Приказ МЗСР №1073н от 03.12.2010 г.

Зарегистрировано в Минюсте РФ 28 декабря 2010 г. N 19412

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И СОЦИАЛЬНОГО РАЗВИТИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

 

ПРИКАЗ

от 3 декабря 2010 г. N 1073н

ОБ УТВЕРЖДЕНИИ ФОРМЫ ЗАЯВЛЕНИЯ О ПРЕДОСТАВЛЕНИИ СВИДЕТЕЛЬСТВА ОБ АККРЕДИТАЦИИ МЕДИЦИНСКОЙ ОРГАНИЗАЦИИ НА ПРАВО ПРОВЕДЕНИЯ КЛИНИЧЕСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ ЛЕКАРСТВЕННЫХ ПРЕПАРАТОВ ДЛЯ МЕДИЦИНСКОГО ПРИМЕНЕНИЯ

 

В соответствии с пунктом 5 Правил аккредитации медицинских организаций на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения, утвержденных Постановлением Правительства Российской Федерации от 3 сентября 2010 г. N 683 (Собрание законодательства Российской Федерации, 2010, N 33, ст. 4697), приказываю:

Утвердить форму заявления о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения согласно приложению.

 

Министр

Т.ГОЛИКОВА

 

Приложение

Форма 

 

о предоставлении свидетельства об аккредитации медицинской организации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения 

 

В Министерство здравоохранения и социального развития Российской Федерации

1. От _________________________________________________________________

(указываются полное и сокращенное наименования, организационно-правовая форма медицинской организации)

2. Место нахождения ___________________________________________________

и места осуществления медицинской деятельности

___________________________________________________________________________

(указываются почтовые адреса места нахождения и мест осуществления медицинской деятельности, номера телефонов, телефаксов, адреса

электронной почты медицинской организации)

3. Основной государственный регистрационный номер записи о государственной регистрации медицинской организации

___________________________________________________________________________

(указываются ОГРН и реквизиты документа, подтверждающего внесение сведений о медицинской организации в Единый государственный реестр юридических лиц)

4. Идентификационный номер налогоплательщика

___________________________________________________________________________

(указываются ИНН и реквизиты документа о постановке на учет в налоговом органе)

 

Прошу предоставить свидетельство об аккредитации на право проведения клинических исследований лекарственных препаратов для медицинского применения в целях:

1) установления безопасности лекарственных препаратов для здоровых добровольцев и (или) переносимости их здоровыми добровольцами ____________;

2) подбора оптимальных дозировок лекарственного препарата и курса лечения для пациентов с определенным заболеванием, оптимальных доз и схем вакцинации иммунобиологическими лекарственными препаратами здоровых добровольцев _____________________________________________________________;

 

Нумерация подпунктов дана в соответствии с официальным текстом документа.

4) изучения возможности расширения показаний для медицинского применения и выявления ранее неизвестных побочных действий зарегистрированных лекарственных препаратов ______________________________.

(нужное указать)

 

Заявление составлено "__" ____________ 20__ г.

__________________________ ________________________ _____________________

(наименование должности (подпись руководителя (инициалы, фамилия руководителя медицинской медицинской организации руководителя

организации или уполномоченного медицинской уполномоченного им лица)

 

М.П.