Методы учета непрямых затрат в оценке технологий здравоохранения

 

 

Объективная зависимость экономики и здоровья являлась предметом исследований еще со времен Уильяма Петти, который в 1664 году в своей книге «Слово о мудрости» подсчитал выгодность здоровых работников и показал зависимость между убылью населения в результате эпидемии чумы и убытками государства, а также между затратами государства на профилактику болезней и экономическими потерями в результате заболеваемости населения. 

 

Человеческий ресурс государства определяется как количественными (численность населения), так и качественными характеристиками населения. Здоровье, как одна из качественных категорий, оказывает значительное влияние на экономическое благосостояние. Являясь основным компонентом трудового потенциала, здоровье может рассматриваться в аспекте отдельного индивидуума, в рамках предприятия, региона или страны в целом. С экономической точки зрения каждый случай болезни, временной или стойкой утраты трудоспособности, смерти приводит к финансовым издержкам как со стороны государства, так и со стороны самих граждан.

 

Таким образом, экономика и здравоохранение тесно взаимосвязаны: общественное здоровье зависит от экономического потенциала государства и, наоборот, состояние здоровья населения – один из ключевых компонентов экономического развития страны (рис. 1).

 

 

Для современной России характерны низкое качество здоровья населения и высокий уровень смертности лиц в трудоспособном возрасте, особенно в мужской популяции. По данным различных исследований, ежегодное ухудшение здоровья населения РФ, занятого в экономике, соразмерно потерям от 6,5 до 15 % ВВП [ 1 , 2]. 

 

Столь удручающая медико-демографическая ситуация является предметом постоянных дискуссий и комментариев, однако методические аспекты учета экономических потерь чаще всего выпадают из поля зрения. 

 

Экономические потери, связанные с нарушениями состояния здоровья населения, складываются из расходов на медицинское обслуживание заболевших, выплаты социальных трансфертов (пособий по причине утраты временной нетрудоспособности, социальных пенсий по инвалидности, пособий по потере кормильца), а также упущенной выгоды в производстве (последнее известно как косвенные, или непрямые затраты). Суммарное выражение выше перечисленных затрат отражает величину экономического бремени, обусловленного заболеваемостью, инвалидизацией или смертностью, иными словами, определяет потери капитала здоровья в денежном эквиваленте. В условиях достаточно напряженной социально-демографической обстановки экономические оценки потерь капитала здоровья могут стать более весомым аргументом для обоснования финансового обеспечения различных медико-социальных программ, чем в сравнении с обычно представляемыми данными о динамике статистических показателей, характеризующими эпидемиологию заболевания. Кроме того, учет непрямых затрат является составным элементом расчета расходов, ассоциированных с применением конкретных медицинских вмешательств в клинико-экономическом (фармакоэкономическом) анализе. Очевидно, что для полноценного анализа взаимосвязи общественного здоровья и экономики требуется целостная методика оценки экономического ущерба для различных возрастных групп с учетом видов заболеваний.

 

На сегодняшний момент большинство исследований в области экономики здравоохранения носят узкоспецифичный характер и не учитывают экономический ущерб, связанный с косвенными затратами. В научной литературе представлены лишь отдельные исследования и методические разработки, в которых используются различные подходы, позволяющие провести оценку косвенных затрат. Включение этих затрат в исследования по анализу экономического бремени заболеваний и в клинико-экономические (фармакоэкономические) исследования отдельных технологий до сих пор остается предметом обсуждений. С одной стороны, это обусловлено отсутствием единой методики в отношении того, что и каким образом следует измерять, и актуально для всех стран. С другой стороны, в России существуют еще и определенные трудности с оценкой косвенных затрат, поскольку значительная часть данных, необходимых для расчета, либо не собирается в органах государственной или ведомственной статистики, либо требует усилий по сбору и обработке огромного объема информации, не находящейся в открытом доступе.

 

 

В фармакоэкономике при оценке результатов исходов того или иного заболевания термин «косвенные затраты» относится к потере производительности в результате заболеваемости (временной или стойкой утраты трудоспособности) или преждевременной смертности экономически активной части населения [3, 4]. Эти потери подлежат исчислению, но не принимают формы прямых денежных затрат. Однако в структуре экономического бремени для большого числа патологических состояний косвенные затраты могут занимать существенную долю. Помимо этого, косвенные издержки включают и нематериальные затраты, обусловленные снижением качества жизни. 

 

Таблица 1. Расчет потерь производительности с использованием метода человеческого капи тала [10]

 

С социально-экономической точки зрения анализ косвенных затрат основывается на том, что вклад отдельного человека в экономическое благосостояние общества измеряется с позиции потенциальных доходов индивидуума.

 

В зависимости от перспектив и целей клиникоэкономического анализа косвенные затраты могут быть определены несколькими способами. На сегодняшний день общепринятыми считаются следующие подходы [5–10]:

 

К фундаментальным и наиболее часто используемым в исследованиях методам относят метод «человеческого капитала» и метод « фрикционных затрат».

 

 

Понятие «человеческий капитал» является комплексным и его изучению и теоретическому обоснованию посвящено уже немало исследований. Как экономическая категория идея человеческого капитала формировалась постепенно. Корни данной концепции прослеживаются в работах Адама Смита и Уильяма Петти, в трудах Карла Маркса и многих других крупных экономистов прошлого. Впервые термин «человеческий капитал» был введен в научный оборот в середине ХХ века американским экономистом Теодором Шульцем. Дальнейшее свое развитие современная неоклассическая теория человеческого капитала получила в работах Гэри Беккера, Джорджа Минцера и их последователей [11].

 

Теория человеческого капитала позволяет исследовать те компоненты потенциала человека, которые существенно влияют на изменение доходов. Данная концепция подчеркивает влияние уровня здоровья и уровня образования населения на состояние экономики. Согласно данному методу, ценность человеческого капитала эквивалентна его ожидаемой производительности в будущем. Исходя из этого, потеря производительности вследствие временного отсутствия на работе, стойкой утраты трудоспособности или преждевременной смерти рассматривается как рыночная стоимость ожидаемого вклада индивидуума в производство, если быон вносил этот вклад, находясь в состоянии полного здоровья. По существу, при использовании метода человеческого капитала потери производительности рассматриваются как безвозвратные [5, 7].

 

В качестве ключевых параметров для расчета непрямых потерь методом человеческого капитала используются медико-демографические и экономические данные, которые учитываются и при определении бремени заболевания (показатели заболеваемости, численность умерших и ставших инвалидами людей с учетом пола и возраста, средняя длительность временной нетрудоспособности в результате заболевания, средний уровень заработной платы с учетом пола, возраста и уровня образования).

 

Как один из вариантов существующих методик расчета ниже приведен подход, рекомендованный ВОЗ для оценки потерь производительности по причине несчастных случаев (травм) [10]. 

 

В зарубежных исследованиях непрямых затрат в краткосрочном периоде (в течение года) объем упущенной выгоды, обусловленной преждевременной смертью в трудоспособном возрасте, оценивается как сумма номинально начисленной оплаты труда в год с учетом пола, возраста и уровня образования индивидуума и недополученных с него налогов. 

 

При оценке непрямых затрат в долгосрочной перспективе учитывается снижение производительности за весь период недожития до возраста выхода на пенсию. Однако во втором случае не принимается во внимание тот факт, что в отдельных ситуациях человек может выйти на пенсию ранее официально установленного пенсионного лимита или, наоборот, продолжать работать после выхода на пенсию. 

 

Помимо этого, использование метода человеческого капитала для оценки непрямых затрат имеет еще ряд ограничений. Во многих случаях доход, который мог быть получен, не отражает будущей производительности. Метод не учитывает стоимости свободного времени и участия в других видах деятельности. Критика этого метода связана и с лежащим в его основе допущением, что работник не может быть замещен даже в условиях высокого уровня безработицы. Как следствие метод человеческого капитала переоценивает значение потенциальных потерь.

 

В СССР и позже в РФ при оценке косвенных затрат в экономке здравоохранения вместо заработной платы традиционно используется объем валового внутреннего продукта (ВВП), производимого на душу населения в год [12]. Такой подход, на наш взгляд, в еще большей степени переоценивает потери. ВВП это макроэкономический показатель, выражающий исчисленную в рыночных ценах совокупную стоимость конечного продукта (продукции, товаров и услуг), созданного в течение года внутри страны с использованием факторов производства, принадлежащих как данной стране, так и другим странам [14]. Очевидно, что заболевание и инвалидизация далеко не всегда сводят роль индивидуума в производстве ВВП к нулю, а кроме того, ВВП зависит не только от числа занятых в производстве, но и от увеличения производительности труда в результате научно-технического прогресса, использования более продуктивных технологий и повышения квалификации работников. 

 

Причем определить относительную значимость каждого из этих факторов довольно затруднительно. Зарубежные коллеги также предпринимают отдельные попытки оценить потери ВВП, ассоциированные с заболеваемостью и смертностью (в том числе в проектах ВОЗ), однако используют для этого более сложные эконометрические модели с большим числом входных параметров, а не только численность экономически активного населения [15]. В любом случае в зарубежных работах оценка влияния заболеваемости и смертности на ВВП обычно не используется как метод учета косвенных затрат в анализе стоимости болезни или в фармакоэкономических исследованиях.

 

 

В начале 1990-х гг. в качестве альтернативы человеческому капиталу для оценки непрямых затрат был предложен метод фрикционных затрат. 

 

Оценка непрямых издержек с использованием этого метода основана на допущении, что сокращение производительности в результате стойкой утраты трудоспособности или преждевременной смерти происходит с момента отсутствия работника на рабочем месте до момента замещения открывшейся вакансии новым работником. Исходя из этого, непрямые затраты включают только потери производительности в так называемый «фрикционный период» и транзакционные издержки (затраты на поиск и обучение нового работника). Длительность фрикционного периода определяется ситуацией на рынке труда и/или внутренними кадровыми возможностями предприятия. 

 

В случае временной утраты трудоспособности в течение непродолжительного времени работа может быть перераспределена между другими работниками или выполнена самим работником после его возвращения на рабочее место, а, значит, косвенные издержки в этом случае включают только затраты, связанные со снижением производительности в период отсутствия работника. Таким образом, при использовании метода фрикционных издержек размер непрямых затрат будет значительно ниже в сравнении с оценкой, проведенной методом человеческого капитала [6, 8, 9].

 

В рекомендациях ВОЗ для оценки потерь производительности по причине несчастных случаев (травм) методом фрикционных затрат рассматривается способ проведения расчетов, приведенный в табл. 2 [10].

 

Таблица 2. Расчет потерь производительности с использованием метода фрикционных затрат [ 10]

 

Как и при использовании метода человеческого капитала, для расчетов необходимо идентифицировать показатели заболеваемости и смертности (в данном случае – по причине травм), определить число дней временной утраты трудоспособности и уровень номинально начисленной заработанной платы. Однако в отличие от оценки косвенных затрат по методу человеческого капитала в данном случае следует также учесть такие параметры, как частота и длительность фрикционного периода, что вызывает ряд объективных затруднений, связанных с характеристиками работника (уровня образования, профессиональных навыков), спецификой отрасли и ситуацией на рынке труда.

 

Данный подход тоже имеет свои ограничения, поскольку, по мнению ряда исследователей, в основе метода лежит допущение, не подкрепленное неоклассической экономической теорией. Помимо этого, вопрос о снижении производительности труда только в течение фрикционного периода тоже является спорным, т.к. не исключено, что производительность труда нового работника будет гораздо ниже и процесс его обучения окажется достаточно длительным. Таким образом, оценка косвенных издержек методом фрикционных затрат тоже может не отражать реальной картины и недооценивать размер реальных потерь.

 

 

Метод основан на представлении о ценности здоровья отдельного индивидуума в денежном эквиваленте и включает либо опросы населения о готовности платить за вероятное снижение риска для здоровья и жизни, либо анализ дополнительных вложений, связанных с повышенным риском для здоровья, имеющим место в реальной практике (так называемый метод условных/субъективных оценок, англ. contingent valuation). Последнее (т.е. подсчет дополнительных вложений) не применимо к оценке косвенных затрат в клинико-экономическом анализе из-за ограниченного набора факторов риска, относительно которых имеются подобные сведения. В большей степени этот подход используется для анализа влияния производственной среды на экономические потери в рамках отдельного предприятия. 

 

Зачастую компании не располагают системами последовательного анализа, с помощью которых можно было бы оценить экономические результаты действия различных факторов, негативно влияющих на производительность, поэтому для оценки экономических потерь используются методы математического моделирования. Концепция таких моделей обычно строится на том, что несчастные случаи и производственно обусловленные заболевания рассматриваются в качестве факторов негативного воздействия на производство. 

 

С помощью моделирования ситуации можно получить информацию об экономических потерях (прямых и косвенных), вызываемых невыходом на работу вследствие заболеваний, несчастных случаев, случаевабсентеизма/презентеизма. В то же время эти модели служат инструментом управленческого звена предприятий при планировании штатов и определении необходимых мер по соблюдению требований к производственной среде и по систематическому улучшению условий труда.

 

Что касается опросов населения о готовности платить за снижение риска, то эта методика достаточно широко применяется в зарубежных исследованиях при проведении анализа «затраты-выгода», реже – для определения порогового значения стоимости сохраненного года жизни / года качественной жизни, и совсем редко – для оценки непрямых затрат в анализе стоимости болезни или фармакоэкономическом анализе «затраты-эффективность» и «затраты-полезность». 

 

Основные проблемы этого подхода – необходимость опроса больших групп людей для получения репрезентативных результатов, а также несовершенство методики: отсутствие согласия по поводу того, кого именно следует опрашивать, сомнительность ответов на гипотетические вопросы относительно различных заболеваний, которые трудно представить себе не страдающим ими респондентам, невозможность для респондентовучестьвсеважныедляобществапоследствия (например, в случае инфекционных болезней людям трудно оценить потенциальные потери, обусловленные быстрымраспространениемзаболевания).

 

Все три используемых метода имеют ряд преимуществ и ограничений. Сравнительная характеристика подходов к оценке косвенных затрат представлена в табл. 3.

 

Таблица 3. Сравнительная характеристика используемых методов оценки косвенных затрат

 

Выбор метода оценки косвенных затрат является важным вопросом, поскольку использование разных методов дает существенно отличающиеся друг от друга результаты.

 

В качестве наглядного примера приведем результаты анализа социально-экономического бремени злоупотребления алкоголем в РФ, проведенного Научно-исследовательским институтом клинико-экономической экспертизы и фармакоэкономики РНИМУ им. Н.И. Пирогова в 2009 г. [16]. Для оценки косвенных затрат в исследовании использовались два альтернативных метода – метод человеческого капитала и метод фрикционных затрат. Полученные результаты представлены в табл. 4. 

 

Таблица 4. Социально-экономическое бремя злоупотребления алкоголем [16]

 

Разница в оценке величины экономического бремени в зависимости от выбранного подхода для анализа косвенных затрат составляет 653,6 млрд руб. Как нетрудно заметить, структура экономического бремени тоже сильно варьирует в зависимости от метода оценки:

 

Таблица 5. Объем непрямых затрат, обусловленных заболеваемостью и смертностью в Нидерландах, по данным оценки методом человеческого капитала и методом фрикционных затрат, млрд гульденов [6]

 

Другой иллюстрацией, отражающей разницу в получаемых результатах, могут послужить данные исследования M.A. Koopmanschap с соавт. [6]. Они проводили оценку непрямых затрат, связанных со смертностью и заболеваемостью в Нидерландах, используя два методологических подхода: метод человеческого капитала иметод фрикционных затрат.

 

Несмотря на то что полученные результаты сильно разнятся, использование указанных методов не является взаимоисключающим, поскольку при отсутствии на сегодняшний день унифицированной методики сочетанное их применение позволяет оценить косвенные затраты по минимальному и максимальному сценарию и определить границы косвенных потерь.

 

Из-за отсутствия согласованной унифицированной методики бóльшая часть национальных руководств по экономической оценке технологий здравоохранения либо не рекомендует учитывать косвенные затраты, либо представлять их отдельно от прямых затрат [ 17].

 

Следует отметить, что интерес к оценке косвенных затрат, обусловленных заболеваемостью и смертностью, проявляют не только экономисты, работающие в системе здравоохранения, но и специалисты по экономике труда, и демографы. Несмотря на различия в терминологии, иногда затрудняющие взаимопонимание различных специалистов, их подходы в целом близки: обсуждаются в основном методики, базирующиеся на теории человеческого капитала, и оценки размеров социальных выплат в случаях ущерба жизни и здоровью (вариант метода условных/субъективных оценок) [1 8–20].

 

Резюмируя изложенное, можно сделать следующие выводы:

 

Для определения косвенных потерь необходимо выработать единую методику их оценки.

 

Существующие подходы к измерению косвенных затрат имеют свои преимущества и ограничения, и выбор метода зависит от целей, задач, и перспектив исследования.

 

В заключение необходимо отметить, что оценка косвенных затрат является неотъемлемой составляющей анализа экономического бремени заболеваний. Несмотря на отсутствие единых подходов к их определению, невозможно игнорировать существенный вклад косвенных потерь в бремя болезни. На сегодняшний момент представляется оптимальным использование комплексного подхода для оценки непрямых затрат с применением как метода человеческого капитала, так и метода фрикционных затрат, поскольку у разной целевой аудитории могут быть разные предпочтения и это позволяет определить границы косвенных потерь.

 

 

1. Безруков Н.С., Полянская Е.В. Экономическая оценка потерь общественного здоровья как фактор развития человеческого капитала. Вестник ТОГУ. 2009; 1(12): 57–64.

2. Прохоров Б.Б., Горшкова И.В., Шмаков Д.И., Тарасова Е.В. Общественное здоровье и экономика. URL:http://www.ecfor.ru/ index.php?pid=books/proh04

3. Клинико-экономический анализ / Под ред. П.А. Воробьева. – М.: Ньюдиамед, 2008. – 778 с.

4. Healthcarecost, quality, andoutcomes. ISPOR book of terms. 2003; 50–51.

5. Bengt L. How to сalculate indirect сosts in economic evaluations. Pharmacoeconomics. 1998 Jan; 13 (1 Pt 1): 1–7.

6. Koopmanschap M., Rutten F., van Ineveld M., van Roijen L. The friction cost method for measuring indirect costs of disease. Journal of Health Economics. 1995; 14: 171–189.

7. Koopmanschap M., Rutten F. A practical guide for calculating indirect costs of disease. Pharmacoeconomics. 1996 Nov; 10 (5): 460–466.

8. Johannesson M, Karlsson G. The friction cost method: A comment. Journal of Health Economics. 1997; 16: 249–255.

9. Werner B., Brouwer F. Koopmanschap M. The friction-сost method. Pharmacoeconomics. 2005; 23 (2): 105–111. 

10. Polinder S., Toett H., Panemann M., Beek E. Methodological approaches for CEA and CUA of injury prevention measures. World Health Organization, 2011.

11. Корицкий А.В. Истоки и основные положения теории человеческого капитала. Креативная экономика. 2007; 5 (№5): 3–10. – http://www.creativeconomy.ru/articles/3476/

12. Кузнецов В.С., Гузюкина Т.В., Орлова Э.Р. и др. Оценка экономической эффективности новых способов профилактики, диагностики, лечения и медико-социальной реабилитации: Методические рекомендации. – М., 1987. – 70 с.

13. Приказ Минэкономразвития России №192, Минздравсоцразвития России №323н, Минфина России №45н, Росстата №113 от 10.04.2012 «Об утверждении Методологии расчета экономических потерь от смертности, заболеваемости и инвалидизации населения».

14. РайзбергБ. А., ЛозовскийЛ. Ш., СтародубцеваЕ. Б. Современный экономический словарь. 5-е изд., перераб. и доп. М.: ИНФРА-М, 2007. – 495 с.

15. Abegunde D., Stanciole A. An estimation of the economic impact of chronic noncommunicable diseases in selected countries. WHO working paper. WHO. 2006. http://www.who.int/chp/working_ paper_growth%20model29may.pdf

16. Омельяновский В.В., Авкcентьева М.В., Ивахненко О.И., Цфасман Ф.М. Социально-экономическое бремя злоупотребления алкоголем в России в 2009 году. Отчет. [неопубл.].

17. Pharmacoeconomic Guidelines Around The World. http://www. ispor.org/peguidelines/index.asp

18. Прохоров Б.Б., ШмаковД.И. Оценка стоимости статистической жизни и экономического ущерба от потерь здоровья. Проблемы прогнозирования. 2002; № 3: 125–135.

19. КорчагинВ.П. Экономическая оценкамедико-демографической ситуации. Экономика здравоохранения. 1998; № 2: 37–43.

20. Корчагин В.П., Нарожная В.Л. Экономическая оценка ущерба от людских потерь. Проблемы прогнозирования. 1998;. № 5: 11–19.