Оценка качества отчетной документации территориальных онкологических диспансеров за 2008 год

Петрова Г.В., Харченко Н.В., Грецова О.П., Простов Ю.И.
Российский центр информационных технологий и эпидемиологических исследований в области онкологии ФГУ «Московский научно-исследовательский онкологический институт им. П.А. Герцена» Росмедтехнологий, Москва.

Ключевые слова: онкология, территориальный онкологический диспансер, злокачественные новообразования, учет онкологических больных, канцер-регистр, онкологическая отчетность.

Key words: oncology, regional oncological dispensary, malignant neoplasms, registration of oncological patients, cancer register, oncology reports.

Анализ погрешностей учета и дефектов составления отчетов необходим и на федеральном, и на территориальном уровнях не только для повышения качества государственной статистики и совершенствования деятельности специализированной службы в будущем, но и для правильной интерпретации показателей состояния онкологической помощи в отчетном году.

Представленные за 2008 г. отчеты, как и в прежние годы, не всегда отвечали требованиям Инструкции, наблюдались несоответствия данных магнитного и бумажного носителей, арифметические и логические ошибки. Существенной коррекции потребовали отчеты республик Чечня, Чувашия и Приморского края.

Данные отчетов Республики Чечня из-за их низкого качества не использовались при анализе состояния онкологической помощи населению России.

При составлении вкладыша 207 были допущены ошибки почти во всех территориях: наблюдались внутриформенные ошибки и межформенное несоответствие с данными формы 7, что в основном можно объяснить отсутствием условий контроля при приемке отчетов в регионах.

В значительном числе территорий даже первая строка вкладыша по всем графам не соответствовала сумме строк 61 и 62 формы 7 (злокачественные новообразования лимфатической и кроветворной ткани).

Во многих территориях данные вкладыша значительно превышали данные формы 7, что может свидетельствовать о том, что для составления вкладыша привлекались специалисты гематологической службы, которые владеют большим объемом конкретной информации, тогда как онкодиспансеры, в которых составляется форма 7, не имеют таких данных.

Данное обстоятельство, по-видимому, является очередным подтверждением неудовлетворительного учета больных со злокачественными новообразованиями кроветворной и лимфатической ткани.

В 2008 г. в ряде территорий был нарушен межгодовой баланс по форме № 35. В ходе приемки отчетов эти ошибки в основном удалось исправить, кроме отчетов Архангельской, Кемеровской областей, Чукотского автономного округа, республик Ингушетия и Карачаево-Черкесия, в которых наблюдался нулевой баланс. По-видимому, в этих территориях либо не снимались с учета больные с базально-клеточным раком кожи, либо они показывались в подтабличной строке 2120.

Из Инструкции: сумма больных, состоявших на учете на конец предыдущего года (таблица 2100, графа 10, строка 1), больных с впервые в жизни установленным диагнозом в отчетном году (таблица 2100, графа 4, строка 1), больных с ранее установленным диагнозом злокачественного новообразования (подтабличная строка 2120, графа 7) минус число выбывших из района деятельности учреждения (подтабличная строка 2120, графа 1), число лиц с неподтвержденным диагнозом злокачественного новообразования (подтабличная строка 2120, графа 2), число больных, о которых онкологическое учреждение не имело сведений в течение года (подтабличная строка 2120, графа З), число умерших от злокачественного новообразования (таблица 2200, графа 4, строка 1), число умерших больных злокачественным новообразованием, причиной смерти которых послужило другое заболевание (подтабличная строка 2210, графа 5), составляет в итоге сумму состоящих на учете на конец отчетного года (таблица 2100, графа 10, строка 1) и числа больных со злокачественными новообразованиями кожи (С 44), гистологически определяемыми как базально-клеточный рак, снятых с учета в течение отчетного года.

Таким образом, при ежегодном снятии с учета больных с базально-клеточным раком кожи межгодовой баланс должен иметь отрицательное значение, соответствующее числу снятых по истечении 5 лет больных с данной патологией. Следует подчеркнуть, что по Инструкции такие больные не должны включаться ни в одну графу подтабличной строки 2120, их число можно указывать на бумажных носителях отдельной строкой, что и наблюдается в отчетах большинства территорий.

О неточном выполнении Инструкции о снятии с учета больных с базально-клеточным раком кожи также свидетельствует значительный разброс показателей удельного веса группы больных, состоящих на учете 5 лет и более с диагнозом злокачественных новообразований кожи в территориях России. При среднероссийском показателе 30,4% доля больных с данной патологией, состоящих под наблюдением 5 лет и более, в Забайкальском крае составила 55,5%, Свердловской области − 55,3%, республиках Башкортостан − 54,9%, Карачаево-Черкесия − 54,7%, Ингушетия − 53,8%, Ростовской области − 51,1%. В то же время в Чукотском автономном округе на учете более 5 лет состоит 4,4% больных раком кожи, в республиках Алтай – 7,0%, Тыва − 9,6%, в Ярославской области – 9,9%, в Костромской области − 11,0%.

С 1997 г. в Камчатском областном онкологическом диспансере с учета снимается весь контингент больных с новообразованиями кожи, состоявших на учете более 5 лет, что свидетельствует о том, что учет больных с рецидивами базально-клеточного рака, возникших после 5 летнего периода, ведется не верно. Также сомнительно, что за такой продолжительный период не было зарегистрировано больных с другими морфологическими типами злокачественных новообразований кожи, которые должны состоять на учете пожизненно.

В табл. 1 представлен контроль правильности составления таблицы 2100 формы 35, а также доля дольных с базально-клеточным раком кожи, снятых с учета в 2008 г., от контингента больных со злокачественными новообразованиями кожи (кроме меланомы). Таблица достаточно наглядна и не требует дополнительных пояснений.

Таблица 1

Контроль правильности составления таблицы 2100 формы 35 − межгодовой баланс

Очередной раз заостряем внимание на том, что число впервые выявленных злокачественных новообразований в форме № 7 (таблица 2000, графа 5, строки 1-80) всегда должно быть больше числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом злокачественного новообразования по одноименным локализациям в форме № 35 (таблица 2100, графа 4, строки 1-23), так как в первую вносятся данные о всех впервые выявленных опухолях, включая первично-множественные, выявленные посмертно, а также выявленные в ведомственных лечебно-профилактических учреждениях. Исключением могут являться данные о злокачественных новообразованиях полости рта и глотки, так как в формах имеется расхождение в перечне кодов данных локализаций  в форме № 7 не выделен код С14.0 (для обеспечения сопоставимости информации просим по возможности данный код не использовать), а также о злокачественных новообразованиях молочной железы, т.к. в форме № 7 указываются сведения о раке молочной железы у женщин, а в форме № 35 − у женщин и мужчин.

В отчетах Московской области, республик Дагестан и Алтай наблюдается равенство первичных случаев ЗНО по форме 7 и первичных больных по форме 35. Отсутствие согласования между этими параметрами и данными графы 1 подтабличной строки 2110 и графы 2 подтабличной строки 2210 наблюдается в большинстве территорий.

Например, в Московской области в 2008 г. по форме 7 выявлен
22 661 случай ЗНО и по форме 35 взят на учет 22 641 больной, диагноз установлен посмертно 20 больным, у 180 первичных больных были выявлены первично-множественные опухоли. Таким образом, допустив, что у больных с первично-множественными ЗНО возникло по две опухоли, получаем:

22661 − 22641 − 20 −180/2 = (−90),

при этом 60 умерших состояли на учете в ведомственных учреждениях, что указывает на то, что не все ведомственные больные состоят на учете в территориальном диспансере, т.е. эти больные в таблице 2100 формы 35 не показывались, а в форме 7 согласно инструкции должны быть показаны обязательно. Сомнительно, что не было первично-множественных опухолей, возникших у не первичных больных. Таким образом, в Московской области скорее всего происходит дублирование больных при регистрации у них более одной опухоли, а также неправильно заполняется подтабличная строка 2110 формы 35.

Аналогичный расчет можно порекомендовать проводить всем территориям, а особенно Московской, Астраханской, Владимирской, Камчатской, Курской, Новосибирской, Псковской, Свердловской, Еврейской автономной областям, республикам Башкортостан, Бурятия, Дагестан, Алтай, Чукотскому автономному округу.

В ежегоднике «Состояние онкологической помощи населению России в 2006 году» приведен подробный анализ заполнения подтабличной строки 2110 формы 35, но ошибки есть и в отчетах за 2008 г., поэтому еще раз обращаем внимание на порядок включения в данную строку сведений о больных с первично-множественными опухолями.

Из инструкции: в подтабличной строке 2110, графе 1 из общего числа больных, взятых на учет с впервые в жизни выявленным злокачественным новообразованием (таблица 2100, графа 4, строка 1, т.е. из выявленных в течение отчетного года), указывается число больных с первично-множественными опухолями, из которых выделяется число больных с опухолями, возникшими синхронно (подтабличная строка 2110, графа 2).

Таким образом, в подтабличной строке 2110 следует показывать число больных, а не опухолей. При этом у больных с первично-множественными опухолями, которые должны показываться в графе 1 подтабличной строки 2110, все опухоли должны быть диагностированы в отчетном году, поэтому большую долю, как правило, будут составлять больные с синхронными первично-множественными опухолями. Анализ данных за 2008 г. показал, что в отчетных формах 59 регионов России правильно формируются 1 и 2 графы подтабличной строки 2110 (в 2007 г. в 35 регионах). Приводим все территории, которым следует обратить внимание на формирование данного параметра, − Красноярский и Хабаровский края, Санкт-Петербург, Иркутская, Архангельская, Амурская, Астраханская, Владимирская, Камчатская, Кемеровская, Костромская, Новосибирская, Свердловская, Смоленская, Тюменская, Ульяновская, Челябинская области, республики Башкортостан, Калмыкия, Татарстан, Дагестан.

По-прежнему наблюдались ошибки и несоответствия в данных о больных детях в возрастных группах 0-14 и 0-17 лет.

Во многих областях России число детей, закончивших специальное лечение по поводу злокачественного новообразования, крайне мало по сравнению с числом детей с впервые установленным диагнозом, нуждающихся в проведении этого лечения. В 33 территориях России доля пролеченных находится в пределах 0-50%. Например, в Смоленской области из 28 взятых на учет детей в возрасте 0-17 лет не закончил лечение ни один ребенок. Настораживают и максимальные уровни завершенности радикального лечения детей в возрасте 0-17 лет. В последние годы мы постоянно рассматриваем данный параметр на примере отчета Республики Мордовия, к сожалению, изменений не было и в отчете за 2008 г.: все дети закончили радикальное лечение на конец года (21 случай), хотя 10 % имели IV стадию и не подлежали радикальному лечению, по данным формы 7 более 52% впервые выявленных злокачественных новообразований у детей − гемобластозы, что, как правило, свидетельствует о длительном лечении, а в таблице 2300 следует показывать больных начавших и закончивших специальное лечение в отчетном году. Можно порекомендовать всем регионам проведение многокомпонентного анализа информации по контингенту больных детей (0-14, 0-17 лет) по формам 7 и 35 на соответствие в динамике.

Настоятельно просим дополнять статистические отчеты пояснительными записками, в которых следует указать число детей, продолжающих (не закончивших) лечение, не подлежащих лечению, имевших противопоказания и отказавшихся от лечения, а также число детей, о которых диспансер не имел сведений. Выражаем благодарность онкологическим диспансерам Мурманской, Тверской, Липецкой, Ярославской, Воронежской, Тюменской, Курской областям, республикам Карелия, Башкортостан, Краснодарскому и Ставропольскому краям, представившим такие пояснительные записки.

В ходе приемки отчетов в ряде территорий уточнялась численность детского контингента. Контингент больных, который следует показывать в строках 2 и 23 графы 10 таблицы 2100, должен находиться в соответствующем детском возрасте (среднероссийский индекс накопления детского контингента в 2008 г. составил 5,4).

Следует отметить, что в отчетах за 2008 г. почти не наблюдалось ошибок при заполнении таблицы по лечению, хотя были отчеты, в которых в графе 7 таблицы 2300 формы 35 (лекарственный метод лечения) были показаны больные со злокачественными новообразованиями локализаций, для которых данный метод не является радикальным (особое внимание следует обратить Республике Бурятия). Больных, получивших лекарственное лечение с паллиативной целью, следует показывать в графе 7 подтабличной строки 2310. Обращаем внимание, что в графах 7 и 9 данной подтабличной строки следует показывать сведения обо всех больных (не курсах лечения) независимо от стадии заболевания и времени взятия на учет, закончивших в течение отчетного года лекарственное (графы 7 и 8) или лучевое лечение (графа 9), включая больных, показанных в таблице 2300, графах 6, 7, 9, строке 1.

Доля впервые выявленных больных, не закончивших специальное лечение до конца отчетного года (подтабличная строка 2310, графа 1), от числа больных с впервые в жизни установленным диагнозом (таблица 2100, графа 4, строка 1) при среднероссийском показателе 8,8%, имеет значительный разброс: от максимальных значений в Приморском крае (32,5%), Ульяновской области (29,1%), Хабаровском крае (27,9%), Амурской области (21,7%) до минимальных – в Республике Карачаево-Черкесия (0,0%), Волгоградской области (0,0%), республиках Чувашия (0,1%), Башкортостан (0,6%), Коми (1,4%), Вологодской области (1,5%), Республике Саха (1,8%) и др. Минимальные значения, по-видимому, объясняются тем, что с целью получения более высоких показателей лечебной деятельности в графу 4 таблицы 2300 включаются больные, впервые выявленные в отчетном году и не закончившие специальное лечение, и/или больные, начавшие радикальное лечение в предыдущем году и закончившие его в отчетном.

В ряде территорий неправильно заполняется графа 6 подтабличной строки 2310 формы 35 (из числа закончивших специальное лечение лечились только амбулаторно), которая должна формироваться из числа больных, показанных в таблице 2300, графе 4, строке 1 (не курсов лечения). В связи с этим маловероятным представляется доля больных, лечившихся только амбулаторно от общего числа закончивших специальное лечение, показанная в отчетах Республики Тыва (46,8%), Московской области (38,3%) (в отчетах 15 регионов России данный показатель превышает 20%), среднероссийский показатель составляет 14,5%.

Одним из критериев оценки качества онкологического учета в регионе может служить отношение числа больных, о которых онкологическое учреждение не имело сведений в течение года к численности контингента, состоящего на учете. Нулевой показатель имела 41 территория, менее 1% − 23 территории, максимальные значения, как и в 2007 г. наблюдались в Приморском крае (17,0%) и Самарской области (5,4%) (среднероссийский показатель – 0,8%). В графу 3 подтабличной строки 2120 часто попадают больные, умершие в предыдущие годы.

Оценка качества учета на примере Приморского края:

При этом в Приморском крае ежегодно только 2% больных ставятся на учет с ранее установленным диагнозом, доля умерших (по форме 35) и доля выехавших за этот период существенно не изменялась, а доля первичных больных постоянно растет. Снятие с учета за два последних года более 40% численности контингента больных, о которых онкодиспансер не имел сведений, требует серьезных объяснений. На запрос был получен следующий ответ: «Это больные, снятые с учета, как не явившиеся в течение года на диспансерный осмотр». Видимо, это не умершие больные. Можно сделать вывод, что в Приморском крае наблюдаются серьезные нарушения диспансеризации онкологических больных. Следует подчеркнуть, что показатели популяционной выживаемости, рассчитанные по таким данным, вряд ли будут достоверны.

Одним из недостатков работы территориальных диспансеров является неудовлетворительное прослеживание состояния больных, ведущее в результате к искажениям показателей − неправдоподобно высоки показатели 5-летнего наблюдения больных по отдельным локализациям в ряде территорий.

Отношение показателей одногодичной летальности и запущенности, значительно превышающее единицу свидетельствует не только о весьма высокой частоте клинических ошибок в части оценки распространенности опухолевого процесса у больного, но и об оказании административного давления на онкологов с целью «улучшения» структуры распределения больных по стадиям, что совершенно недопустимо. Среди регионов России максимальные отношения показателей одногодичной летальности 2008 г. и запущенности 2007 г. наблюдались в Санкт-Петербурге (2,3), Самарской (2,0), Владимирской (2,0) областях, Алтайском крае (1,9), Республике Бурятия (1,8) (среднероссийский показатель 1,3). Приходится констатировать, что в 2008 г. нет положительных изменений, которые наблюдались в последние годы, данное отношение опять стало расти. Представляется сомнительным данное отношение в Республике Ингушетия (0,3) и Чукотском автономном округе (0,3).

Число умерших, состоявших на учете в ведомственных ЛПУ (гр. 4 подтабличной строки 2210), представлено в 28 территориальных отчетах за 2008 г. Отсутствие таких данных можно интерпретировать и как положительное, и как отрицательное обстоятельство. Хочется надеяться, что в большинстве территорий ведется работа по налаживанию исчерпывающего онкологического учета, когда все онкологические больные (в т.ч. ведомственные), проживающие в данном регионе, состоят на учете в территориальном онкологическом диспансере (т.е. ведомственные ЛПУ соблюдают приказ МЗ РФ № 135 от 19 апреля 1999 г.).

В настоящее время из медицинских учреждений так называемых «закрытых» городов (медицинские учреждения Федерального медико-биологического агентства − ФМБА) в территориальные онкологические диспансеры первичная документация, как правило, не поступает ("Извещения …" на выявленные случаи рака и "Выписки …" на пролеченных больных) и, соответственно, информация по этим населенным пунктам чаще всего не отражается в территориальных отчетных формах, поступающих на федеральный уровень. При этом РОССТАТ включает демографическую информацию по этим территориям в свои сводные данные (численность населения и число умерших).

В последние годы в ряде регионов данный вопрос решался путем слияния данных по «закрытым» городам на уровне отчетных форм. Приемка отчетов за 2008 г. показала, что и эти скромные достижения в ряде территорий вновь утеряны. Например, оперативной замены потребовали онкологические отчеты Калужской и Свердловской областей, т.к. в первоначальном варианте в них не были включены данные по «закрытым» территориям.

Следует подчеркнуть, что нововведения по не включению данных медицинских учреждений ФМБА в годовую территориальную отчетность, не касаются отчетных форм специализированных служб.

В последние годы появились ошибки, которые невозможно найти и исправить оперативно, а можно выявить только при скрупулезном анализе показателей в динамике. Такие ошибки наблюдаются в территориях, из которых поступают бумажные формы, распечатанные после ввода информации с ошибками на магнитный носитель (без сверки с оригиналом). Таким образом, повышается риск искажения сводной информации по России, так как часть ошибок может быть не выявлена.

В целях улучшения качества государственной статистики в территориях рекомендуем систематически проводить анализ погрешностей учета и дефектов составления отчетов, а также изучать всю собираемую информацию, характеризующую состояние онкологической помощи населению, в динамике.

Мы рекомендуем также, при резких изменениях показателей по сравнению с предыдущим отчетным годом, сопровождать отчеты пояснительными записками, чтобы избежать дополнительных запросов с требованиями объяснений в период сбора отчетных данных.

Выражаем благодарность сотрудникам ГУЗ «Архангельский областной клинический онкологический диспансер» за аналитические данные по состоянию онкологической помощи населению Архангельской области в 2008 г.

Источник: vestnik.mednet.ru