Надлежащая клиническая практика и исследователь. Общие принципы ICH GCP

ПРИНЦИПЫ ICH GCP

6. Испытание следует проводить в соответствии с протоколом, в отношении которого заранее получено одобрение/положительное решение ЭК.

7. Ответственность за оказание субъектам испытания медицинской помощи и принятие решений медицинского характера может взять на себя только квалифицированный врач.

8. Все лица, участвующие в проведении клинического исследования, должны иметь образование, профессиональную подготовку и опыт, соответствующие выполняемым функциям.

9. До включения субъекта в клиническое испытание необходимо получить его добровольное информированное согласие.

10. Регистрировать, обрабатывать и хранить всю получаемую в ходе клинического испытания информацию следует таким образом, чтобы обеспечить корректное представление, интерпретацию и верификацию данных.

11. Необходимо обеспечить конфиденциальность документов, позволяющих установить личность субъекта, при соблюдении прав на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность согласно существующим регуляторным требованиям.

12. Производство и хранение исследуемых препаратов, а также обращение с ними должны осуществляться в соответствии с принципами надлежащей производственной практики. Препараты необходимо применять в соответствии с утвержденным протоколом.

13. Следует использовать систему методик, обеспечивающих качество клинического испытания во всех его аспектах.

ПРИНЦИП 6

После того как получено одобрение/благоприятное мнение ЭК относительно конкретного протокола, необходимо четко придерживаться позиций этого протокола при проведении клинического исследования. Только в таком случае решение об этической приемлемости исследования остается правомерным. Для реализации этого принципа регулярно контролируется выполнение исследователем требований протокола, внесение существенных поправок в материалы испытания предварительно одобряется ЭК, спонсор осуществляет мониторинг исследования на всем его протяжении [1]. Особенно важно, чтобы в строжайшем соответствии с одобренным протоколом проводились мероприятия, имеющие непосредственное отношение к соблюдению прав и гарантированию благополучия участников исследования, качеству и целостности данных об эффективности и безопасности исследуемого препарата. Такими основными моментами являются процедуры полного информирования участников и получения их добровольного согласия до начала каких-либо процедур исследования, отбор участников в соответствии с критериями включения и исключения, назначение испытуемым исследуемого лекарственного средства согласно инструкциям, приведенным в протоколе, наблюдение за участниками и тщательный сбор ключевых параметров безопасности и эффективности, незамедлительное сообщение спонсору обо всех серьезных нежелательных явлениях.

Первым этапом осуществления этого базового принципа является разработка и написание четкого и ясного протокола клинического исследования (раздел 6 ICH GCP). Спонсор клинического исследования должен убедиться и задокументировать то, что исследователь ознакомлен с протоколом и согласен выполнять его требования. Для этого, как правило, в контракте с исследователем и/или клинической базой прописывается обязательство проводить клиническое исследование в соответствии с принципами надлежащей клинической практики, соответствующими регуляторными требованиями и протоколом клинического исследования. Кроме того, протокол должен быть подписан полномочным представителем спонсора и ответственным исследователем на каждой клинической базе. Во время исследования соблюдение протокола на каждой клинической базе контролируется как ответственным исследователем, так и представителями спонсора (мониторами). Основную ответственность за соблюдение протокола несет главный (ответственный) исследователь.

Вопрос-ответ

1. Как состав и деятельность ЭК, описанные в ICH GCP, обеспечивают его независимость?

Согласно ICH GCP ЭК должен состоять из достаточного количества членов (минимум 5 человек), которые вместе обладают необходимой квалификацией и опытом для оценки научных, медицинских и этических аспектов предложенного клинического исследования. Указано также, что хотя бы один из членов ЭК не должен иметь отношения к научной деятельности, и хотя бы один — быть независимым от клинической базы. В связи с этим необходимо отметить, что в соответствии с рекомендациями ВОЗ [2] предпочтительно, чтобы решения ЭК выносились путем консенсуса, то есть только тогда, когда все члены ЭК согласны с тем или иным решением. Кроме того, в разделе 3.2. ICH GCP указано, что только члены ЭК, не зависимые как от спонсора, так и от исследователя, могут принимать участие в голосовании/принятии решения.

ПРИНЦИП 7

«На всех стадиях эксперимента следует проявлять максимальное внимание и мастерство как со стороны организаторов, так и участников эксперимента» [3]. С одной стороны, реализация этого принципа осуществляется ответственным исследователем, который должен обеспечить рациональное распределение обязанностей внутри исследовательской команды и поручать задания, связанные с принятием медицинских решений, только персоналу с соответствующим уровнем квалификации. С другой — спонсор клинического исследования обращает внимание на квалификацию ответственного исследователя и состав его команды при выборе клинической базы. ЭК, выполняя свою основную функцию — обеспечение защиты прав и благополучия участников исследования, — также оценивает и адекватность квалификации исследователя, вспомогательного персонала и возможности клинической базы. Согласно приказу МЗ Украины от 17.05.2007 г. № 245 «Об утверждении Порядка определения специализированных лечебно-профилактических учреждений, в которых могут проводиться клинические испытания лекарственных средств» все врачи клинической базы, которые будут принимать участие в клиническом испытании, должны иметь необходимую квалификацию, стаж работы не менее 3 лет [4].

Вопрос-ответ

1. Что подразумевает ICH GCP под ответственностью исследователя за медицинскую помощь испытуемым?

Исследователь несет ответственность за защиту прав, безопасности и благополучия участников исследования, находящихся под его наблюдением, в течение всего клинического испытания. Эта ответственность подразумевает обязанность исследователя обеспечить доступ пациента к надлежащим стандартам медицинской помощи при нарушениях здоровья, возникших в результате участия в испытании или воздействия изучаемого препарата, а также возможность исследователя или другого квалифицированного медицинского работника при необходимости безотлагательно оказать такую помощь во время испытания.

ПРИНЦИП 8

Кроме необходимости в соответствующем медицинском образовании и квалификации, о которых шла речь в предыдущем пункте, каждый член исследовательской команды (в том числе младший и средний медицинский персонал, администраторы и др.) должен иметь полное представление о тех конкретных функциях, которые ему делегированы или могут быть делегированы на протяжении клинического исследования. Сотрудники исследовательского центра должны быть ознакомлены с принципами надлежащей клинической практики, понимать необходимость и обеспечивать соблюдение прав и сохранение благополучия субъектов исследования, ориентироваться в национальном законодательстве.

Вопрос-ответ

1. В чем заключается ответственность исследователя в реализации данного принципа?

Исследователь должен понимать и иметь достаточный уровень квалификации для выполнения всех процедур клинического исследования, а также лично контролировать выполнение делегированных полномочий членами исследовательской команды. Кроме того, исследователь гарантирует (и берет на себя ответственность), что у всех сотрудников клинической базы, которые будут принимать участие в клиническом испытании, есть необходимая квалификация, уровень образования и навыки, соответствующий опыт, которые необходимы для выполнения порученных им заданий в рамках клинического исследования.

Так, исследователи, которые проводят клинические исследования для последующей подачи их результатов в Управление по контролю за пищевыми продуктами и лекарственным средствам США (Food and drug Administartion — FDA), знакомы с формой FDA 1572. Подписывая ее, каждый исследователь берет на себя ответственность проводить исследование в соответствии с протоколом, лично осуществлять надзор за всеми процедурами, обеспечить выполнение сотрудниками клинической базы всех необходимых требований и др. Перед началом клинического исследования (или перед введением в команду нового сотрудника) исследователь обязан убедиться в том, что сотрудники знакомы с протоколом клинического исследования и исследуемым препаратом, получили адекватное обучение для выполнения своих обязанностей, связанных с исследованием, знают о своих обязанностях по защите прав, безопасности и благополучия субъектов клинического исследования, знакомы с требованиями надлежащей клинической практики и национального законодательства к проведению клинических исследований.

ПРИНЦИП 9

Этот принцип напрямую вытекает из принципа уважения к человеку, изложенному в п. 1. Необходимость получения добровольного информированного согласия указана во многих основополагающих документах, в том числе в Конвенции по гражданским и политическим правам человека ООН [5], Хельсинкской декларации [6], Бельмонтском отчете [7] и др. Принцип реализуется путем организации процесса информирования каждого потенциального участника исследования о его сути, рисках, возможных благоприятных последствиях, обеспечения понимания потенциальным участником предоставленной ему информации, и получения его письменного согласия на участие. В некоторых случаях информируют не участника, а его законного представителя, который и дает свое согласие. Важной позицией является определение согласия — «добровольного» и «информированного».

Ответственность за реализацию и надзор за процессом информированного согласия несут все стороны. ЭК ответственен за экспертизу формы информированного согласия — она должна быть полной, исчерпывающей, соответствовать другим документам исследования, но в то же время не изобиловать медицинской терминологией и быть доступной. Кроме того, ЭК имеет право запрашивать изменения к информации для участников, если посчитает необходимым, и следить за соблюдением процедуры информирования участников исследования на клинической базе (в соответствии со стандартными операционными процедурами ЭК). Исследователь должен убедиться, что члены исследовательской группы, которым делегирована обязанность информировать участников исследования, получили соответствующую подготовку (как в вопросах исследовательской этики, так и по конкретному протоколу), что используемая форма информированного согласия была одобрена ЭК, а также, что письменное информированное согласие получено у каждого участника исследования или его законного представителя до каких-либо процедур, связанных с исследованием. Спонсор должен обеспечить мониторинг исследования на клинических базах, для того чтобы убедиться, что информированное согласие было получено своевременно у каждого участника исследования. Регуляторные органы могут проводить инспекции всех задействованных сторон на предмет соблюдения соответствующих регуляторных требований.

Вопрос-ответ

1. Что подразумевается под «уязвимыми» участниками исследования или популяциями?

В общем, все пациенты и здоровые добровольцы, принимающие участие в клиническом исследовании, должны рассматриваться как «уязвимые» по сути, потому что во время проведения исследования они подвергаются или могут подвергаться воздействию исследуемого препарата, знания об эффективности и безопасности которого неполны и недостаточны, кроме того, субъекты исследования могут быть подвержены влиянию многих факторов (социальных, культурных, экономических, психологических, медицинских), которые изменяют способность человека принимать рациональные решения для защиты собственных интересов. Некоторые виды «уязвимости» легко распознать — например заключенные, пациенты домов престарелых и интернатов, лица с серьезно сниженным интеллектом, дети. Другие виды могут быть не так очевидны — например, бездомные или нищие, пациенты с неизлечимыми заболеваниями на поздних стадиях и др. Кроме того, во время участия в исследовании условия жизни и/или состояние здоровья пациента/добровольца может измениться и повлечь за собой изменение его «уязвимости». В Международном руководстве по этике CIOMS [8] (комментарий к разделу 13) «уязвимые» лица определены как лица, которые относительно (или абсолютно) не в состоянии защищать собственные интересы. Более формально, они могут иметь недостаточно сил, умственных способностей, образования, ресурсов, влияния, необходимых для защиты их собственных интересов. Более подробное определение «уязвимости» можно найти в п. 1.6 ICH GCP.

2. Может ли исследователь включать в клиническое исследование своих сотрудников (подчиненных) или их детей?

Нет абсолютного ответа на этот вопрос. Например, FDA прямо не отрицает возможности участия сотрудников исследовательского центра в исследовании в качестве испытуемых, если они подходят по всем критериям включения/исключения [9]. Однако определение «уязвимых» лиц, приведенное в п. 1.6 ICH GCP, включает в том числе и группы с иерархической структурой, в частности студентов медицинских учебных заведений, субординаторов и сотрудников лабораторий, работников фармацевтических компаний, др. Исходя из этого определения, сотрудников исследовательского центра можно расценить как «уязвимую» группу лиц, и не рекомендовать включать их в исследование без дополнительной консультации с ЭК. Необходимо помнить, что часть ответственности за набор пациентов всегда остается за спонсором и ЭК, так как они могут вводить свои ограничения, например, прописывая их в протоколе (спонсор) или создавая соответствующие процедуры и руководства в письменном виде (ЭК).

Кроме этической стороны вопроса, участие сотрудника клинической базы в исследовании в качестве испытуемого может отрицательно влиять на его способность выполнять свои обязанности как члена исследовательской команды, а также приводить к возникновению дополнительной системной ошибки, поскольку сотрудник центра имеет доступ к большему количеству информации, чем обычный пациент (включая протокол, брошюру исследователя, регулярные отчеты по безопасности, медицинские карты других пациентов и т.д.), что может искажать восприятие им состояния собственного здоровья. В любом случае, должен обеспечиваться необходимый уровень защиты таких субъектов, так как их желание принять участие в клиническом исследовании может быть связано с ожиданием реальных или воображаемых преимуществ, или опасением негативных последствий в случае отказа. Несовершеннолетние дети сотрудников клинического центра оказываются в такой ситуации «вдвойне уязвимой» группой — с одной стороны, по показателю возраста, а с другой, в соответствии с описанным выше.

ПРИНЦИП 10

Этот принцип охватывает концепцию качества и целостности данных, а также необходимые процедуры обработки данных и хранения документов. Реализация его осуществляется путем применения базовых элементов обеспечения качества и целостности данных, соблюдения протокола клинического исследования, а также необходимых процедур по сбору, документированию, хранению и анализу данных клинического исследования, предоставлению отчетности, подготовке и хранению обязательной документации (включая первичную документацию) на протяжении всего исследования и после него.

Под качеством данных понимают основные характеристики каждого их элемента. В частности, качественные данные являются точными, читабельными, полными, оригинальными, записаны одновременно с описываемым действием, есть возможность соотнесения данных с конкретным человеком, который их документировал. Целостность данных является характеристикой всего массива данных, который должен быть надежным, внутренне согласованным и поддающимся проверке.

Вопрос-ответ

1. Предусмотрены ли в ICH GCP какие-либо конкретные требования относительно документации клинического исследования?

Обязанности исследователя по ведению и хранению документации, а также предоставлению доступа к ней (что обеспечивает корректную верификацию), отражены в п. 4.9.1–4.9.2 ICH GCP, обязанности спонсора — в п. 5.15.1 и 5.15.2, а обязанности ЭК — в п. 3.4. Кроме этого, требования к хранению, соблюдению конфиденциальности и другим действиям с электронными данными описаны, например, в законодательстве США (21 CFR Part 11) [10].

ПРИНЦИП 11

Реализация данного принципа обеспечивается путем соблюдения прав на неприкосновенность частной жизни и конфиденциальность согласно соответствующим регуляторным требованиям. При этом спонсор должен удостовериться в том, что клинические базы предоставляют доступ к необходимой информации мониторам и представителям ЭК, регуляторных органов и информируют участников исследования о вероятности такого доступа. ЭК во время экспертизы формы информированного согласия должен убедиться что эти документы содержат достаточную информацию о рисках, связанных с раскрытием частной информации субъекта, о процедурах, которые применяются для обеспечения конфиденциальности, а также перечень лиц, которые могут иметь доступ к этим данным. Основную ответственность за соблюдение конфиденциальности относительно информации о субъектах исследования несет исследователь.

Ответственностью исследователя является соблюдение процедур (в том числе соответствующих законодательных требований), направленных на сохранение конфиденциальности частной информации субъекта, а также контроль за их выполнением всеми членами исследовательской группы.

Вопрос-ответ

1. Какие меры предусмотрены для защиты конфиденциальной информации при проведении клинических исследований?

Медицинские данные каждого пациента, участвующего в клиническом исследовании (кроме данных в первичной медицинской документации), сохраняются и обрабатываются в кодированном виде, то есть без привязки к идентифицирующим данным (например фамилии и имени, адресу проживания, месту работы, номеру паспорта или медицинской карты и др.). Доступ ко всей информации, имеющей отношение к клиническому исследованию, ограничен. Как правило, перечень лиц, имеющих или при определенных обстоятельствах могущих иметь прямой доступ к медицинским данным пациента, приводится в информации для пациента, которая предоставляется ему до подписания информированного согласия. Единственный документ, позволяющий четко соотнести закодированные записи с медицинскими картами определенных пациентов, так называемый идентификационный список, хранится отдельно от закодированных записей и не передается спонсору клинического исследования.

ПРИНЦИП 12

Необходимость применения принципов надлежащей производственной практики в клинических исследованиях обоснована двумя основными позициями: (1) нельзя (неэтично, в соответствии с вышеизложенным) подвергать участников клинического исследования дополнительному риску, связанному с неудовлетворительным качеством исследуемого препарата, недостаточной его безопасностью и эффективностью, чистотой и т.д. в связи с неудовлетворительным производством; (2) для того чтобы делать выводы об эффективности/безопасности исследуемого препарата на основании одного или нескольких исследований, различные серии этого препарата должны соответствовать друг другу, а также предполагаемому «серийному» производству (поэтому любые изменения производственного процесса на всем протяжении разработки препарата должны быть четко задокументированы).

Принципы надлежащей производственной практики (Good Manufacturing Practice — GMP), имплементированные в странах Евросоюза, например, детально изложены в соответствующем руководстве (The Rules Governing Medicinal Products in The European Community, Vol. 4. EU Guidelines to Good Manufacturing Practice Medicinal Products for Human and Veterinary Use. Brussels, 03 October 2005). Приложение 13 этого документа («Производство исследуемых лекарственных средств») посвящено именно производству, хранению, отправке, переэтикетировке и др. исследуемых препаратов (ему соответствует приложение L украинских GMP (Руководство МЗ Украины 42-01-2001) «Производство исследуемых лекарственных средств»).

Вопрос-ответ

1. Содержатся ли какие-либо требования, связанные с принципами надлежащей производственной практики, непосредственно в ICH GCP?

С учетом того, что основная ответственность за все клиническое исследование, включая качество исследуемого препарата, лежит на спонсоре, требования, связанные с применением принципов надлежащей производственной практики, содержатся в соответствующем, пятом разделе ICH GCP, а именно в п. 5.13 и 5.14.

ПРИНЦИП 13

Первый раздел ICH GCP (Глоссарий) содержит следующее толкование термина «обеспечение качества» (quality assurance): «все запланированные и систематические действия, предпринятые, чтобы удостовериться в том, что исследование проводится, а данные генерируются, собираются и сообщаются в соответствии с надлежащей клинической практикой и применимыми регуляторными требованиями». При этом контроль качества (quality control) в ICH GCP определяется как комплекс мероприятий, являющийся частью системы обеспечения качества и направленный на проверку выполнения всех требований к качеству деятельности, связанной с клиническими исследованиями.

Система контроля и обеспечения качества должна быть прописана в стандартных операционных процедурах, внедряться всеми сторонами (спонсором, клинической базой, ЭК, регуляторными органами) и на всех этапах планирования и проведения клинического исследования (от разработки протокола до хранения и обработки собранных данных).

Вопрос-ответ

1. Есть ли необходимость излагать все инструкции, описывающие относящиеся к клиническому исследованию действия, в письменном виде? Почему?

Необходимость достаточно подробного, понятного (хотя зачастую и краткого) письменного (графического) представления инструкций, связанных с исследованием (что включает не только протокол с описанными в нем процедурами, но, например, и рекомендациями по забору крови, измерению артериального давления, заполнению документации и т.д.), а также ознакомления с этими инструкциями всех членов исследовательской команды заключается в требовании обеспечить единообразие выполняемых процессов и, соответственно, большую достоверность результатов и минимизацию ошибок. Эту же функцию выполняют и стандартные операционные процедуры клинической базы. n

Елена Руднева,
сертифицированный специалист
по клиническим испытаниям
(Certified Clinical Research Associate — CCRA^®), фото предоставлено автором

http://www.apteka.ua/online/26642/