Критерии качества жизни в медицине и кардиологии

История науки о качестве жизни (КЖ) начинается с 1947 года, когда профессор Колумбийского университета США D.A. Karnovsky опубликовал работу: «Клиническая оценка химиотерапии при раке», где всесторонне исследовал личность страдающего соматическими заболеваниями. Развитию этого направления способствовала также предложенная в 1980 г. доктором Engel биопсихологическая модель медицины, сутью которой явился учет психосоциальных аспектов заболевания. С 80–х годов ХХ века регистрируется лавинообразный рост научных публикаций по фундаментальному исследованию качества жизни. В разработке методологии исследования важную роль играют исследования A. McSweeny, предложившего оценивать КЖ, основываясь на четырех аспектах (эмоциональном, социальном функционировании, повседневной активности и проведении досуга), N. Wenger, который для оценки КЖ выделил три основных параметра: функциональная способность, восприятие, симптомы и девять подпараметров (ежедневный режим, социальная и интеллектуальная деятельность, восприятие общего здоровья, симптомов основного и сопутствующих заболеваний, экономическое положение, благосостояние, удовлетворённость жизнью), и Соссо.G., определившего КЖ как индивидуальное соотношение своего положения в жизни общества в контексте его культуры и систем ценностей с целями данного индивидуума, его планами, возможностями и степенью неустройства. Согласно определению данного понятия, представленного в Большой медицинской энциклопедии США, качество жизни рассматривается как «степень удовлетворения человеческих потребностей», а в работах НИИ пульмонологии МЗ и СР РФ «КЖ – это степень комфортности человека, как внутри себя, так и в рамках своего общества».
В начале ХХI века понятие «качество жизни» превратилось в предмет научных исследований и стало более точным – «качество жизни, связанное со здоровьем» (health related quality of life, HRQL). КЖ сегодня – это надежный, информативный и экономичный метод оценки здоровья больного как на индивидуальном, так и на групповом уровне.
В разработку научного изучения КЖ большой вклад внесла Всемирная Организация Здравоохранения – она выработала основополагающие критерии качества жизни:
1. Физические (сила, энергия, усталость, боль, дискомфорт, сон, отдых).
2. Психологические (положительные эмоции, мышление, изучение, концентрация, самооценка, внешний вид, переживания).
3. Уровень независимости (повседневная активность, работоспособность, зависимость от лекарств и лечения).
4. Общественная жизнь (личные взаимоотношения, общественная ценность субъекта, сексуальная активность).
5. Окружающая среда (быт, благополучие, безопасность, доступность и качество медицинской и социальной помощи, обеспеченность, экология, возможность обучения, доступность информации).
6. Духовность (религия, личные убеждения).
С 1995 г. во Франции функционирует международная некоммерческая организация, изучающая качество жизни – институт МАРI Research Institute – основной координатор всех исследований в области КЖ. Институт ежегодно проводит конгрессы Международного общества по исследованию качества жизни (International Society of Quality of Life Research–ISOQOL), внедряя в жизнь тезис о том, что целью любого лечения является приближение качества жизни больных к уровню практически здоровых людей.
Основным инструментом изучения КЖ являются профили (оценка каждого компонента КЖ отдельно) и опросники (для комплексной оценки), которые, в свою очередь, могут быть общими (оценивать здоровье в целом) и специальными (для изучения конкретных нозологий), и все они не оценивают клиническую тяжесть заболевания, а отражают то, как больной переносит свою болезнь. Например, при длительном течении заболевания (ХСН, ГБ) больные адаптируются и перестают обращать внимание на симптомы своего заболевания, у них регистрируется повышение уровня качества жизни, но это отнюдь не означает регрессии заболевания. Известно около 400 опросников качества жизни, имеется специализированное периодическое издание – журнал «Изучение качества жизни». Опросники КЖ применяются достаточно широко в клинической практике, они позволяют определить те сферы, которые наиболее пострадали от болезни, и тем самым дают характеристику состояния больных с различными формами патологии.
Но не все гладко в этой научной области. Кроме сторонников метода, есть противники изучения КЖ и создания опросников. Так, D. Wade в своей известной книге «Measurement in Neurological Rehabilitation», пишет, что, не имея четкого определения качества жизни, невозможно измерить его. Он и его соавторы считают, что КЖ – понятие настолько индивидуальное, настолько зависит от уровня культуры, образования или других факторов, что его невозможно измерить или оценить, кроме того, помимо заболевания на оценку качества жизни влияет еще множество других факторов, не учитываемых при формировании опросников.
Единых общеприемлемых критериев и норм КЖ не существует. На оценку КЖ оказывают влияние возраст, пол, национальность, социально–экономическое положение человека, характер его трудовой деятельности, религиозные убеждения, культурный уровень, региональные особенности, культурные традиции и многие другие факторы. Это сугубо субъективный показатель объективности, и поэтому оценка КЖ респондентов возможна лишь в сравнительном аспекте (больной–здоровый, больной одним заболеванием–больной другим заболеванием) с максимальным нивелированием всех сторонних факторов.
В настоящее время во всем мире идет интенсивная разработка методик определения качества жизни для наиболее распространенных хронических заболеваний в связи с признанием критериев КЖ неотъемлемой частью комплексного анализа новых методов диагностики, лечения и профилактики, здравоохранительных инициатив, оценки результатов лечения, качества оказываемой помощи и др. Наблюдается бум исследований КЖ во всем мире, и Российская Федерация не осталась в стороне. В России Концепция исследования качества жизни в медицине, предложенная Минздравом РФ (2001), объявлена приоритетной, приоритетными признаны и научные исследования, проводимые при помощи универсальных инструментов, отвечающих требованиям социальных, региональных и языковых различий. Несмотря на это, исследование качества жизни в нашей стране применяется пока недостаточно широко.
В медицинской практике изучение КЖ используется в различных целях: для оценки эффективности методов современной клинической медицины и различных реабилитационных технологий, для оценки степени тяжести больного, для определения прогноза заболевания, эффективности лечения. КЖ является дополнительным критерием для подбора индивидуальной терапии и экспертизы трудоспособности, анализа соотношения затрат и эффективности медицинской помощи, в медицинском аудите, для выявления психологических проблем и наблюдения за ними у больных в системе общей практики, индивидуализации лечения (выбора оптимального препарата для конкретного больного).
Следует отметить, что оценка КЖ может стать обязательным условием при испытании лекарственных средств, новых медицинских технологий и методов лечения на любом этапе, включая и 2–4 фазы испытания лекарственных средств. Критерии КЖ незаменимы в сравнении различных подходов к лечению:
– в случае если лечение является эффективным, но токсичным;
– в случае если лечение длительное, возможность осложнений низка, и пациенты не ощущают симптомов заболевания. Основной принцип М.Я. Мудрова «лечить не болезнь, а больного» может быть реализован с помощью привлечения оценки КЖ.
Отмечается, что КЖ ниже у пессимистов, чем у оптимистов, у пессимистов же выше риск развития инфаркта миокарда и смерти. Депрессия значительно снижает КЖ и жизненный прогноз у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями, при аорто–коронарном шунтировании (АКШ) и пересадке сердца. Положительные эмоции поддерживают высокое КЖ. Установлено, что чем выше трудовая активность, тем выше качество жизни больного.
При ряде хронических заболеваний, болезнях, склонных к прогрессированию и протекающих с обострениями, значительно ограничивается нормальное существование человека, и эти ограничения могут стать важнее для больного, чем сама болезнь. Хроническая болезнь накладывает на психику больного сильный отпечаток, обостряя невротические черты. КЖ в этом случае отражает способность больного адаптироваться к проявлениям своей болезни. Так, несмотря на то, что 80% больных после аорто–коронарного шунтирования (АКШ) избавляются от симптомов стенокардии, лишь небольшое число из них возвращается к активной трудовой деятельности. При изучении влияния заболевания на КЖ больного выявлено, что при стабильной стенокардии напряжения и ишемической болезни сердца КЖ значительно снижено, зависит от трудоспособности больных и их социальной адаптации.
Интересно, что КЖ у больных ИБС выше, чем у больных синдромом Х, хотя прогноз при последнем значительно лучше. Это, по–видимому, связано с более низким порогом болевой чувствительности у больных с синдромом Х и, как следствие, более низкой толерантностью к физическим нагрузкам.
У больных с нарушениями ритма сердца не выявлено достоверной связи между показателями КЖ и полом, возрастом, количеством экстрасистол и частотой пароксизмов; при этом рекомендуется начинать лечение больных с аритмиями, не имеющими ближайшего неблагоприятного прогностического значения, лишь в случаях резкого снижения КЖ. В то же время КЖ больных после имплантации электрокардиостимулятора в 71,8% случаев оценено как хорошее.
При сравнении КЖ больных ХСН, стенокардией и суправентрикулярной тахикардией обнаружено, что наиболее низкое КЖ присуще больным стенокардией, а максимальное – больным с суправентрикулярной тахикардией.
Показано, что изменение КЖ у больных гипертонической болезнью (ГБ) зависит от особенностей клинического течения заболевания. В ряде исследований получены данные о том, что КЖ у больных, получающих антигипертензивную терапию, ниже, чем у нелеченных больных, и даже сам факт необходимости длительного приема лекарственных средств может снижать КЖ.
Для лечения такого распространенного заболевания, как артериальная гипертензия (АГ), имеется огромный арсенал антигипертензивных средств, сравнимых между собой по эффективности контроля АД, предупреждению преждевременной смерти, общей выживаемости. Различные антигипертензивные средства по–разному влияют на КЖ. Подключение к критериям оценки показателя КЖ в многоцентровом рандомизированном двойном слепом исследовании, проведенном под руководством S.H.Groog, позволило установить, что лучшие показатели КЖ регистрировались у лиц, получавших каптоприл: у них не столь выраженными были побочные эффекты лекарственной терапии и в меньшей степени наблюдались сексуальные нарушения. Метилдофа у больных вызывала депрессию, жизненную неудовлетворенность, когнитивные нарушения. Применение пропроналола приводило к улучшению когнитивного функционирования и социального участия, но сопровождалось ухудшением физических показателей и сексуальными дисфункциями. В совместном российско–германском исследовании «Каптоприл и КЖ» было показано, что наиболее благоприятное влияние на КЖ оказывала монотерапия каптоприлом, менее выраженное – применение нифедипина и пропроналола, нулевое – назначение гидрохлортиазида.
Можно использовать критерий КЖ для оценки эффективности проводимого лечения. Американское исследование пожилых больных ИБС после коронарной ангиопластики показало существенный рост их КЖ по всем показателям. Российское исследование 2005–2006 гг. в 3 городах (Санкт–Петербург, Архангельск, Ярославль, более 800 участников) по применению карведилола (производства «МАКИЗ–ФАРМА», Россия) у пациентов, страдающих артериальной гипертонией и хронической сердечной недостаточностью (с использованием Миннесотского опросника), выявило значимую положительную динамику КЖ при минимальных побочных явлениях.
Измерение КЖ до и после медицинского вмешательства позволяет использовать критерий КЖ в качестве прогностического фактора, для выбора стратегии индивидуального лечения больного. Так, в работах J.S. Rumsfeld, S. MacWhinney, M. McCarthy 1992–1996 гг. показано, что клинический статус больного до операции – единственный прогностический фактор летальности после операции АКШ (а не депрессия, как было принято считать ранее).
Существенное влияние на КЖ оказывает адекватная программа реабилитации. Она важна как для больных хронической сердечно–сосудистой недостаточностью и инфарктом миокарда, так и другими нозологиями, и от ее грамотной организации зависит дальнейшее КЖ пациентов.
В кардиологии совместные фармакоэкономические исследования и изучения КЖ нашли достаточно широкое распространение. Так, в обзоре K. Wenger о роли оценки КЖ при сердечно–сосудистых заболеваниях большое внимание уделяется необходимости фармакоэкономических расчетов при экспертизе новых лекарственных препаратов. Приведены цифры, полученные при анализе эффективности лечения сердечной недостаточности: применение при застойной СН ингибиторов АПФ уменьшает частоту и длительность госпитализаций, летальность и дает экономию до 5 млрд. долларов в год в США. При этом экономия за счет сокращения длительности и частоты госпитализаций больных при лечении ингибиторами АПФ существенно превосходит затраты на лечение (стоимость препарата). Использование высокотехнологичных вмешательств также должно быть оправдано: так, например, с позиции КЖ и фармакоэкономики была доказана эффективность высокочастотной абляции для больных моложе 50 лет с пароксизмальной суправентрикулярной тахикардией.
Таким образом, мы полагаем, что изучение КЖ станет в будущем одним из обязательных комплексных методов оценки при проведении клинических исследований лекарственных средств и методов лечения.

Литература
1. Давыдов С.В. Медицинские аспекты качества жизни у больных гипертонической болезнью.//Казан. мед. журнал. 2001.– Т. 82.– № 1.– С. 35–37.
2. Замотаев Ю.Н., Косов В.А., Мандрыкин Ю.В., Папикян И.И. Качество жизни больных после аорто–коронарного шунтирования // Клин.мед. – 1997. – № 12. – С.33–35.
3. Захарова Т.Ю. и соавторы. Оценка качества жизни в клинике внутренних болезней // Сов.мед. – 1991. – № 6. – С. 34–38.
4. Ионова Т.И., Новик А.А., Сухонос Ю.А. // Онкология, 2000. – Т. 2. №1–2. – С. 25–28.
5. Коц Я.И., Либис Р.А. Качество жизни у больных с сердечно–сосудистыми заболеваниями // Кардиология. – 1993. – № 5. – С. 66–72.
6. Либис Р.А. Оценка эффективности лечения больных хронической сердечной недостаточностью с учетом динамики показателей качества жизни. Дисс. на соискание ученой степени к.м.н. – Оренбург, 1994.
7. Либис Р.А., Прокофьев А.Б., Коц Я.И. Оценка качества жизни у больных с аритмиями // Кардиология. – 1998. – № 3. – С. 49–51.
8. Методы оценки качества жизни больных хроническими обструктивными болезнями легких: Пособие для врачей /Сост. Чучалин А.Г., Сенкевич Н.Ю. Белявский А.С. – М., 1999.
9. Мясоедова Н.А., Тхостова Э.Б., Белоусов Ю.Б. Оценка качества жизни при различных сердечно–сосудистых заболеваниях //Качественная клинич. практика.– 2002.– № 1.
10. Новик А.А. и соавт. Оценка качества жизни больного в медицине //Клин.мед., 2000. – № 2. – С. 10–13.
11. Новик А.А., Ионова Т.И. Руководство по исследованию качества жизни в медицине. – СПб.: Издательский дом «Нева», М.: «ОЛМА–ПРЕСС Звездный мир», 2002. – 320 с.
12. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. – СПб.: «Элби», 1999. – 140 с.
13.Петров В.И., Седова Н.Н. Проблема качества жизни в биоэтике. – Волгоград: гос. учр. «Издатель», 2001. – 96 с.
14. Реболи М., Оппе С., Оппе М., Рэбин Р., Шенде А., Клиимпут И., Ф.де Шаро, Вильямс А. Определение отличий в параметрах качества жизни, связанного со здоровьем, и их соотношений в различных странах./ В сб.: Материалы Международной конференции «Исследование качества жизни в медицине». – С–Пб.:«Издательство Буковского», 2002. – С. 238–240.
15. Сабанов В.И., Грибина Л.Н., Багметов Н.П. Качество медицинской помощи на современном этапе: мнение медиков и пациентов //Качество и экономическая эффективность медицинской помощи населению. Научные труды науч–практ. конференции «Экономическая эффективность и развитие регионального здравоохранения». – М.: РИО ЦНИИОИЗ. – 2002. – С. 46–48.
16. Сулаберидзе Е.В. Проблемы реабилитации и качество жизни в современной медицине //Рос.мед.журнал. – 1996. – № 6. – С. 9–11.
17. Сыркин А.Л., Печорина Е.А., Дриницина С.В. Определение качества жизни у больных ишемической болезнью сердца – стабильной стенокардией напряжения // Клин.мед. – 1998. – № 6. – С. 52–58.
18. Филленбаум Г. Здоровье и благополучие пожилых. Подходы к многоаспектной оценке. – ВОЗ: Женева, 1987.
19. Шевченко Ю.Л. Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2000 году //Здравоохр. Рос. Федерации. – 2002. – № 1. – С. 15–18.
20. Шмелев Е.И., Беда М.В., Paul W. Jones и др. Качество жизни больных ХОБЛ.// Пульмонология. – 1998. №2. – С. 79–81.
21. Engel G.E. The clinical application of the biopsychosocial model. // Am. J.Psychiatry, 1980. –Vol. 137. – P. 535–543.
22. Fletcher A., Bulpitt C.I. // Quality of life and cardiovascular care. – 1985. – P.140–150.
23. Guyatt G.H., Feeny D., Patrick D. Proceedings of the international conference on the measurement of Quality of Life as an outcome in clinical trials: postscript. //Controlled Clin. Trials, 1991. –Vol. 12. – P. 266 –269.
24. Hunt S.M. The problem of quality of life //Quality of Life Research.–1997.–Vol.6.– Р. 205–210.
25. Jones P.W. Health status, quality of life and compliance. //Eur. Respir. Rev., 1998. – Vol.8. – № 56. – P. 243–246.
26. Jones P.W. Quality of life measurements for patients with diseases of the airways //Thorax. – 1991. – Vol. 46. – P. 676–682.
27. Jones P.W. Quality of life measurements; the value of standartization //Eur. Respir. Rev. – 1997. – Vol. 7, № 42. – P. 46–49.
28. Karnofsky D.F. Burchenal J. H. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in Cancer. //Maclead CM (ed). – Evaluation of chemotherapeutic agents. – USA, Columbia University Press, 1947. – P. 107–134.
29. Maslow A.H. Motivation and Personality. //New York, Harper & Brothers, 1954. – P. 241–246.
30. McSweeny A.J. et all. Life quality of patients with chronic obstructive pulmonary disease. Arch. Inten. Med., 1982. – v.142: P. 473–478.
31. Minaire P. Болезнь, нездоровье и здоровье: теоретические модели процесса снижения трудоспособности //Бюллетень ВОЗ. – 1992. – т.2–. –– № 3. – С. 54–60.
32. Skevington S.M. et all Selecting national items for the WHOQOL: conceptual and psychometric considerations. Soc.Sci.Med., 1999. – 48(4): 473–487.
33. The WHOQOL Croup. The World Heath Organization Quality of Life assessment (WHOQOL): position paper from the World Health Organization //Soc. Sci. Med. – 1995. – Vol. 41. – P. 1403–1409.
34. The WHOQOL Croup. Whoch Quality of life? //World Health Forum, 1996. – Vol. 17. – № 4. – P. 354–336.
35. Ware J., Sherbourne C. The MOS 36–item short–form health survey (SF–36) //Medical Care.–1992.–Vol.30.– P.473–483.
36. WHOQOL Croup. Whoch Quality of life? //World Health Forum, 1996. – Vol. 17. – № 4. – P. 354–336.