Новые российские национальные рекомендации по нозокомиальной пневмонии

Введение

Вышли в свет новые российские рекомендации по нозокомиальной пневмонии (НП) [1]. Разработка этих рекомендаций стала важным этапом в создании систематического единообразного практического подхода к диагностике, лечению и профилактике нозокомиальной пневмонии. Принципиально важной особенностью этого документа является то, что клинические проблемы неразрывно переплетаются с концептуальной морфологической оценкой процессов, происходящих в легких у пациентов, которым проводятся интенсивная терапия и искусственная вентиляция легких. Настоящая публикация, с любезного согласия авторов, посвящена критическому обзору основных положений данных рекомендаций.

Актуальность

Нозокомиальная пневмония в ряду других нозокомиальных инфекций является наиболее частой инфекцией у больных отделений реанимации и интенсивной терапии (ОРИТ). Отсутствие единообразных критериев диагностики НП, а вследствие этого — отсутствие систематической регистрации этого заболевания приводит к недооценке его актуальности и экономических потерь. По экспертному заключению Роспотребнадзора, НП в России ежегодно переносят до 8 % госпитализированных пациентов, или 2 млн человек. Отсутствие объективных данных по НП не позволяет в полной мере оценить ее социально­экономическую значимость и дополнительные затраты, связанные с ее лечением. Рост резистентности нозокомиальной флоры приводит к необходимости применения в эмпирических режимах антибактериальной терапии (АБТ) препаратов, которые до недавнего времени рассматривались как препараты резерва. С другой стороны, неадекватная антибактериальная терапия приводит к росту летальности, продолжительности госпитализации в ОРИТ и в стационаре, существенному возрастанию экономических затрат.

Настоящий документ является логическим продолжением рекомендаций по диагностике, лечению и профилактике НП (2005) Российского респираторного общества, Межрегиональной ассоциации по клинической микробиологии и антимикробной химиотерапии, Федерации анестезиологов и реаниматологов России [2], и методических рекомендаций по НП в хирургии (2003) Российской ассоциации специалистов по хирургическим инфекциям [3]. В дополнение к этим организациям в создании данных рекомендаций приняли участие специалисты Альянса клинических химиотерапевтов и микробиологов и Российское общество патологоанатомов.

Определение

Нозокомиальная (госпитальная, внутрибольничная) пневмония — пневмония, развивающаяся через 48 и более часов после госпитализации. Нозокомиальная пневмония, связанная с ИВЛ (НПивл), — пневмония, развившаяся не ранее чем через 48 часов от момента интубации и начала проведения искусственной вентиляции легких (ИВЛ) при отсутствии признаков легочной инфекции на момент интубации.

В зависимости от сроков развития НП принято выделять: раннюю (в течение пяти дней от момента госпитализации), возбудители которой считаются антибиотикочувствительными и лечение обычно проводится препаратами для лечения тяжелой внебольничной пневмонии; позднюю НП (возникает после 5 суток госпитализации), для возбудителей которой характерно наличие резистентности и менее благоприятный прогноз.

В отечественных ОРИТ слишком широко распространена практика применения антибактериальных препаратов (АБП) с профилактической целью при проведении ИВЛ. В этих условиях этио­логическая структура и фенотип резистентности возбудителей ранней НПивл может приближаться к таковым поздней [4]. Факторами риска выделения возбудителей НП с множественной устойчивостью к АБП являются [4–11]: антибактериальная терапия в предшествующие 90 дней; НП, развившаяся в течение 5 и более суток госпитализации; высокая распространенность резистентности к антибиотикам в конкретных отделениях стационаров; острый респираторный дистресс­синдром (ОРДС); госпитализация в течение двух и более дней в последние 90 дней; пребывание в домах длительного ухода; хронический диализ в течение предшествующих 30 дней; наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями; иммунодефицитное состояние и/или иммуносупрессивная терапия.

В связи c этим оправдано подразделение ранней НП на две группы: у лиц без и с наличием факторов риска полирезистентных возбудителей.

Эпидемиология

Примерно у 45 % пациентов ОРИТ выявляется один или несколько локусов инфекции, у половины пациентов (19 %) инфекции развиваются в ходе интенсивной терапии, т.е. являются нозокомиальными. Риск инфекционных осложнений возрастает до 60 % при продолжительности госпитализации более пяти суток [12–14]. Эпидемиологические данные о нозокомиальных инфекциях в ОРИТ были получены в результате многоцентровых исследований (European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) study [15], Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an IMCS/ICM [176 и EPIC II study [17]). Факторами риска НП в ОРИТ считаются: длительность ИВЛ, повторная интубация, профилактическое применение антибиотиков, степень тяжести состояния больного (по балльным шкалам), сопутствующие заболевания дыхательной системы, ожоги, нейрохирургические и кардиохирургические операции, травмы, ОРДС, миоплегия, энтеральное питание и др. [18–22]. Таким образом, сам факт лечения в ОРИТ, при котором применяется множество инвазивных диагностических и лечебных манипуляций, особенно интубация трахеи, и крайне тяжелое состояние пациентов определяют предрасположенность к возникновению НПивл.

Будучи третьей (после инфекций кожи и мягких тканей и уроинфекций) по частоте возникновения, НП характеризуется высокой летальностью: 10–25 % вне ОРИТ и 25–70 % в ОРИТ [23, 24]. Развитие НП является фактором утяжеления состояния пациентов, ухудшения течения основного заболевания, с которым пациент находится в ОРИТ, достоверно увеличивает летальность, длительность госпитализации и стоимость лечения [10, 25, 26].

Патогенез нозокомиальной пневмонии

В развитии НП главная роль принадлежит патологической колонизации ротоглотки и верхних дыхательных путей (эндогенной или экзогенной флорой) и нарушению функции механизмов удаления микробов (мукоцилиарного клиренса и кашля) из дыхательных путей из­за интубации трахеи. В связи с этим главными путями эндогенной инфекции в нижних дыхательных путях (НДП) являются аспирация секрета ротоглотки, содержимого пищевода/желудка, содержащих возбудителей, и гематогенная инфекция легких из отдаленного очага инфекции (редко). Возбудителями инфекции являются типичные патогены их верхних дыхательных путей (S.pneumoniae, анаэробы, реже H.influenzae и эндогенная грамотрицательная кишечная флора — клебсиеллы, кишечная палочка, энтеробактеры и др.). Еще одной причиной колонизации НДП патогенной флорой является отсутствие навыков или пренебрежение мерами асептики при проведении таких ответственных мероприятий, как повторные интубации, отсасывание слизи из трахеи, проведение бронхоскопии. Это приводит к колонизации НДП экзогенной, не характерной для человека резистентной флорой (псевдомонады, ацинетобактерии, резистентные к метициллину S.aureus).

Диагностика нозокомиальной пневмонии

Для НП характерно появление новых очагов инфильтрации на рентгенограмме грудной клетки в сочетании с признаками инфекционного заболевания (лихорадка, гнойная мокрота, лейкоцитоз). Причем наличие рентгенологической картины пневмонии является обязательным условием, а к числу формализованных диагностических критериев относят два из следующих: лихорадка > 38,3 °С; бронхиальная гиперсекреция; РаО₂/FiО₂ < 240 (PaO₂ — парциальное напряжение кислорода в артериальной крови, мм рт.ст.; FiO₂ — фракция кислорода во вдыхаемом воздухе (за 1 принимается 100% содержание O₂)) и два из приведенных ниже признаков: кашель, тахипноэ, локальная инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание; лейкопения (< 4,0 х 109/л) или лейкоцитоз (> 12,0 х 10⁹/л), палочкоядерный сдвиг (> 10 %); гнойная мокрота/бронхиальный секрет (> 25 полиморфноядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении — х 100). На практике указанные клинические и лабораторные критерии НП могут выявляться у пациентов с тромбоэмболией ветвей легочной артерии и инфарктом легкого, ателектазами, легочными кровотечениями, ОРДС и другими состояниями. Поэтому кроме клинических и рентгенологических на помощь могут приходить микробиологические методы диагностики НП, которые, несмотря на их ретроспективный характер, позволяют в отсутствие роста флоры исключить пневмонию или при выявлении характерной флоры подтвердить диагноз.

Микробиологическая диагностика включает исследование образцов, полученных из дыхательных путей, крови и плевральной жидкости. До начала АБТ необходимо получить два образца венозной крови из разных вен (предпочтительно в специальные флаконы для гемокультуры) при строгом соблюдении правил асептики (обработка кожи в области пункции вены производится 70% этиловым спиртом, затем — 1–2% раствором йода). Бактериемия сопровождает около 50 % пневмоний, поэтому микроорганизмы, выделенные из крови, могут рассматриваться как возбудители НП в тех случаях, если аналогичные микроорганизмы удается выделить из образцов, взятых из НДП. Микробиологическое исследование образцов клинического материала из НДП нужно проводить у всех пациентов с НП. При исследовании образца мокроты, полученного после кашля, обязательно оценивается его пригодность для проведения посева. Мокрота считается пригодной для посева, если при микроскопии мазка, окрашенного по Граму, с увеличением х 100 обнаруживается > 25 нейтрофилов и < 10 эпителиальных клеток в поле зрения.

Значение посева мокроты заключается не только в выявлении возбудителя, но и в определении его чувствительности к антибиотикам. При выявлении возбудителя сложной проблемой является разграничение истинных возбудителей и колонизирующей флоры. В отличие от стерильных локусов (кровь, цереброспинальная жидкость, плевральный выпот) не все выделенные микроорганизмы являются возбудителями пневмонии. Для повышения специфичности результатов микробиологического исследования трахеи существует несколько методов забора материала для микробиологического исследования. Образцы аспирата мокроты из трахеи, или трахеальный аспират, нуждаются в микроскопии для выявления полиморфноядерных лейкоцитов, макрофагов, эпителиоцитов, микроорганизмов и посева. При интубации трахеи и подозрении на НП наиболее доступным способом получения материала для микробиологического исследования является эндотрахеальная аспирация, однако данные, полученные этим методом, имеют ограниченную диагностическую ценность (чувствительность — 38–82 %, специфичность — 72–85 %). Поэтому этот метод имеет важное значение для исключения резистентной флоры (нет роста Pseudomonas spp. — нет необходимости в применении препаратов с антисинегнойной активностью). Для подтверждения этио­логического значения выделенного возбудителя оценивают его количество: диагностический уровень ≥ 105 КОЕ/мл. Более точная диагностика НП достигается с помощью инвазивных методов, суть которых заключается в получении образцов из пневмонического очага инфекции. С этой целью применяется бронхоальвеолярный лаваж (БАЛ), который может быть проведен с помощью бронхоскопии или «вслепую». Чувствительность и специфичность исследования образца БАЛ при титре микробных тел > 10⁴ КОЕ/мл составляют 63–100 и 66–96 % соответственно [5]. Другим методом является взятие материала из бронхов с помощью «защищенной» щетки — специального телескопического катетера, на конце оснащенного щеткой, конструкция которого предотвращает контаминацию образца. Диагностическим уровнем микробной обсемененности, разделяющим колонизацию и инфекцию, является титр ≥ 103 КОЕ/мл. При этом чувствительность и специфичность метода достигают 58–86 и 71–100 % соответственно.

Диагностический торакоцентез показан только при наличии плеврального выпота c толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме не менее 10 мм или при тяжелом состоянии пациента, прежде всего для дифференциальной диагностики парапневмонического выпота и эмпиемы плевры. Исследование плевральной жидкости должно включать определение содержания белка, глюкозы, активности лактатдегидрогеназы, рН, подсчет форменных элементов крови, окраску по Граму и на кислотоустойчивость, микроскопию мазков с последующим посевом.

Серологические исследования имеют ограниченную диагностическую ценность и, как правило, при обследовании пациентов с подозрением на НП не применяются. У части больных определение антигена в моче применяется для диагностики легионеллезной инфекции.

Этиология НП

Возбудителями НП могут быть различные микроорганизмы, кроме того, НП может быть полимикробной. Наиболее частыми возбудителями являются аэробные грамотрицательные микроорганизмы, такие как P.aeruginosa, E.coli, K.pneumoniae и Acinetobacter spp. Несколько реже возбудителями НП оказываются грамположительные бактерии, включая резистентных к метициллину S.aureus (MRSA). Частота выделения полирезистентных возбудителей НП, таких как S.maltophilia и B.cepacia, варьирует в зависимости от стационара, популяции пациентов, типа ОРИТ, что подтверждает необходимость локального мониторинга флоры. НП, вызванная анаэробами, может быть следствием аспирации, однако эта этиология очень редко бывает у пациентов с интубацией трахеи. Полимикробная НП чаще возникает у взрослых пациентов, переживших ОРДС. Роль L.pneumophila в этиологии НП более высока у пациентов с иммунодефицитными состояниями, в частности, после трансплантации органов или лечения онкологических заболеваний.

Роль вирусов гриппа, респираторно­синци­тиального вируса, цитомегаловируса и вируса простого герпеса в этиологии НП чрезвычайно низка. Пневмония, вызванная грибами, у пациентов без иммунодефицитов практически не встречается. Выделение некоторых микроорганизмов из мокроты или трахеального аспирата у пациентов без иммунных нарушений в большей степени свидетельствует о колонизации, чем об их этиологической значимости (Streptococcus viridans, Enterococcus spp., коагулазонегативные стафилококки, Neisseria spp., грибы).

Чувствительность к антибиотикам основных возбудителей НП

Основой эмпирического выбора антибиотиков для лечения НП являются данные локального мониторинга флоры, так как этиологическая структура и чувствительность актуальной флоры напрямую связаны с особенностями профиля и политикой применения антибиотиков в конкретном отделении или стационаре.

Наиболее актуальными возбудителями НП являются грамотрицательные бактерии семейства Enterobacteriaceae, которые способны к выработке β­лактамаз расширенного спектра (БЛРС) действия, которые способны разрушать все β­лактамные антибиотики за исключением карбапенемов и комбинированных β­лактамов/ингибиторов β­лактамаз. Наиболее часто этот механизм резистентности встречается у E.coli и K.pneumoniae. Необходимо знать, что продукция БЛРС часто сочетается с резистентностью к аминогликозидам (АГ) и фторхинолонам, что существенно ограничивает возможности антимикробной терапии (АМТ). Другим механизмом резистентности является продукция хромосомных β­лактамаз (Enterobacter spp., Morganella spp., Serratia spp.); устойчивыми к этому виду β­лактамаз являются карбапенемы и цефепим.

Особенностью P.aeruginosa является высокая вероятность резистентности ко всем имеющимся в клинической практике АМТ, причем у 30–50 % пациентов она развивается при проведении АБТ одним антибиотиком. Для оптимизации эмпирической АМТ инфекций, вызванных псевдомонадами, необходимы данные локального мониторинга по чувствительности к цефалоспоринам III–IV поколения с антисинегнойной активностью (цефтазидиму, цефоперазону, цефепиму); защищенным β­лактамам (цефоперазону/сульбактаму, пиперациллину/тазобактаму), карбапенемам (меропенему, имипенему, дорипенему); фторхинолонам с антисинегнойной активностью (ципро­флоксацину, левофлоксацину); аминогликозидам (гентамицину, амикацину); полимиксинам В и Е. Сравнительно недавно Acinetobacter  spp. стали актуальными возбудителями НП, они обладают природной резистентностью ко многим АМП. Сохраняется высокая активность карбапенемов (имипенем, меропенем), защищенных β­лактамов с сульбактамом (цефоперазон/сульбактам, ампициллин/сульбактам) и полимиксинов. Сложную цель для эмпирической АБТ представляет S.maltophilia, так как активными в отношении этого возбудителя являются только ко­тримоксазол и тикарциллин/клавуланат.

Наиболее значимой проблемой S.aureus является резистентность к метициллину/оксациллину, которая указывает на устойчивость ко всем b­лактамам (природным и полусинтетическим пенициллинам, цефалоспоринам, карбапенемам). Высокую активность в отношении этих возбудителей проявляют линезолид и ванкомицин, причем в России нет сообщений о выделении резистентных штаммов.

Антимикробная терапия

Выделяют эмпирическую и целенаправленную антимикробную терапию НП. У большинства пациентов АБТ начинают в эмпирическом режиме, а после идентификации возбудителя лечение целенаправленно оптимизируют с учетом чувствительности к антимикробным препаратам. Определены два важнейших условия лечения пациентов с НП: 1) обеспечение своевременной адекватной антимикробной терапии; 2) сокращение нерационального и избыточного применения антимикробных препаратов. Ключевым моментом, во многом определяющим исход лечения пациента с НП, является незамедлительное назначение адекватной эмпирической антимикробной терапии (уровень рекомендаций А). Результаты многочисленных клинических исследований достоверно свидетельствуют, что у крайне тяжелых больных коррекция АБТ после получения данных чувствительности флоры при неадекватном выборе стартовой АБТ не способна снизить летальность пациентов с НП. Для реализации второго правила антимикробной терапии предложен целый ряд различных подходов: улучшение качества диагностики НП, отказ от проведения АБТ при сомнительном диагнозе НП, отказ от необоснованной антибиотикопрофилактики НП у больных на ИВЛ; административные ограничения назначения антибиотиков (позволяют уменьшить неоправданно частое применение некоторых высокоэффективных препаратов); тактика деэскалации (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования); сокращение продолжительности курса АБТ на основании регулярного контроля за состоянием пациента и результатов микробиологического исследования.

Основными критериями выбора адекватной эмпирической терапии являются:

1. Широкий спектр активности в отношении наиболее актуальных возбудителей с учетом чувствительности локальной флоры.

2. Длительность госпитализации до момента возникновения НП (ранняя и поздняя).

3. Учет факторов риска полирезистентных возбудителей. Например, при наличии факторов риска синегнойной инфекции режимы АМТ должны включать препараты с антисинегнойной активностью, с учетом локальных особенностей чувствительности P.aeruginosa. При наличии факторов риска инфекции, вызванной стафилококками, особенно резистентными к метициллину/оксациллину (MRSA), необходимо к режиму терапии присоединять препараты, активные в отношении резистентных грамположительных возбудителей (линезолид, ванкомицин). При этом альтернативные препараты (рифампицин, ципрофлоксацин, левофлоксацин) следует применять только при документированной чувствительности по данным локального мониторинга; предпочтительно их комбинированное применение.

Оригинальные и генерические препараты. Все данные по эффективности и безопасности АБТ НП получены при исследовании оригинальных препаратов. Имеется недостаточное количество данных сравнительных исследований оригинальных и генерических препаратов у этой категории пациентов. Поэтому при выборе β­лактамов у пациентов с жизнеугрожающими инфекциями, в том числе НП, следует применять оригинальные препараты. Несомненно, при лечении жизнеугрожающих инфекций фактор стоимости препарата не может превалировать над факторами эффективности и безопасности.

Монотерапия и комбинированная терапия. До настоящего времени нет достоверных клинических данных о преимуществе комбинированной терапии по сравнению с монотерапией. Однако имеются экспериментальные данные о наличии синергизма β­лактамов и аминогликозидов в отношении P.aeruginosa и Acinetobacter spp. Монотерапия НП β­лактамами (карбапенемы, цефалоспорины или антисинегнойные пенициллины) сравнивалась с комбинированной терапией (β­лактам + АГ) в 16 рандомизированных клинических исследованиях. Ни в одном из исследований не было обнаружено преимуществ комбинированной терапии с включением АГ перед монотерапией β­лактамами. Более того, применение АГ существенно увеличивало частоту нежелательных лекарственных реакций. Поэтому обычное применение комбинированных режимов АБТ неоправданно. Такие комбинации целесообразно применять в тех ситуациях, когда один из вероятных возбудителей определенно не будет чувствителен к рекомендованному режиму терапии (например, MRSA к бета­лактамам и фторхинолонам), — в этом случае целесообразно добавление линезолида или ванкомицина. Комбинации антибиотиков также будут обоснованны в случае выделения панрезистентных штаммов грамотрицательных бактерий (P.aeruginosa, Acinetobacter spp.). У больных с иммунологическими нарушениями всегда целесообразно обсуждать вопрос о комбинированной терапии с антимикотическими средствами.

Противогрибковая терапия

Грибы обычно не рассматриваются в качестве этиологической причины НП. В большинстве случаев изолированное поражение легких, которое условно может быть расценено как грибковая НП, обусловлено Aspergillus spp., другие микромицеты (Mucor spp., Rhizopus spp., Fusarium spp., Pneumocystis jiroveci и пр.) встречаются значительно реже. Candida spp. вызывают НП крайне редко, поражение легких возможно при гематогенной диссеминации или аспирации желудочного содержимого. Клинические проявления грибковой НП неспецифичны, обычно она протекает как рефрактерная к антибиотикам пневмония. Характерна высокая атрибутивная летальность.

Диагноз устанавливают при наличии факторов риска, клинических и компьютерно­томографических/рентгенографических признаков в сочетании с выявлением возбудителей из дыхательных путей или крови, а также при определении в сыворотке крови и БАЛ антигена грибов рода Aspergillus (галактоманнана). Появление Candida spp. в образцах, полученных из трахеи и бронхов на фоне антибактериальной терапии, у пациентов без иммуносупрессии нужно рассматривать как колонизацию дыхательных путей, не требующую применения противогрибковой терапии. Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является вориконазол. После стабилизации состояния возможен переход на пероральный прием препарата, но всегда важно продолжать применение вориконазола до полного излечения пациента. При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин. Применение амфотерицина В ограничивают недостаточная эффективность и высокая токсичность, препарат используют преимущественно по экономическим причинам. К амфотерицину В снижена чувствительность Aspergillus terreus, Aspergillus nidulans и Aspergillus conicus, Scedosporium spp. и Fusarium spp., а также возбудителей зигомикоза (Mucor spp., Rhizopus spp. и др.). Флуконазол неактивен против большинства возбудителей, в том числе Aspergillus spp., его не следует применять для лечения аспергиллеза легких. При подтвержденной грибковой инфекции легких антифунгальную терапию проводят до стойкого купирования клинических, лабораторных и инструментальных признаков инфекции. Важным условием успешного лечения является устранение или снижение выраженности факторов риска, прежде всего нейтропении и применения стероидов.

Путь введения и дозирование АМП

Выбор пути введения определяется тяжестью состояния пациента, фармакодинамическими и фармакокинетическими особенностями препаратов. В начале лечения большинство пациентов с НП должны получать антимикробные препараты внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клинической эффективностью терапии и без нарушения функции ЖКТ возможно продолжение лечения приемом внутрь препаратов, обладающих хорошей биодоступностью (фторхинолонов и линезолида), — так называемая ступенчатая терапия.

Некоторые антибактериальные препараты хорошо проникают в легочную ткань, достигая терапевтических концентраций (линезолид, фторхинолоны), другие (ванкомицин) — плохо. Следует также помнить, что эффективность β­лактамов зависит от продолжительности их концентрации в очаге инфекции, превышающей минимальную подавляющую концентрацию возбудителя, что требует частого их введения. Перспективным подходом также является назначение β­лактамов методом длительной или постоянной инфузии, что имеет определенные фармакокинетические, экономические и, возможно, клинические преимущества перед традиционным фракционным введением. Эффективность других антибактериальных препаратов (фторхинолонов, аминогликозидов) зависит от их концентрации в очаге инфекции, т.е. назначение этих препаратов в высоких дозах приводит к повышению эффективности терапии. При однократном введении правильно рассчитанной суточной дозы аминогликозидов (с учетом должной массы тела пациента и функции почек) повышается не только их эффективность, но и безопасность. В последние годы также появляются данные об аэрозольном пути введения некоторых препаратов, в частности аминогликозидов и полимиксина В. Несмотря на теоретические преимущества подобного подхода (более высокие концентрации в легочной ткани) и отдельные сообщения об эффективности в отношении полирезистентных P.aeruginosa (для полимиксина), требуется получение достоверных доказательств для определения целесообразности широкого клинического использования данного пути введения.

Длительность терапии

Обычно продолжительность АБТ НП составляет 14–21 день. Исследования, проведенные за последние 5 лет, показали, что при НПивл клиническое улучшение наблюдалось в течение первых шести дней терапии, а увеличение ее продолжительности до 14 дней приводило к колонизации P.aeruginosa и микроорганизмами семейства Enterobacteriaceae. При оценке лечения в динамике показано, что существенное улучшение наблюдалось к 3–5­му дню (по показателю PаО₂/FiO₂) по сравнению с пациентами, получавшими неэффективную терапию [27]. При сравнении в многоцентровом рандомизированном контролируемом исследовании адекватной эмпирической терапии в течение 8 и 15 дней у пациентов с НПивл доказана одинаковая клиническая эффективность обоих режимов лечения [29]. Считается доказанной возможность сокращения сроков лечения НП до 7–8 суток без снижения клинической эффективности, за исключением случаев НПивл, вызванных неферментирующими микроорганизмами (P.aeruginosa и Acinetobacter spp.) или выявления гнойных осложнений (эмпиема плевры, абсцедирование): тогда следует обсуждать более длительные курсы АБТ.

Оценка эффективности терапии

Клиническая оценка эффективности обычно основана на динамике лихорадки, количества и характера мокроты, лейкоцитоза или лейкопении, оксигенации крови, рентгенологической картины, состоянии других органов и систем, улучшении общего состояния. У больных с интубацией трахеи из­за низкой специфичности клинических признаков пневмонии в первые пять суток оценку динамики инфекционного процесса проводят по суррогатным показателям: нормализации дыхательного коэффициента (PаО₂/FiO₂), снижению количества баллов по шкале CPIS, снижению количества бактерий в аспирате трахеи или БАЛ. В качестве информативных показателей адекватности лечения могут быть использованы абсолютные значения концентрации С­реактивного белка и прокальцитонина в динамике. Улучшение состояния на фоне адекватной АБТ обычно отмечается через 48–72 часа, поэтому стартовую терапию НП в течение этого периода в большинстве случаев менять не следует. Исключение составляют случаи нарастающего ухудшения состояния или получение результатов микробиологического исследования, требующих изменения АБТ. Коррекцию эмпирического режима антибактериальной терапии следует проводить через 48–72 часа после начала лечения при отсутствии клинического улучшения и/или положительной динамики лабораторных показателей, а также при выделении резистентного возбудителя и отсутствии клинического улучшения. При выявлении в респираторном секрете грамположительных кокков рекомендуется добавление препарата, активного в отношении MRSA, — линезолида или ванкомицина (если он не был назначен ранее). Получение к 3–5­м суткам лечения отрицательного результата микробиологического исследования биоматериала с помощью бронхоскопических методов при условии клинического улучшения состояния пациента является важным аргументом в пользу прекращения антибактериальной терапии. Окончательная оценка эффективности и достаточности АБТ проводится по динамике клинических и лабораторных показателей. Сохранение умеренного лейкоцитоза, субфебрильной лихорадки, умеренного количества гнойного трахеального секрета, изменений на рентгенограмме, выделение новых микроорганизмов из мокроты или аспирата трахеи не могут служить безусловным обоснованием продолжения или коррекции АБТ.

Рентгенография органов грудной клетки имеет ограниченную ценность в оценке динамики тяжелой НП, так как у части больных с бактериемией или инфекцией, вызванной высоковирулентными микроорганизмами, в начале лечения отмечается рентгенологическое «ухудшение». У пожилых пациентов и лиц с сопутствующими заболеваниями (например, хроническим обструктивным заболеванием легких) рентгенологическое разрешение значительно отстает от клинического улучшения. Прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50 % в течение 48 часов, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота.

Коррекция антибиотикотерапии

При клинической неэффективности лечения НП или после получения результатов микробиологического исследования может потребоваться коррекция АБТ. Однако критерии, особенно микробиологические, указывающие на необходимость изменения терапии, четко не определены. Следует помнить, что коррекция АБТ требуется только в том случае, если нет клинического улучшения.

Исходы НП могут определяться по клиническим и микробиологическим критериям. С клинической точки зрения возможны улучшение, разрешение, замедленное разрешение, рецидив, неэффективность терапии и летальный исход. Исход лечения можно также оценивать по результатам микробиологического исследования образцов, полученных из дыхательных путей. Микробиологическими результатами лечения НП могут быть: эрадикация (исчезновение возбудителя), персистенция, супер­инфекция (появление нового возбудителя) или рецидив (эрадикация с последующим появлением прежнего возбудителя).

Профилактика НП

Профилактика направлена на снижение вероятности развития жизнеугрожающего осложнения и затрат на его лечение. Программа профилактики основана на оценке факторов риска и комплексе мероприятий организационного, технического и медицинского характера, направленных на защиту самого пациента, снижающих вероятность контаминации и инфицирования дыхательных путей.

Общие рекомендации по инфекционному контролю направлены на профилактику появления в стационаре и контаминации пациентов резистентными штаммами микроорганизмов. Меры по профилактике орофарингеальной колонизации и аспирации имеют непосредственное отношение к пациентам ОРИТ. Они включают общие рекомендации по интубации трахеи, ограничению применения миорелаксантов и седативных препаратов, правилам ухода за реанимационными больными, особенностям ухода за полостью рта и трахеей. Актуальной проблемой является борьба с экзогенным инфицированием, в основе которой лежит гигиена рук медицинского персонала, так как именно они являются источником госпитальной флоры для пациентов ОРИТ. Помимо медицинских рекомендаций, меры по профилактике НП включают в себя меры по административному контролю, материальному обеспечению, архитектурной планировке (набор помещений, система вентиляции и водоснабжения), кадровой политике.

Заключение

Проблема нозокомиальных инфекций, в том числе нозокомиальной пневмонии, является одной из актуальнейших в современной медицине, так как связана с высокой летальностью и существенными затратами на лечение. Эти инфекции являются результатом современных инвазивных медицинских технологий, системы оказания медицинской помощи в целом. Принципиальная невозможность профилактики нозокомиальных инфекций связана с тем, что в результате необходимости применения инвазивных лечебных и диагностических процедур возникают новые взаимоотношения человека и микроорганизмов, которые выражаются в появлении потенциально опасных очагов колонизации (нижние дыхательные пути после интубации трахеи, поверхность катетера и других трансплантируемых устройств при их введении в кровь или ткани и др.), в которых не может быть обеспечен клиренс бактерий имеющимися системами неспецифической и специфической резистентности организма. По своему существу меры профилактики таких инфекций сводятся к созданию системы ограничительных мер, предотвращающих распространение госпитальной флоры в популяции наиболее тяжелых (реанимационных) больных.

Диагностика нозокомиальных инфекций, особенно НП, первоначально базировалась на алгоритме диагностики внебольничной пневмонии, однако такая особенность, как необходимость дифференциальной диагностики колонизации и инфекции, потребовала более детальной оценки роли возбудителей. Это привело к появлению методов бактериологической диагностики НП с помощью неинвазивных и инвазивных методов забора образцов из дыхательных путей, причем приближение забора образца к очагу инфекции резко повысило специфичность микробиологического исследования и возможность исключения диагноза по данным посева. Антибактериальная терапия НП принципиально отличается от внебольничной пневмонии набором препаратов, так как целью этих препаратов является не только высокая антимикробная активность, но и способность преодолевать в режиме моно­ или комбинированной терапии основные механизмы резистентности актуальных возбудителей нозокомиальных инфекций.

Появление новых национальных рекомендаций по нозокомиальной пневмонии всесторонне отражает современное состояние проблемы и возможные пути ее решения. Понимание, принятие и следование основным изложенным рекомендациям позволит систематизировать меры по профилактике и лечению этой жизнеугрожающей инфекции в различных областях современной отечественной медицины.

Литература

1. Нозокомиальная пневмония у взрослых. Российские национальные рекомендации / Авдеев С.Н., Белобородов В.Б., Белоцерковский Б.З., Галстян Г.М., Дехнич А.В., Климко Н.Н., Козлов Р.С., Левит А.Л., Мишнев О.Д., Полушин Ю.С., Проценко Д.Н., Решедько Г.К., Руднов В.А., Сидоренко C.В., Синопальников А.И., Щеголев А.И., Яковлев С.В., Ярошецкий А.И. / Под ред. А.Г. Чучалина, Б.Р. Гельфанда. — М., 2009.
2. Чучалин А.Г., Синопальников А.И., Страчунский Л.С. и др. Нозокомиальная пневмония у взрослых: практические рекомендации по диагностике, лечению и профилактике. Пособие для врачей // Пульмонология. — 2005. — № 3. — С. 13-36.
3. Гельфанд Б.Р., Белоцерковский Б.З., Проценко Д.Н. и др. Нозокомиальная пневмония в хирургии. Методические рекомендации // Инфекции и антимикробная терапия. — 2003. — № 5–6. — С. 124-129.
4. Trouillet J.L., Chastre J., Vuagnat A. et al. Ventilator-associated pneumonia caused by potentially drug-resistant bacteria // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1998 Feb. — 157 (2). — Р. 531-9.
5. Guidelines for the management of adults with hospital-acquired, ventilator-associated, and healthcare-associated pneumonia // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 2005. — 171 (4). — Р. 388-416.
6. Kirtland S.H., Corlev D.E., Winterbauer R.H. et al. The dia­gnosis of ventilator-associated pneumonia: a comparison of histologic, microbiologic, and clinical criteria // Chest. — 1997. — 112 (2). — Р. 445-57.
7. Rello J., Ausina V., Ricart M. et al. Impact of previous antimicrobial therapy on the etiology and outcome of ventilator-associated pneumonia // Chest. — 1993 Oct. — 104 (4). — Р. 1230-5.
8. Celis R., Torres A., Gatell J.M. et al. Nosocomial pneumonia. A multivariate analysis of risk and prognosis // Chest. — 1988 Feb. — 93 (2). — Р. 318-24.
9. Kollef M.H., Silver P., Murphy D.M. et al. The effect of late-onset ventilator-associated pneumonia in determining patient mortality // Chest. — 1995. — 108 (6). — Р. 1655-62.
10. Bregeon F., Ciais V., Carret V. et al. Is ventilator-associated pneumonia an independent risk factor for death? // Anesthesiology. — 2001 Apr. — 94 (4). — Р. 554-60.
11. Rello J., Sa-Bores M., Correa H. et al. Variations in etiology of ventilator-associated pneumonia across four treatment sites: implications for antimicrobial prescribing practices // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999 Apr. — 160 (2). — Р. 608-13.
12. Morehead R.S., Pinto S.J. Ventilator-associated pneumonia // Arch. Intern. Med. — 2000, Jul 13. — 160 (13). — Р. 1926-36.
13. Dodek P., Keenan S., Cook D. et al. Evidence-based clinical practice guideline for the prevention of ventilator-associated pneumonia // Ann. Intern. Med. — 2004, Aug 17. — 141 (4). — Р. 305-13.
14. Richards M.J., Edwards J.R., Culver D.H. et al. Nosocomial infections in combined medical-surgical intensive care units in the United States // Infect. Control Hosp. Epidemiol. — 2000 Aug. — 21 (8). — Р. 510-5.
15. Vincent J.L., Bihari D.J., Suter P.M. et al. The prevalence of nosocomial infection in intensive care units in Europe. Results of the European Prevalence of Infection in Intensive Care (EPIC) Study. EPIC International Advisory Committee // JAMA. — 1995, Aug 23. — 274 (8). — Р. 639-44.
16. Alberti C., Brun-Buisson C., Burchardi H. et al. Epidemiology of sepsis and infection in ICU patients from an international multicentre cohort study // Intensive Care Med. — 2002 Feb. — 28 (2). — Р. 108-21.
17. Vincent J.L., European Prevalence of Infection in Intensive Care. EPIC II study. 28th ISICEM, 2008.
18. Baker A.M., Meredith J.W., Haponik E.F., Pneumonia in intubated trauma patients. Microbiology and outcomes // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jan. — 153 (1). —
Р. 343-9.
19. Craig C.P., Conelly S. Effect of intensive care unit nosocomial pneumonia on duration of stay and mortality // Am. J. Infect. Control. — 1984. — 12 (4). — Р. 233-8.
20. Cunnion K.M., Weber D.J., Broadhead W.E. et al. Risk factors for nosocomial pneumonia: comparing adult critical-care populations // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jan. — 153 (1). — Р. 158-62.
21. Cook D.J., Kollef M.H. Risk factors for ICU-acquired pneumonia // JAMA. — 1998. — 279 (20). — Р. 1605-6.
22. Soo Hoo G.W., Wen E., Nguyen T.V. et al. Impact of clinical guidelines in the management of severe hospital acquired pneumonia // Chest. — 2005. — 128 (4). — Р. 2778-87.
23. Papazian L., Bregeon F., Thirion X. et al. Effect of ventilator-associated pneumonia on mortality and morbidity // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1996 Jul. — 154 (1). — Р. 91-7.
24. Heyland D.K., Cook D.J., Grifith L. et al. The attributable morbidity and mortality of ventilator-associated pneumonia in the critically ill patient. The Canadian Critical Trials Group // Am. J. Respir. Crit. Care Med. — 1999 Apr. — 159 (4, Pt. 1). — Р. 1249-56.
25. Bercault N., Boulain T. Mortality rate attributable to ventilator-associated nosocomial pneumonia in an adult intensive care unit: a prospective case-control study // Crit. Care Med. — 2001 Dec. — 29 (12). — Р. 2303-9.
26. Rello J., Lorente C., Bodi M. et al. Why do physicians not follow evidence-based guidelines for preventing ventilator-associated pneumonia? А survey based on the opinions of an international panel of intensivists // Chest. — 2002 Aug. — 122 (2). — Р. 656-61.
27. Luna C.M., Balnzaco D., Niederman M.S. et al. Resolution of ventilator-associated pneumonia: prospective evaluation of the clinical pulmonary infection score as an early clinical predictor of outcome // Crit. Care Med. — 2003 Mar. — 31 (3). — Р. 676-82.
28. Chastre J., Wolff M., Fagon J.Y. et al. Comparison of 8 vs 15 days of antibiotic therapy for ventilator-associated pneumonia in adults: a randomized trial // JAMA. — 2003, Nov 19. — 290 (19). — Р. 2588-98.

Автор: Белобородов В.Б., Российская медицинская академия последипломного образования, г. Москва

Источник: antibiotic.mif-ua.com