливитаминных препаратов также содержат витамин D.
У многих пожилых пациентов высок риск дефицита витамина D – при нарушении всасывания (например, целиакии); хронической почечной недостаточности; у пациентов, прикованных к дому, хронических больных и тех, кто редко бывает на солнце. У пациентов с риском дефицита витамина D следует измерять уровень содержания 25(OH)D в сыворотке и назначать добавки витамина D для достижения показателя 30 нг/мл (75 нмоль/л) и выше. Для многих пациентов, в том числе с нарушением всасывания, потребуется более высокое значение. Безопасным верхним пределом для приема витамина D для общей популяции в 1997 г. считалась доза 2000 МЕ в сутки; последние данные свидетельствуют, что безопасны и более высокие дозы и что для отдельных пожилых пациентов эта доза является минимальной, позволяющей поддерживать оптимальный уровень 25(OH)D.
Регулярные физические упражнения
Регулярные упражнения с нагрузкой на нижние конечности укрепляют мышцы, уменьшают риск падений и переломов. Польза таких упражнений для организма многогранна: они улучшают координацию движений и баланс, повышают выносливость, а это снижает риск падений. Кроме того, упражнения несколько увеличивают плотность костной ткани. NOF ратует за поддержание физической активности на протяжении всей жизни как для профилактики остеопороза, так и для улучшения общего состояния здоровья.
Особенно полезны ходьба, бег трусцой, хождение по лестнице, танцы, теннис. Если пациент с остеопорозом хочет использовать интенсивные тренировки (бег, тяжелая атлетика), ему следует предварительно проконсультироваться с врачом.
Профилактика падений
В дополнение к поддержанию адекватного уровня витамина D и физической активности стратегия профилактики падений включает проверку и коррекцию зрения и слуха, оценку неврологических проблем, анализ назначенных лекарственных препаратов на наличие побочных эффектов, влияющих на баланс, и обеспечение безопасности в домашних условиях. Ношение нижнего белья со специальными защитными прокладками может предотвратить травмы бедра у пациентов с серьезными факторами риска перелома бедра.
Избегание употребления никотина и алкоголя
NOF настоятельно рекомендует пациентам избегать табакокурения как фактора, ухудшающего состояние костной системы и здоровья в целом. Умеренное потребление алкоголя не влияет отрицательно на костную ткань (и даже может быть связано с некоторым повышением плотности костной ткани и снижением риска переломов у женщин в постменопаузе). Однако употребление трех и более порций алкоголя в день ухудшает состояние костей и повышает риск падения.

Фармакотерапия остеопороза

Всем лицам, нуждающимся в лечении остеопороза, должно быть рекомендовано уменьшение влияния факторов риска. Пациентов следует проинформировать о важности потребления кальция и витамина D, а также выполнения упражнений в рамках любой программы терапии остеопороза. До начала лечения у пациентов следует оценить наличие вторичных причин остеопороза и, по возможности, произвести измерение минеральной плотности костной ткани (МПКТ) методом двухэнергетической рентгеновской абсорбциометрии (Dual-Energy X-ray Absorptiometry – DXA) центрального скелета. Подход к клинической оценке риска возникновения остеопороза изложен в таблице 2.

Приводимый ниже процент сокращения рисков вертебральных и невертебральных переломов взят из информации о назначениях, одобренной Управлением по контролю за качеством пищевых продуктов и лекарственных средств, США (Food and Drug Administration – FDA). В отсутствие прямых сравнительных исследований следует избегать прямого сравнения сокращения риска при терапии различными препаратами.
Для женщин в постменопаузе и мужчин в возрасте 50 лет и старше следует рассмотреть необходимость лечения при наличии следующих моментов:

• перелом бедра или позвонка (клинический или морфометрический);
• T-показатель ≤ -2,5 для шейки бедра или позвоночника после соответствующего обследования с целью исключить вторичные причины;
• низкий уровень костной массы (Т-балл между -1,0 и -2,5 для шейки бедра или позвоночника), а также вероятность перелома бедра ≥ 3% (или другого серьезного остеопоротического перелома ≥ 20%) в течение ближайших 10 лет (вычисляется на основе адаптированного для США алгоритма ВОЗ).

Преимущества препаратов для лечения остеопороза были в основном изучены у женщин с постменопаузальным остеопорозом. Есть ограниченные данные о переломах при глюкокортикоид-индуцированном остеопорозе, данные о переломах у мужчин отсутствуют. Применение подходов к лечению показало снижение риска переломов у пациентов, которые имели остеопоротические переломы в анамнезе и/или у которых остеопороз был диагностирован по данным DXA. Фармакотерапия может также уменьшить риск переломов у пациентов без переломов, имеющих низкую массу костной ткани (остеопению), но доказательства этого недостаточны. Таким образом, врач должен оценивать потенциальные выгоды и риски терапии у каждого пациента. Следует обратить внимание, что пороги терапевтического вмешательства не принимают во внимание выгоды или риски, связанные с конкретным препаратом, не относящиеся к костной ткани.
Препараты для лечения остеопороза, одобренные FDA
Бисфосфонаты
Применение алендроната натрия одобрено для профилактики (таблетки по 5 мг [прием 1 раз в сутки], 35 мг [прием 1 раз в неделю]) и лечения (таблетки по 10 мг, прием 1 раз в сутки; таблетки или жидкость, 70 мг, прием 1 раз в неделю; таблетки по 70 мг, с витамином D3, 2800 или 5600 МЕ, прием 1 раз в неделю) постменопаузального остеопороза. Алендронат также одобрен для лечения с целью увеличения костной массы у мужчин с остеопорозом и лечения остеопороза у мужчин и женщин, принимающих глюкокортикоиды. Алендронат доступен в виде препаратов-генериков. Он снижает частоту развития переломов позвоночника и бедра примерно на 50% в течение 3 лет у пациентов, имеющих перелом позвоночника в анамнезе, а у пациентов без переломов – примерно на 48%.
Ризедронат натрия одобрен для профилактики и лечения постменопаузального остеопороза (таблетки по 5 мг [1 раз в сутки]; 35 мг [1 раз в неделю], в том числе в комбинации с 6 таблетками по 500 мг кальция карбоната; 75 мг [2 дня подряд ежемесячно]; 150 мг [ежемесячно]). Ризедронат также одобрен для лечения с целью увеличения костной массы у мужчин с остеопорозом и лечения остеопороза у мужчин и женщин, начинающих прием глюкокортикоидов (или уже принимающих их). Ризедронат снижает частоту переломов позвонков примерно на 41-49%, а невертебральных переломов – примерно на 36% в течение 3 лет, достоверно снижая риск уже после 1 года лечения у пациентов с переломом позвоночника в анамнезе.
Таблетированные формы алендроната и ризедроната необходимо принимать натощак утром, запивая стаканом (примерно 225 мл) обычной воды (не другими жидкостями). Пациент, принимающий жидкие формы алендроната, должен выпить один флакон (75 мл) и запить по крайней мере 50 мл обычной воды. После приема этих препаратов пациент не должны принимать еду, питье или другие лекарственные средства по крайней мере на протяжении 30 мин. В течение этого времени пациенту следует оставаться в вертикальном положении (сидя или стоя).
Ибандронат натрия одобрен для лечения постменопаузального остеопороза (таблетки по 2,5 мг [прием 1 раз в сутки], 150 мг [прием ежемесячно]; внутривенные инъекции, 3 мг каждые 3 месяца). Пероральные формы также одобрены для профилактики постменопаузального остеопороза. Ибандронат снижает частоту переломов позвонков примерно на 50% в течение 3 лет.
Таблетированные формы ибандроната необходимо принимать натощак утром, запивая стаканом (примерно 225 мл) обычной воды (не другими жидкостями). После приема этих препаратов пациенты не должны принимать еду, питье или другие лекарственные средства по крайней мере в течение 60 мин. Пациенту следует оставаться в вертикальном положении не менее 1 часа после приема препарата. Инъекция ибандроната с помощью шприца-ручки (3 мг/3 мл) делается внутривенно в течение 15-30 сек, раз в три месяца. Перед каждой инъекцией следует контролировать содержание креатинина в сыворотки крови.
Золедроновая кислота одобрена для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе (5 мг). Одобрена также для профилактики и лечения остеопороза у мужчин и женщин, которым предстоит курс глюкокортикоидной терапии в течение не менее 12 месяцев. Показана также для предупреждения новых клинических переломов у пациентов с недавними низкотравматичными переломами бедра. Золедроновая кислота снижает частоту переломов позвонков примерно на 70% (с достоверным сокращением за 1 год), переломов бедра примерно на 41% и невертебральных переломов примерно на 25% за 3 года.
Золедроновая кислота, 5 мг в 100 мл, принимается 1 раз в год (для лечения) или 1 раз в 2 года (для профилактики) в виде внутривенной инфузии на протяжении минимум 15 мин. Пациенты могут предварительно принять ацетаминофен для уменьшения риска реакции острой фазы (боль в суставах и мышцах, головная боль, лихорадка). Эти симптомы наблюдались у 32% больных после приема первой дозы, у 7% – после второй и у 3% – после третьей дозы.
Побочные эффекты сходны у всех пероральных форм бисфосфонатов. К ним относятся проблемы со стороны желудочно-кишечного тракта, такие как затруднение глотания, воспаление пищевода и язва желудка. Сообщалось об остеонекрозе челюстной кости (особенно после внутривенного введения бисфосфоната при лечении пациентов с онкологическим заболеванием), а также нарушениях зрения, о возникновении которых необходимо сообщать врачу как можно скорее. Уровень риска развития остеонекроза у пациента с остеопорозом, принимающего бисфосфонат, неизвестен, но представляется крайне незначительным, по крайней мере, при терапии не более 5 лет. Наблюдался более высокий риск развития фибрилляции предсердий у пациентов, принимавших золедроновую кислоту, по сравнению с принимавшими плацебо (1,3% процента против 0,4%); действие других бисфосфонатов на частоту фибрилляции предсердий не выяснено.
Кальцитонин
Применение кальцитонина лосося одобрено для лечения остеопороза у женщин, у которых постменопаузальный период составляет не менее 5 лет. Препарат выпускается в виде спрея для интраназального применения один раз в день, что обеспечивает дозу препарата 200 МЕ/сутки. Доступно также введение путем подкожной инъекции. Информация о влиянии назальной формы кальцитонина на риск переломов в указаниях по применению препарата отсутствует. Эта форма переносится, как правило, хорошо, хотя у некоторых пациентов развивается ринит и, изредка, носовое кровотечение.
Эстрогеновая/гормональная терапия (ЭT/ГT)
Эстрогеновая/гормональная терапия одобрена для профилактики остеопороза, уменьшения вазомоторных симптомов и вульвовагинальной атрофии, связанных с менопаузой. Женщины, не подвергшиеся гистерэктомии, нуждаются в ГT с применением прогестина для защиты слизистой оболочки матки. По данным исследования WHI (Women’s Health Initiative), ГТ в течение 5 лет снижает риск клинических переломов позвонков и бедра на 34%, а других остеопоретических переломов – на 23%.
По результатам WHI, в течение 5 лет терапии конъюгированным эстрогеном лошади и медроксипрогестероном увеличивался риск инфаркта миокарда, инсульта, инвазивного рака молочной железы, легочной эмболии и флебита глубоких вен. Последующий анализ этих данных показал, что частота сердечно-сосудистых заболеваний у женщин, начавших лечение в течение 10 лет менопаузы, не увеличивается. В рамках WHI в группе терапии эстрогеном не было отмечено роста заболеваемости раком молочной железы в течение более чем 7 лет лечения. Воздействие других доз и сочетаний эстрогенов и прогестинов не было исследовано, в отсутствие сравнимых данных их риски следует считать сопоставимыми. С учетом рисков ЭT/ГT должна применяться в минимальных эффективных дозах и с наименьшей продолжительностью лечения, при которой достигается цель лечения. Если предполагается проведение ЭT/ГT только для профилактики остеопороза, следует вначале рассмотреть возможность терапии одобренными неэстрогеновыми препаратами.
Терапия агонистами/антагонистами (селективными модуляторами) эстрогеновых рецепторов
Применение ралоксифена одобрено для профилактики и лечения остеопороза у женщин в постменопаузе. Терапия ралоксифеном в течение трех лет снижает риск переломов позвонков примерно на 30% у пациентов с вертебральными переломами в анамнезе и примерно на 55% у больных, не имевших ранее переломов. Препарат показан для снижения риска инвазивного рака молочной железы у женщин в постменопаузе, страдающих остеопорозом. Ралоксифен не снижает риск ишемической болезни сердца; повышение риска тромбоза глубоких вен при лечении ралоксифеном сопоставимо с таковым при терапии эстрогеном. Прием препарат повышает частоту приливов (на 6% по сравнению с плацебо).
Паратиреоидный гормон
Применение терипаратида (препарата паратиреоидного гормона, ПТГ [1-34]) одобрено FDA для лечения остеопороза у женщин в постменопаузе и у мужчин с высоким риском переломов, у мужчин и женщин с высоким риском переломов при остеопорозе, связанном с длительной системной терапией глюкокортикоидами. Tерипаратид также показан для увеличения костной массы у мужчин с первичным или гипогонадальным остеопорозом, которым грозит высокий риск переломов. Это анаболический препарат, способствующий наращиванию костной массы при ежедневных подкожных инъекциях.
Было показано, что в среднем через 18 месяцев терапии терипаратидом в дозе 20 мкг в сутки у пациентов с остеопорозом снижается риск переломов позвонков на 65% и невертебральных переломов на 53%. Терипаратид хорошо переносится, хотя у некоторых пациентов отмечены судороги нижних конечностей и головокружение. Поскольку препарат увеличивал частоту случаев остеосаркомы у крыс, пациенты с повышенным риском остеосаркомы (например, с болезнью Педжета [деформирующим остеитом], костными метастазами и онкопатологией костной ткани в анамнезе), получавшие ранее лучевую терапию костной ткани или страдающие гиперкальциемией не должны принимать терипаратид. Лечение терипаратидом обычно продолжается в течение не более 2 лет; безопасность и эффективность его были продемонстрированы лишь в рамках этого срока. Обычно после лечения терипаратидом назначают терапию антирезорбтивным препаратом, как правило, бисфосфонатом, для поддержания или дальнейшего увеличения МПКТ.
Комбинированная терапия
Комбинированная терапия (как правило, сочетанием бисфосфоната с небисфосфонатом) может обеспечить дополнительные небольшое увеличение МПКТ по сравнению с монотерапией; однако данных о влиянии комбинированной терапии на частоту переломов нет. При обдумывании потенциальной пользы такой терапии следует взвесить дополнительную стоимость и возможные побочные эффекты.
NOF не является сторонником применения препаратов для профилактики и лечения остеопороза, не одобренных FDA. Примеры таких препаратов приведены в таблице 3 только для ознакомления.

Мониторинг эффективности лечения
Очень важно выяснять у пациентов, принимают ли они лекарства, и содействовать надлежащей приверженности к терапии остеопороза в течение длительного времени для снижения риска переломов. Кроме того, важно оценивать факторы риска, способствовать приему соответствующих препаратов кальция и витамина D, а также выполнению физических упражнений, предотвращению падений и другим мерам модификации образа жизни. Важной составляющей лечения остеопороза является периодическая оценка МПКТ центрального скелета методом DXA. Исследования для мониторинга пациентов должны проводиться в соответствии с медицинской необходимостью, ожидаемым ответом и соблюдением местных нормативных требований. В соответствии с руководствами Medicare (государственное медицинское обслуживание престарелых в США и Канаде) NOF рекомендует оценивать МПКТ раз в два года, однако отмечает, что в некоторых клинических ситуациях может быть оправдано более частое тестирование.
Для контроля эффективности лечения могут быть использованы следующие методы:

• Периодическое проведение DXA центральных отделов скелета (бедра или позвоночника) в настоящее время является «золотым стандартом» для оценки МПКТ. Биологические изменения в плотности костной ткани малы по сравнению с погрешностью самого метода, и интерпретация результатов зависит от правильной оценки малейшего изменения МПКТ, выходящего за пределы погрешности теста. Это наименьшее значимое изменение (least significant change – LSC) варьирует в зависимости от конкретного прибора, исследуемой популяции пациентов, оцениваемого участка скелета, квалификации технолога, а также используемых доверительных интервалов. Изменения LSC в пределах 3-6% для бедренной кости и 2-4% для поясничного отдела позвоночника от исследования к исследованию могут быть связаны со случайной ошибкой тестирования. С информацией об оценке точности и расчете LSC можно ознакомиться на сайте www.ISCD.org.
• Количественная компьютерная томография. МПКТ трабекул поясничного отдела позвоночника может быть использована для мониторинга изменений МПКТ у мужчин и женщин, обусловленных возрастом, заболеваниями или связанных с лечением. Точность регистрации должна оцениваться по фантомным данным, а точность анализа – по точности повторного анализа данных о пациентах.

Следует отметить, что DXA и количественная компьютерная томография периферических отделов скелета, а также количественная ультразвуковая сонометрия в настоящее время не могут применяться для мониторинга ответа на терапию, поскольку кости конечностей не реагирует на терапию в той же степени, как позвоночник и бедренные кости.
Биохимические маркеры костного обмена. Снижение биохимических показателей костного обмена после 3-6 мес специфической антирезорбтивной терапии остеопороза, а также их повышение после 1-3 мес специфической анаболических терапии были предикторами более значительного воздействия на МПКТ в исследованиях с участием больших групп пациентов. Поскольку степень биологической и аналитической вариабельности оценки биохимических маркеров высока, клиническая значимость зависит от того, насколько велики изменения показателей пациентов. Критично важно оценить LSC используемого биомаркера, которая рассчитывается путем умножения «случайной ошибки» конкретного биохимического маркера на 2,77 (95% доверительный уровень). Биологическая вариабельность может быть уменьшена при получении образцов рано утром после ночного голодания. Повторные измерения должны проводиться в одно и то же время дня и, предпочтительно, в одно и то же время года.

Реферативный обзор подготовила Наталия Купко по материалам «Clinician’s Guide to Prevention and Treatment of Osteoporosis» (www.nofstore.org)