Показатель качества жизни и поддерживающая терапия больных с алкогольной зависимостью

Актуальность проблемы психических и поведенческих расстройств вследствие потребления алкоголя не вызывает сомнений как в мировом масштабе [1], так и в Украине [1–5]. Помимо предполагаемого количественного роста алкогольных расстройств, отмечается патоморфоз этого вида патологии в сторону утяжеления клинической картины заболевания [4, 6]. Всё это делает актуальным поиск новых решений в сфере лечения и профилактики состояний алкогольной зависимости.

Существуют различные подходы к пониманию расстройств наркологического профиля. Модель алкогольной зависимости, включающая в себя социальные, психологические и биологические факторы, впервые была сформулирована в 1795 году [7]. В настоящее время наиболее приемлемой точкой зрения в наркологии считается биопсихосоциальный подход, рассматривающий наркопатологию как результат сложного взаимодействия биологических, психологических и социальных факторов [8].

Одним из комплексных подходов, оценивающих совокупное влияние и биологических, и психологических, и социальных факторов, является изучение показателей качества жизни (КЖ), применяемых в отечественной психиатрии [9, 10], но пока не нашедших широкого применения в отечественной наркологии.

Впервые термин «качество жизни» использован в «Annals оf Internal Medicine» за 1966 год, в статье, посвящённой проблемам трансплантационной медицины [11].

ВОЗ определяет КЖ как восприятие человеком своего положения в жизни, включая физическое, психическое и социальное благополучие, степень независимости, качество среды, в которой он живёт, степень удовлетворённости конкретными условиями жизни и другими составляющими психологического комфорта [12]; показатель удовлетворённости пациента различными сферами жизни и её «комфортности» [13].

Подобный подход охватывает не только динамику собственно заболевания, но и динамику взаимоотношений с микро- и макросоциумом, отношение к себе и окружающим, возможности самореализации, социальное функционирование [10, 14–16].

ВОЗ на сегодняшний день всё большее внимание уделяет вопросу применения концепции КЖ в следующих аспектах: для планирования клинической помощи пациентам; в качестве критерия оценки результата научных исследований в области клинических испытаний и исследований служб здравоохранения; для оценки потребности населения в службах охраны здоровья; для подготовки медицинского персонала; для лучшего понимания клиницистами своих пациентов [9, 13, 17–21].

Отдельные исследования посвящены многомерной оценке методов изучения КЖ и особенностей их применения [20, 22].

Существуют различные подходы к оценке КЖ. В соматической медицине широко применяются следующие методики — шкала Карновского, индекс благополучия Кэмпбелла, лестница Кэнтрила, Ноттингемский профиль здоровья, профиль воздействия болезни, индекс общего психического благополучия [13], «Шкала качества благополучия» [23], анкета TEAQV (Tableau d’evaluation assistee de qualite de vie) [25].

Наибольшей популярностью пользуются подходы, предлагаемые для оценки КЖ ВОЗ — опросник КЖ-100 и шкала SF-36 (36-item Medical Outcome Study Short-Form Health Survey (MOS-SF-36)) [24]; наряду с этим часто используется метод оценки КЖ, разработанный в 1999 г. J. Mezzich et al. [9, 26].

В психиатрической практике выделяют ошибочность самооценки КЖ, обусловленную аффективными расстройствами, когнитивными расстройствами и искажённым восприятием реальности. В связи с этим существует мнение о необходимости дополнения субъективной оценки КЖ больным объективными данными [19].

Существует определение КЖ, как «расхождение между ожиданиями и достижениями человека» [19]. Использование психоактивных веществ — самое доступное средство реализации кратковременной гармонии, но в долгосрочной перспективе это создаёт порочный круг, предполагающий тотальное ухудшение жизненной обстановки [27]; употребление алкоголя и наркотиков, как и другие хронические заболевания, сильно влияют на КЖ [28]. С другой стороны, психоактивные вещества могут рассматриваться потребителем как благо [8].

Показатель КЖ у больных наркологического профиля имеет свои особенности, обусловленные резко сниженным уровнем самооценки и самоуважения, рассогласованием между самооценкой и уровнем личностных притязаний; нарушением мотивационно-потребностного уровня психической деятельности [29].

Оценка КЖ включает показатель духовной реализации, что для большинства пациентов практически тождественно религиозности. В исследованиях, определяющих взаимосвязь религиозности с риском возникновения расстройств наркологического профиля, сделан вывод о том, что религиозность в определённой мере является фактором антириска при этих расстройствах [30].

Рассмотрим существующие работы, посвящённые КЖ у алкогользависимых лиц.

Существует ряд исследований, в которых с точки зрения распространённости злоупотребления алкоголем понятие «КЖ» рассматривается как производное от экономического положения тех или иных слоёв населения [31], в частности, в развивающихся странах [32] либо же КЖ противопоставляется определённым экономическим тенденциям [33].

В 1999 г. на международной конференции, посвящённой вопросам КЖ в медицине, было отмечено, что из 442 сообщений только 4 затрагивали проблемы лиц, зависимых от алкоголя [34].

В 1994 г. R. Longabaugh et al. предприняли исследование с целью изучить негативные последствия употребления алкоголя в сфере КЖ, мотивируя это тем, что доступные методы, оценивающие потребление алкоголя, не отражают весь спектр изменений, вызванных алкогольной зависимостью. В работе указывается, что влияние потребления алкоголя на КЖ может быть с точки зрения обследуемого позитивным или негативным. Также сделан вывод о необходимости тщательного изучения влияния лечения на различные параметры КЖ [35].

В 1998 г. опубликованы результаты исследования, в котором рассматривается вопрос о надёжности и валидности методов оценки КЖ при исследовании психосоциальных нарушений у лиц, зависимых от алкоголя. Параметры КЖ сравнивались с показателями шкалы депрессии Гамильтона, опросника выраженности алкогольной зависимости и индекса выраженности злоупотребления. Согласно полученным данным, показатели КЖ у лиц, зависимых от алкоголя, в сфере психологического благополучия и исполняемых ролей были ниже, чем в общей популяции. При этом в сфере выполняемых функций и физического благополучия показатели КЖ существенно не отличались [36].

Addiction Severity Index (ASI) также использовался для оценки метода изучения КЖ с помощью TEAQV. Коэффициент корреляции между данными ASI и TEAQV составлял от 0,750 (сфера психологического благополучия, профессиональная деятельность) до 0,341 (семейные взаимоотношения) [25].

Группа немецких авторов провела сравнительное исследование групп пациентов с зависимостью от алкоголя, разделённых по частоте обращения за помощью. Результаты их исследования показали, что КЖ у лиц, которые обращались за помощью более 3 раз в год, существенно не отличалось от контрольной группы пациентов, обращавшихся за помощью раз в год и реже [37].

Авторы из госпиталя Род-Айленд (США) провели исследование КЖ среди большой группы лиц с зависимостью от алкоголя и других психоактивных веществ. Сделан вывод о том, что влияние употребления психоактивных веществ на оценку физического благополучия и выполняемой роли низко [28] — является ли это следствием отсутствия адекватной самооценки, либо же действительно в исследуемой группе употребление психоактивных веществ существенно не влияло на упомянутые параметры КЖ.

J. A. Welsh, D. G. Buchsbaum, C. B. Kaplan [38] исследовали КЖ у пациентов городских госпиталей, имеющих проблемы, вызванные употреблением алкоголя, или не имеющих подобных проблем. Было установлено, что у лиц, злоупотребляющих алкоголем, показатель КЖ ниже. В статье также поднимался вопрос о влиянии антиалкогольного лечения на КЖ.

В Польше среди военнослужащих предпринято исследование, целью которого было определить влияние злоупотребления алкоголем на КЖ в зависимости от тяжести зависимости. Было подтверждено предположение, что КЖ снижается вместе со степенью злоупотребления алкоголем [39]. Аналогичные данные приведены K. L. Kraemer et al. [40] и J. H. Foster et al. [41].

Существует исследование КЖ у алкогользависимых женщин с учётом возможного влияния депрессивной симптоматики. Результаты — депрессивный синдром на фоне алкогольной зависимости ещё более снижает субъективную оценку КЖ [42].

О возможности прогнозирования вероятности рецидивов у лиц, зависимых от алкоголя, используя оценку показателя КЖ, свидетельствуют исследования, в которых оценивается КЖ у больных, находившихся на наблюдении после проведённого противоалкогольного лечения. Согласно полученным данным, в ремиссии наблюдалось улучшение КЖ; в случае рецидива отмечалось достоверное ухудшение сфер настроения, общественной поддержки и функций на работе и в повседневной жизни [43]. H. Rudolf и S. Priebe [44] была проведена оценка КЖ группы женщин, страдающих алкогольной зависимостью. Через 6 месяцев в повторном исследовании проводилась оценка частоты рецидивов. Сделан вывод, что показатели субъективной оценки КЖ могут быть предикторами рецидива. Аналогичное упоминание можно найти и у J. H. Foster et al. [41].

Как любое хронически-рецидивирующее состояние, отличающееся прогредиентностью [4], сформировавшаяся алкогольная зависимость требует изменения стиля жизни и психологически контролируемых ограничений [45], что влияет на все сферы жизненной деятельности пациента, определяющие качество его жизни. Главная задача при лечении сегодня — это стабилизация ремиссии и профилактика раннего рецидива [46, 47], что зависит от множества социально-демографических, личностно-психологических и клинических факторов. Такой важный показатель, как мотивация к лечению, определяется совокупностью факторов, в том числе и наличием терапевтических ремиссий после предыдущего лечения [48].

Ремиссия, согласно современным представлениям — этап течения хронического заболевания, когда проявления болезни в значительной форме или полностью исчезают, но продолжают существовать в скрытой форме, будучи готовыми проявиться при соответствующих условиях [49].

Значительное число авторов считает, что у части больных удаётся сформировать состояние «контролируемого употребления» алкоголя [50]. С позиций классической наркологии эти работы не выдерживают критики, так как в них чаще всего обследуются пациенты, находящиеся в стадии предболезни.

Что касается сроков начала ремиссии, приводятся такие точки зрения: либо длительность ремиссии следует исчислять с первого дня отказа от алкоголя, либо же промежуток времени, о котором можно говорить как о ремиссии, должен быть не менее одного месяца, так как только за это время исчезают явления массивной алкогольной интоксикации [49]. При этом констатация ремиссии не исключает наличия у пациента тех или иных психопатологических проявлений. Большинство исследователей рассматривают ремиссии как динамические состояния со свойственными им закономерностями развития [51–53].

Выделены определённые этапы, стадии или фазы в течении ремиссий [51–55]. В. Я. Гальперин [54] описывал этап становления ремиссии (5–6 мес.), неустойчивой ремиссии (1–2 года), этап стабильной ремиссии (3–5 лет) и этап глубокой ремиссии (более 5 лет полного воздержания от алкоголя).

В большинстве случаев ремиссии при алкоголизме возникают в результате терапевтических воздействий («терапевтические ремиссии»); «спонтанные ремиссии» могут вызываться такими факторами, как эмоционально-шоковый, фактор социального контроля [51]. Наличие в анамнезе спонтанных ремиссий считается благоприятным прогностическим фактором [49].

Данные о продолжительности ремиссий у алкогользависимых лиц весьма противоречивы и зависят от применяемого метода лечения; ремиссия может составлять 10–15 лет [57]. Но и тогда следует говорить о болезни в стадии ремиссии.

Большинство авторов сходятся на том, что длительная ремиссия достигается путём дополнительного лечения [56], поскольку данные исследований демонстрируют недостаточную надёжность улучшения состояния пациентов после поведения противоалкогольной терапии [49]. При отступлении от этих правил появляется большая вероятность рецидива в первое полугодие после завершения лечения.

Рецидивы алкоголизма — это возобновление злоупотребления алкоголем в период ремиссии с возвратом симптоматики, характерной для хронической алкогольной интоксикации [49]. При этом о рецидиве правомерно говорить только спустя 1–2 месяца после завершения противоалкогольного лечения [58]. Обострение заболевания может произойти и через значительный интервал времени [57].

При возникновении рецидива возобновляется вся сумма нарушений, характерная для синдрома зависимости [58], требующая для своего устранения полной лечебно-восстановительной программы [49].

Предотвращение рецидивов непосредственно связано с проблемами продления и углубления ремиссий, оно включает в себя комплексы биологических, психологических и социальных моментов [49], что соответствует основным составляющим понятия КЖ. Естественно, что для успешной профилактики рецидива требуется выяснение главной его причины. Для каждого этапа ремиссии характерны определённые факторы рецидива [49]; также выделяются случайные факторы, неподдающиеся прогностической оценке [59].

Во многих исследованиях задачей ставилось динамическое исследование тех или иных факторов рецидива, чаще всего патологического влечения к алкоголю[60].

Насущной потребностью медицины и наркологии в частности является возможность прогноза исхода проводимой терапии и вероятности развития рецидивов заболевания на как можно более ранних стадиях лечения [59].

Среди факторов прогноза имеются статические (неизменные) факторы и динамические факторы (например, уровень ситуативной тревожности). Перспективным представляется выявление именно динамических факторов прогноза, а также изыскание средств и способов их коррекции [59].

На данный момент существуют различные подходы к прогнозированию результатов лечения при алкогольной зависимости. Приведены данные по разработке и апробации методики экспресс-оценки установки на трезвость при алкоголизме (МЭОСУТ) [61]; разработана «Прогностическая карта ремиссий при алкоголизме», включающая 150 признаков, отражающих анамнестические сведения о больном и его социально-психологическую характеристику, а также клинические и социально-психологические данные [49].

Эффективность лечения больных алкоголизмом во многом определяется внебольничным амбулаторным наблюдением и поддерживающей терапией, направленной на предотвращение рецидивов заболевания. Продолжительность поддерживающей терапии обычно составляет до 5 лет. Большинство [7, 57] указывают на длительность периода лечения лиц, зависимых от алкоголя.

Лечение алкогольной зависимости предполагает биологические, психологические и социальные вмешательства и преследует две цели: прекращение пациентом употребления алкоголя и психосоциальная реабилитация самого больного и членов его семьи. Другое определение задач терапии алкогольной зависимости — снижение или устранение стремления к употреблению алкоголя и уменьшение причиняемого им вреда [62].

Психосоциальные методы лечения помогают больным значительно сократить потребление алкоголя или сохранять трезвость, однако от 40 до 70% больных возобновляют его употребление в течение первого года после лечения [63]; эффективность терапии этого заболевания продолжает оставаться недостаточной. Возможно, именно это обстоятельство обусловило интенсивные поиски новых подходов к лечению алкогольной зависимости, основанных на применении различных фармакологических средств [64].

В большинстве исследований, в которых изучается лекарственная терапия алкоголизма, оценивается продолжительность периода воздержания от алкоголя (время до рецидива); уменьшение количества потребляемого алкоголя оцениваемое по количеству дней употребления алкоголя или количеству стандартных доз алкоголя, употребляемых в сутки. Воздержание от приёма алкоголя является наиболее строгим критерием эффективности, а потому предпочтительным, однако сокращение употребления алкоголя может также привести к снижению болезненности, связанной с алкоголизацией [62].

В исследованиях, построенных по другому принципу: к участникам не предъявляется требование воздерживаться от употребления алкоголя до начала испытания, оценивается стимуляция к воздержанию от алкоголя, а не устойчивость абстиненции [65].

Фармакотерапия лиц с алкогольной зависимостью повышает качество лечения, снижая тем самым заболеваемость и смертность и повышая КЖ [62]. Однако вопрос остаётся открытым в отношении оптимальных дозировок препаратов, продолжительности лечения, а также индивидуальных показаний для конкретных лекарственных средств.

Сегодня не вызывает сомнений факт, что основная мишень проводимой терапии — патологическое влечение к алкоголю [46]. Уменьшение патологического влечения ассоциируется с более продолжительной ремиссией [66, 67].

В настоящее время отмечаются следующие тенденции в фармакотерапии алкогольной зависимости: снижать патологическую тягу к алкоголю и психологическое напряжение и таким образом уменьшать потребность в алкоголе [68]; замещать алкоголь и смягчать симптомы длительного абстинентного синдрома.

Существует предположение [62, 65], что два или более препарата с различным механизмом действия, назначаемые вместе или в определённой последовательности, могут давать дополнительный синергетический эффект в терапии алкогольной зависимости; комбинирование различных препаратов при лечении больного является, по-видимому, наиболее перспективным подходом [65].

Рассматривая вопросы о направленности поддерживающей терапии у алкогользависимых лиц, нельзя не упомянуть о возникающих при решении подобных проблем этических аспектах. До последнего времени в отечественной практике вопросы этики практически не рассматривались. Вместе с тем совершенствование этических отношений может быть существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи [69].

Основные принципы биомедицинской этики, такие как принципы автономии, непричинения вреда и благодеяния, требуют учитывать нравственные ценности больного, который в сложившейся ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь — здоровье — автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Гипертрофия идей полезности может привести к тому, что интересы больного могут быть принесены в жертву интересам общества. С другой стороны, автономия не должна принимать характер своеволия [70].

Все эти вопросы находятся в соответствии с критерием КЖ. Исследуя КЖ у алкогользависимых лиц в процессе лечения, можно попытаться ответить на вопрос: насколько проводимое лечение соответствует этическим критериям, не происходит ли в процессе лечения грубое навязывание больному чуждых ему норм, что в конечном счёте может влиять на мотивацию к лечению и формирование отношений с врачом, необходимых для успешного исхода проводимой терапии.

Несмотря на то, что критерий КЖ широко признан в современной медицине, в том числе является одним из критериев, применяющихся в медицине, основанной на доказательствах (evidence based medicine), в доступной литературе ссылки на исследования, в которых критерий КЖ используется для оценки проводимой терапии у алкогользависимых лиц, единичны.

Группой исследователей использовался Ноттингемский профиль здоровья совместно с методами объективизации потребления алкоголя для ретроспективного сравнения двух методов психокоррекции злоупотребления алкоголем [71]; проведены исследования эффективности акампросата; оценивались сроки воздержания от алкоголя в течение 24 недель, а также КЖ (по шкале SF-36). Авторы обнаружили улучшение КЖ у больных, получавших акампросат в сочетании с психотерапевтическими программами, на основании чего сделан вывод о целесообразности исследуемой терапии [72].

Коротко подводя итоги, можно заметить, что критерий КЖ, наряду с традиционными методами исследования, может стать информативным критерием в оценке проводимой поддерживающей терапии; с его помощью можно добиться оптимизации лечения, и первую очередь воздействовать на такие традиционно проблемные для наркологии показатели, как мотивация к лечению и установление комплайенса. Вместе с тем целесообразно исследование КЖ ближайшего окружения больного и подбор оптимальных и наиболее информативных методик исследования КЖ.

А. И. Минко, И. В. Линский, А. В. Бараненко, В. В. Шалашов
* Публикуется по изданию:
Минко А. И., Линский И. В., Бараненко А. В., Шалашов В. В. Показатель качества жизни и поддерживающая терапия больных с алкогольной зависимостью // Журнал психиатрии и медицинской психологии. — 2004. — № 4. — С. 169–175.

Литература