Методологические подходы к оценке результатов функционирования системы здравоохранения

Подпорина И.В.
Российский Университет дружбы народов

К числу важнейших задач регулирования социальных процессов в настоящее время относятся проблемы поиска путей и механизмов повышения экономической эффективности здравоохранения.

Для системы здравоохранения остро стоит проблема эффективного распределения ограниченных ресурсов для повышения доступности и качества медицинской помощи.

Ограниченность ресурсов здравоохранения заставляет вырабатывать некоторые принципы размещения этих ресурсов. Принятие решений по распределению может осуществляться на различных уровнях — от правительственного уровня до уровня личности. С точки зрения эффективности затрат в системе здравоохранения можно выделить: ресурсы, которые распределяются на макроэкономическом уровне (территории страны, субъекта Российской Федерации и уровне местного самоуправления), и ресурсы, которые функционируют на микроуровне (конкретного лечебно-профилактического учреждения). На каждом из этих уровней неизбежно возникает необходимость рационального распределения ресурсов.

Задача государства – обеспечить сбор и целенаправленное распределение денег на медицину, чтобы качественные первичные и высокотехнологичные медицинские услуги были доступны всему населению страны, вне зависимости от уровня доходов. Рынок призван эффективно использовать эти деньги.

Макроэкономический уровень системы здравоохранения представляет здравоохранение как отрасль нематериального производства. На этом уровне реализуется социальная ответственность государства за состояние здравоохранения и улучшение здоровья населения. И здесь необходимо исходить из понимания того, что в здравоохранении нельзя полагаться исключительно на правила рыночного регулирования данной отрасли. Это связано с тем, что базовые медицинские услуги относятся к общественным благам и доступ к ним не может быть предметом конкуренции между людьми. При этом важно, какие принципы общество стремится реализовать, выбирая те или иные решения в области здравоохранения.

Во главу угла может быть поставлено требование справедливости или требование эффективности. Чаще всего делается попытка учесть оба требования.

Надо четко себе переставлять, что государство не может рассчитать все реальные потребности населения в видах и объемах медицинской помощи, сохраняющей жизнь и здоровье человека, определить, сколько и каких медицинских услуг требуется обществу. Это заведомо нереальная задача и ее декларация – это в сущности затуманивание целей реформы здравоохранения. Возможности потребления медицинских услуг не диктуются государством, а формируются в недрах хозяйственного механизма медицинских учреждений.

Единственное что может сделать государственный аппарат – это сказать обществу, что в пределах имеющихся в его распоряжении финансовых ресурсов оно способно оказать населению ограниченный объем самой необходимой помощи.

Между понятием «справедливости» и реальной возможностью потребления медицинских услуг, основанной на объективных расчетах эффективности использования ресурсов большая дистанция и чтобы пройти ее следует прежде всего избавиться от целого ряда иллюзий, и по отношению к состоянию системы здравоохранения в России, и по отношению к пониманию реальных условий, возможностей и механизмов ее реформирования.

Некоторые из этих иллюзий достались нам в наследство от советского периода, некоторые сформировались за период «красногвардейской атаки» на рыночные отношения.

Одна из таких иллюзий – это отождествление понятий качества медицинской помощи и качества медицинской услуги. Нет сомнения в том, что высокий профессионализм медицинских работников это непременное условие повышения качества медицинской помощи. Но сегодня уже нельзя отождествлять понятия медицинской помощи и медицинской услуги. До сих пор профессиональное медицинское сообщество предпочитает пользоваться термином медицинская помощь, представляя его синонимом медицинской слуги. Более того, для слуха врача в понятии медицинская услуга вроде бы отсутствует нравственный смысл его профессиональной деятельности..

В действительности между этими двумя понятиями есть существенная разница, ибо медицинская услуга – это не только качественная медицинская помощь, это еще и целая система условий, затратного характера при которой эта медицинская помощь может оказаться действительно полезной для пациента. По сути, медицинская услуга – это конечный нематериальный товар, который производит медицинское учреждения, а медицинская помощь – это технологический процесс, положенный в основу производства этого товара.

В современном мире естественная потребность человека быть здоровым, а, следовательно, трудоспособным и полезным обществу удовлетворяется на рынке медицинских услуг. Результатом рыночных отношений, которые хочется нам того или не хочется, но уже полностью пронизывают всю систему отношений в сфере здравоохранения, является потребление медицинской услуги. Но было бы непозволительной крайностью утверждать, что этот рынок (рынок медицинских услуг) ничем не отличается от рынка потребительских товаров. Безусловно, рынок медицинских услуг – это особый рынок. И отличается он не только тем, что медицинская услуга обладает свойствами индивидуальности и интимности и поэтому в основе профессиональной деятельности врача наряду с глубокими знаниями, разнообразными практическими навыками и умениями, должна быть доброта и сила воли, милосердие, сострадание и сопереживание. Но еще и тем, что, удовлетворяя свою потребность быть здоровым (или хотя бы ощущать себя таковым), человек вступает в контакт не только с лечащим врачом. Лечебный процесс (как впрочем, и любой технологический процесс) это в конечном итоге результат не только деятельности всего лечебного учреждения, но и функционирования всей системы здравоохранения.

Поэтому каждый человек зависит не только от профессионализма лечащего врача, но и от экономики здравоохранения и, соответственно, понятен неподдельный интерес людей к ее проблемам, успешное решение которых обеспечивает их необходимыми условиями жизнедеятельности.

Но специфическая особенность медицинской услуги заключатся еще и в том, что пациент, приходя в медицинское учреждения, не может сам оценить качество медицинской услуги. Его личные ощущения в процессе лечения далеко не всегда могут дать достоверную информацию о качестве медицинской услуги. Рынок медицинских услуг характеризуется отсутствием достаточной информации о предоставляемых услугах, так как пациент не имеет возможности и не должен ставить себе диагноз, а выбор оптимального метода лечения – это задачи врача и лечебного учреждения.

Более того, что греха таить, сегодня между врачом и пациентом имеется мощный «рублевый изолятор», и это не потому, что бедный врач общается с богатым пациентом, а потому, что между ними нет грамотного посредника, профессиональной задачей которого как раз и является поиск разумного компромисса интересов и врача и пациента. Именно таким посредником и должен быть экономист, работающий в системе здравоохранения.

При этом пациент, как правило, не задумывается (да и не должен задумываться) о том, что врач и экономист одновременно, хотя и по-разному, участвуют в процессе его лечения. Экономист ищет ответы на проблемы, встающие перед системой здравоохранения в целом и конкретным лечебным учреждением в частности, в изучении системы взаимоотношений людей между собой, в отношениях людей с государством, в отношениях работников с работодателями, в отношениях собственников между собой и т.д. Но это лишь одно сторона профессиональной деятельности экономиста, другая его задача заключается в том, чтобы научиться управлять этими отношениями в интересах всего общества и конкретного человека и выработать такие правила поведения, которые обеспечили бы достижение компромисса интересов общества и каждого индивида не только в потреблении медицинских услуг, но и в максимально эффективном использовании всех имеющихся ресурсов системы здравоохранения.

Рынок медицинских услуг - это особый рынок еще и потому, что здесь должны конкурировать клиники и врачи. Но обеспечение конкурентоспособности самого лечебного учреждения – это проблема, задача и головная боль профессионального экономиста, работающего в этой сфере. На этом рынке с помощью экономических механизмов обеспечивается контроль государства за предложением и ценой медицинских услуг, а пациент должен получить возможность свободно выбирать даже не медицинское учреждение или врача, а качественную медицинскую услугу.

Врач, виртуозно сделавший сложную операцию больному, может оказаться бессилен перед отсутствием лекарств необходимых больному в период его послеоперационного лечения, комфорт и чистота в плате, качественное питание больного, его психологическая реабилитация, наконец своевременность оказания помощи – все это составляющие медицинской слуги и все это зависит не только от усилий и желания медицинского персонала, но очень часто и от финансового состояния самого медицинского учреждения.

Качественная медицинская помощь – это результат профессиональной деятельности медицинского персонала, но качественная медицинская услуга – это результат хозяйственной деятельности и медицинского учреждения и всей инфраструктуры системы здравоохранения.

Сегодня ответственность за качество медицинской услуги лежит на плечах главного врача ЛПУ, а огромная масса профессиональных посредников, от которых в немалой степени зависит качество медицинских услуг и которые финансируются за счет государственных средств (это финансовые органы всех уровней власти, страховые организации, инфраструктура лекарственного обеспечения, транспортная инфраструктура и т.д.) вовсе не отвечают за качество медицинской услуги.

Но беда не только в том, что главный врач ЛПУ, отвечая за качество медицинской услуги, очень часто не может реально управлять ситуацией, обеспечивающей достижение должного результата.

Не менее важной проблемой является и то, что существующий механизм бюджетного финансирования медицинских учреждений способен лишь воспроизводить (да и то не лучшим образом) сложившийся режим хозяйствования, он в принципе не настроен на задачи эффективного использования ресурсов отрасли.

Надо понимать, что здравоохранение это не просто сеть медицинских учреждений. Это сложный, многофункциональный пласт общественной жизни, где реализуются интересы практически каждого гражданина: и тех, кто приходит лечиться и тех, кто непосредственно занимается лечением, и органов управления, и органов государственной власти, и работников огромной инфраструктурной сети, обслуживающей эту отрасль. Поэтому любые преобразования в системе финансирования здравоохранения в первую очередь затрагивают интересы практически всего гражданского общества. Эти интересы далеко не всегда совпадают, напротив очень часто они противоречат друг другу. От позиций и действий всех участников взаимоотношений в сфере здравоохранения, от эффективности и позитивности их взаимодействия друг с другом будет зависеть результативность преобразований и дальнейший ход реформ в здравоохранении.

Проблема состоит в том, что сформировавшиеся еще в 30-е годы прошлого века гарантии предоставления медицинской помощи населению и механизмы их обеспечения в современных условиях не позволяют достичь справедливого и эффективного предоставления населению необходимой качественной медицинской помощи за счет тех ресурсов, которое общество в состоянии тратить на охрану здоровья своих граждан.

И здесь сразу же возникает задача просчитать стоимость одной государственной медицинской услуги по минимальному стандарту на одного жителя. Задача, скажем прямо очень не простая, но вполне решаемая. К сожалению, не считает государственный аппарат стоимость одной государственной медицинской услуги, а также как во времена социализма делит те деньги, которые ему выделены в государственном бюджете между главными распорядителями бюджетных средств. И самое печальное, что делит по той же самой заявочной схеме как много лет тому назад. И сталкиваются два произвола: с одной стороны Государственная Дума утверждая бюджет страны не затрудняя себя проблемой оценить реальную потребность в государственном финансировании здравоохранения, рассуждает лишь о том, меньше или больше по сравнению с прошлым годом выделено средств на эти цели. И завершаются эти глубокомысленные рассуждения выводом о том, что денег конечно маловато, но это все-таки больше чем в прошлом году. Но в противовес этому государственному произволу действует еще и произвол главных распорядителей бюджетных средств, на основании заявок которых и формируются суммы предварительных расчетов о необходимости бюджетного финансирования сферы здравоохранения. Здесь уже, как правило, не рассуждают о том много или мало средств было выделено в прошлом году (всем и так понятно, что мало), здесь уже другая логика – максимально завысить заявку. Но здесь тоже обычно не считают реальную стоимость государственной услуги, и завышают все расходы подряд тоже от уровня прошлого года.

Но даже если аппарат министерства и определит стоимость минимальной государственной услуги, возникнет другая не менее сложная задача. Сможет ли хозяйствующий субъект (медицинское учреждение) за ту цену, которую предложит ему государство оказать минимально-необходимый набор услуг населению.

И это тоже задача со многими неизвестными. Хозяйственный механизм лечебного учреждения в условиях рынка независимо от формы собственности строится на сбалансированности как по вертикали управленческих структур, так и по горизонтали партнерских отношений. Выход хозяйствующего субъекта независимо от того государственная это организация или частная на рынок предполагает одновременную реализацию всех этих отношений.

Следовательно, рынок с одной стороны раскрепощает инициативу производителя, представляя ему право самостоятельного выбора возможных вариантов хозяйственных решений, а с другой - предъявляет ему жесткие требования по поводу организации своей деятельности, позволяющие сохранить свое место на рынке и обеспечить взаимовыгодные условия партнерских отношений в системе конкурентного рыночного равновесия. Другими словами, юридические свободы на рынке заключены в жесткие рамки экономических возможностей.

Правильно оценить эти возможности и использовать их с максимальной выгодой это задача со многими неизвестными и бесконечными вариантами решений. Но есть универсальный метод решения, исторически доказавший свои приоритет - это финансовые отношения.

Поэтому начинать разговоры о реформе системы здравоохранения надо с разработки таких финансовых решений, которые способны подтолкнуть к достижению эффективных результатов и сами медицинские организации и государственный аппарат и самих потребителей медицинских услуг ( а также их работодателей).

Таким образом, именно финансовая политика должна стать одним из стимулов к повышению доступности и качества медицинских услуг.

Но формирование такой финансовой политики должно начинаться с ответа на вопрос, сколько сегодня стоит обществу в целом, государству и каждому медицинскому учреждению здоровье нации? Задача чрезвычайно сложная, и именно поэтому сегодня этой задачей никто не хочет заниматься.

Сегодня для того, чтобы ответить на вопрос «Сколько стоит здравоохранение?», надо ответить не только на вопрос как финансирует государство свои обязательства по отношению к каждому гражданину, но и на вопрос сколько стоит здоровье каждому человеку и, главное достаточно ли его заработная плата, чтобы компенсировать его затраты на износ собственного организма, или говоря экономическим языком, простое воспроизводство рабочей силы.

Если исходить из того, что реформа в здравоохранении – это не отдельные мероприятия, а система взаимоотношений в обществе то эта система должна учитывать разнонаправленность интересов субъектов здравоохранения.

Любые преобразования в системе финансирования здравоохранения в первую очередь затрагивают интересы субъектов этой системы (и органов власти разных уровней, органов управления здравоохранением, государственных фондов обязательного медицинского страхования, негосударственных страховых медицинских организаций, руководителей медицинских учреждений, и от врачей и медицинского персонала, и от пациента). От позиций и действий этих субъектов зависят возможности и результативность преобразований в системе финансирования здравоохранения.

Реформа здравоохранения, как бы убедительно она ни пропагандировалась, не может иметь успеха, если ее Концепция не будет сориентирована на поиск компромисса интересов административного управленческого аппарата, медицинского персонала и самих пациентов.

Разобраться в особенностях конфигурации интересов по отношению к общественному здравоохранению - это огромный пласт экономической работы.

Можно, конечно проигнорировать тот факт, что каждый из субъектов здравоохранения имеет свои специфические интересы и прикрыться лозунгом, что здоровье нации – это государственное дело. Но от такой политики никому не будет лучше, поскольку каждый кто так или иначе соприкасается со сферой здравоохранения и прежде всего врач и пациент (кроме административного аппарата) почувствует себя вне логики реформы, и давление сверху, принуждающее сдвинуть «воз реформы», неизбежно приведет к ситуации, уже давным-давно описанной в классической басне, когда лебедь, рак и щука будут напрягать свои силы каждый в сторону своих интересов.

Анализ конфигурации интересов и позиций субъектов системы финансирования по отношению к ее реформированию позволяет сделать печальный вывод о том, что соотношение возможных выгод и издержек от проведения преобразований в той концепции, в которой это предлагает сделать сегодня Правительство для каждого из этих субъектов оказывается хуже, чем соотношение выгод и издержек при сохранении существующей ситуации.

Если за исходный уровень анализа взять интересы руководителей основного звена системы здравоохранения, получателей средств от органов здравоохранения, фондов ОМС, страховщиков, то по отношению к системе финансирования здравоохранения их интересы состоят в следующем:

• обеспечение результативной работы руководимых ими ЛПУ, оцениваемой по критериям, используемым вышестоящими органами управления (показатели количества пролеченных больных, смертности, обращаемости койки, средней длительности пребывания пациентов в больнице и т.д.);
• поддержание позитивного отношения к себе со стороны руководителей вышестоящих органов здравоохранения, от которых зависит не только назначение их на должность, но и уровень финансирования руководимых ими ЛПУ;
• обеспечение личного материального благополучия, основными источниками которого являются: доплаты к зарплате за счет доходов, получаемых ЛПУ от платных услуг, благодарности от фирм-поставщиков за приобретаемые у них лекарственные средства и медицинское оборудование, собственный бизнес (чаще всего аптечный, формально принадлежащий другим лицам).

Главные врачи ЛПУ будут сопротивляться реформам, если они грозят уменьшить финансирование ЛПУ и стимулировать отток из них квалифицированных кадров. Ведь проблему улучшения финансирования первичного звена здравоохранения нельзя решить только путем повышения заработной платы участковых терапевтов. Но главные врачи не обладают достаточным потенциалом профессиональных экономических знаний для грамотного противодействия административным решениям «сверху». И при соприкосновении интересов государственных административно-управленческих структур и интересов самих лечебных учреждений будут доминировать бюрократические интересы, ибо экономические знания административного аппарата существенно выше.

Масштабная реструктуризация системы здравоохранения, которая необходима для существенного повышения эффективности государственного финансирования здравоохранения, связана со значительными политическими рисками для органов власти всех уровней. Сохранение существующей сети ЛПУ, обусловливающей неэффективное размазывание имеющихся средств, оказывается более приемлемым с политической точки зрения, чем ее реструктуризация.

Не распутав клубок экономических интересов, не выстроив целостную экономическую политику и не направив ее в русло компромисса общественных интересов, мы можем оказаться заложниками непродуманных решений, не встроенных в реальные процессы либо противоречащих конечным целям реформы, и в итоге упустить возможность своевременного использования имеющегося в стране потенциала общественного согласия в необходимости реформирования здравоохранения.

Сегодня одним из наиболее эффективных путей решения этой задачи является экономический анализ, предусматривающий сопоставление финансовых затрат на охрану и укрепление здоровья населения и полученных результатов. Однако необходимо четко представлять, что каждый из уровней системы здравоохранения выполняет свои функциональные задачи и рамках этих задач формирует собственные цели и механизмы решения этой задачи.

Таким образом, анализируя проблемы эффективности затрат в здравоохранения следует понимать, что государственные затраты на здравоохранение и затраты хозяйствующего субъекта имеют не изолированные, но в достаточной мере самостоятельные механизмы их формирования, использования и, следовательно, методики оценки их эффективности.

Для практической медицины это означает повышение ответственности и расширение самостоятельности администраторов бюджетных средств. Но при этом важными компонентами намечаемых преобразований должны стать такие финансовые решения, которые способны мотивировать учреждения здравоохранения и их работников к достижению эффективных результатов. Иначе говоря, суть этих изменений заключается в том, что бюджетные ассигнования должны иметь четкую привязку к качеству самой медицинской услуги, а не только к качеству медицинской помощи.

В этих условиях руководители ЛПУ уже должны будут планировать свою деятельность в рамках среднесрочного финансового плана построенного на оптимизации использования ресурсов (персонала, оборудования, помещений и т.д.) с учетом или в прямой зависимости от достижения конкретных результатов (предоставляемых услуг).

Иначе говоря, предполагаемая реформа должна привести не просто к расширению хозяйственной самостоятельности ЛПУ, а к повышению их конкурентоспособности (независимо от формы собственности). И в этом случае придется ответить на вопрос, кто будет профессионально управлять расходами при изменении модели финансирования, кто будет регулировать те механизмы, которые позволят повысить эффективность использования бюджетных средств.

Ключевая идея управления бюджетными расходами на принципах бюджетирования (БОР) - установление зависимости системы формирования бюджета, обеспечивающей взаимосвязь между бюджетными расходами и достигнутыми результатами.

Цель методики бюджетирования – измерить взаимосвязь между затраченными ресурсами и полученными результатами, оценить экономическую и социальную эффективность тех или иных видов услуг, финансирующихся из бюджета соответствующего уровня.

Управление расходами на принципах бюджетирования, ориентированного на результат является сложным комплексным процессом, требующим новых подходов к управлению в принципе.

К наиболее сложным проблемам относятся:

• выработка целей (результатов) для всех распорядителей бюджетных средств;
• методика оценки качества достижения результата;
• создание и контроль системы основных бюджетных ограничений (предельный уровень какого-то бюджетного показателя), т.е. система оценки, «сдержек» и «противовесов».

Управление расходами, на принципах БОР, является одним из элементов системы взаимодополняющих мер по повышению эффективности государственного управления и, как таковое, способно дать максимально положительный эффект только при условии применения комплексного подхода к преобразованиям системы государственного управления.

Очевидно, что при внедрении принципов бюджетирования, ориентированного на результат, бюджетный цикл должен начинаться с определения целей и задач отрасли, достижения общественного согласия по отношению к результирующим показателям.

При этом важно учитывать, что само по себе бюджетное планирование, ориентированное на результат, не решает вопрос оптимального распределения бюджетных ресурсов между приоритетными направлениями, оно лишь создает для этого благоприятные условия, изменяя фокус бюджетных дебатов, перенося акцент с «дележки ресурсов» на достижение конечных результатов, на которые эти ресурсы выделяются.

Переход к бюджетированию, ориентированному на результат, накладывает дополнительные требования к используемой в здравоохранении информации. Необходима разработка системы индикаторов результативности, характеризующих степень достижения поставленных целей. Разрабатываемые показатели должны отражать деятельность по оказанию рассматриваемой услуги, измерять результат деятельности по предоставлению услуг, быть измеряемыми с точки зрения проведения оценки и достижимыми в течение отчетного временного периода.

Таким образом сегодня необходимы изменения в механизме финансирования здравоохранения, на основе последовательной реализации принципов разделения покупателей и производителей медицинских услуг и финансирования производителей услуг на контрактной основе за согласованные с покупателем объемы оказываемых населению услуг.

Список использованной литературы

1. Гараджа М.Ю. Мониторинг результативности бюджетных расходов: основные этапы внедрения на местном уровне. М., 2002. С. 4.
2. Гусева С.В. Новая бюджетная классификация Ж. Менеджер здравоохранения №2, 2005 г. стр.54-57.
3. Лавров А.М. Среднесрочное бюджетирование, ориентированное на результаты: международный опыт и российские перспективы. М.: Финансы, 2003. С. 9–14.
4. Сибурина Т.А. Лохтина Л.К. Государственные гарантии обеспечения населения бесплатной медицинской помощью: проблемы учета реализации. Ж. Менеджер здравоохранения №8 2006 г. стр. 7-12.
5. Стародубов В.И., Флек В.О., Дмитриева Е.Д. Комплексная оценка финансирования здравоохранения Российской Федерации по версии системы счетов за период с 2000 по 2006 годы. Ж. Менеджер здравоохранения №10 2007 г. стр. 4-11.
6. Флек В.О., Кравченко Н.А., Соковикова Н.Ф. Современные подходы к оценке эффективности использования ресурсов в системе здравоохранения Ж. Менеджер здравоохранения № 9 2005 г. стр.12-21.

Источник: vestnik.mednet.ru