Клинико-экономический анализ в медицинской организации

Принятие решений должно базироваться на фактах. Их можно, конечно, получить из литературы, но многое можно подчерпнуть и в собственной практике. Так, например, изучив практику применения лекарств в собственной организации, можно сделать много самых неожиданных, а нередко – и нелециприятных выводов. Для наглядности некоторые позиции будем комментировать реальным примером. К нам в МОООФИ за помощью обратилась благотворительная организация, которая осуществляет оплату лекарств для пенсионеров (благотворительная дотация). Пожилые пациенты приходят в офис организации с рецептом от своего лечащего врача, менеджер организации оформляет им бланк-заказ. Этот заказ «отоваривается» в аптеке, с которой имеется определенная договоренность и в которую организация переводит средства. В 2003 г. организация потратила на оплату рецептов 5 118 764 рубля, оплатив 859 наименований лекарственных средств.  

Первый этап: планирование

Первым этапом клинико-экономического анализа является разработка протокола исследования, даже в том случае, если исследование носит исключительно прикладной, а не научный характер. Строгое соблюдение всех высказанных здесь предложений является залогом точности результатов и их дальнейшего использования в практике. Клинико-экономический анализ подразумевает прозрачность и воспроизводимость, повторяемость исследования как по времени (например, раз в год), так и по месту (например, в соседней аналогичной организации). В протоколе исследования (анализа) должна быть указана следующая информация (кроме обязательных позиций, число которых может быть расширено или изменены формулировки, даются их возможные расшифровки)

Актуальность исследования – для чего затеян клинико-экономический анализ, описание проблемы. К проблемам могут быть отнесены бездумные врачебные назначения и полипрагмазия, перерасход денег, низкое качество лечения из-за использования устаревших, малоэффективных лекарств, приверженность пациентов неверным схемам лечения, избыточное назначение ненужных диагностических мероприятий и лечебных процедур, оценка затрат по видам помощи и нозологиям, анализ затрат по статьям расходов, изменение спектра заболеваний или групп пациентов, увеличение числа граждан имеющих льготы и т.д. Можно изучить спектр всех лекарств, использованных у пациентов определенной группы. Группировка пациентов возможна по нозологическому признаку, по признаку пребывания в определенном отделении, по признаку лечения у определенного врача и т.д. Группировка зависит от задач исследования, от тех вопросов, которыми задавался исследователь, создавая протокол для клинико-экономического анализа.В нашем примере основная проблема в том, что даже при беглом анализе выясняется нецелесообразность многих проплат – за биологически активные добавки, дешевые анальгетики и поливитамины, которые пациенты вполне могут оплатить сами. Возникает резонный вопрос о том, что съэкономив некие суммы на дешевых и не нужных лекарствах и на суррогатах лекарств можно перераспределить «вырученные» деньги на более необходимые лекарственные средства.

Актуальность исследования определяет позицию исследования, которую желательно именно так и формулировать, отдельной строкой: позиция исследования – анализ затрат с точки зрения главного врача или анализ с позиции страховой медицинской организации. Позиция исследования. в первую очередь определяется плательщиком, тем, кто несет анализируемые затраты.Плательщиком является благотворительная организация, чей бюджет жестко лимитирован и на лекарства не может быть отпущено больше денег, чем есть в наличии. Следовательно, позиция данного исследования – интересы благотворительной организации. Актуальность предопределяет цель и задачи клинико-экономического анализа: анализ издержек, наведение порядка в назначениях врачей, обоснование разработки формуляра больницы, экономия средств при оптимизации расходования, расчет тарифов на медицинские услуги, внедрение системы управления качеством.В данном случае целью исследования является клинико-экономический анализ дотируемых благотворительной организацией лекарственных средств. Задачами исследования стали: проведение АВС-анализа, VEN-анализа и частотного анализа дотируемых лекарственных средств, формирование рекомендаций по составлению формулярного перечня лекарственных средств, дотируемых за счет благотворительной организации, составление самого формулярного перечня.

Анализируемый период (квартал, год, месяц, сравнение зимних и летних месяцев и т.д.).В нашем примере анализу подвергается период всего 2003 г, во время которого проходила дотация лекарств пенсионерам. Уже на первом этапе должны быть четко определены источники информации: законы О лекарственных средствах, О медицинских услугах, О ценах на лекарства,О ценах на медицинские услуги.

В рассматриваемом примере анализируются лекарственные средства, дотируемые организацией. Поэтому в анализ включена сводная распечатка всех оплаченных за анализируемый период лекарств. Реализация лекарственных средств предусматривается через аптечное учреждение, поэтому в анализ включались цены на лекарства в аптечной сети. Кто проводит клинико-экономический анализ, а при участии нескольких специалистов – распределение зон ответственности. Например, ординатор вводит информацию в таблицу, оператор ЭВМ – в таблицу Excel, а заведующий отделением формирует отчет. В данном случае за реализацию проекта нес ответственность автор данного примера, определявший технологию проведения работ, расчеты выполнялись сотрудниками МОООФИ, а в качестве экспертов привлекались менеджеры благотворительной организации – заказчика работы и руководство компании, осуществляющей поставки дотируемых лекарств. Описание методики. Должно быть четко прописано заранее, как будет вестись исследование:  сплошная выборка из карт стационарного больного за определенный период времени, выборка по 10 карт пациентов за месяц, проходивших лечение с 1-го числа каждого месяца года (всего, желательно набрать 120 карт, хотя, очевидно может получиться и меньше), все накладные по бухгалтерии на лекарства за год, все выписки из журналов лабораторных исследований и др., предполагаемое число наблюдений: 100 карт, 200 карт, 40 накладных и т.д. Какие показатели будут выбираться, и в какой формеМетодика настоящего исследования состоит в выборке данных из представленного списка дотируемых заказчиком в 2003 году лекарств, сведения этого списка в таблицу (матрицу) проведения формального VEN-, АВС- и частотного анализов, разработка правил выбора препаратов для формуляра благотворительной организации, написания проекта формуляра, его экспертизы и создания окончательной версии формуляра.Кто и как проводит VEN-анализ, какой метод выбрать – экспертный, формальный, по отдельным препаратам или по группам; при этом для формального VEN-анализа необходимо оговорить заранее источник информации – с какими нормативными документами будет идти сравнение. Важно и то, кто будет являться экспертом при проведении VEN-оценки экспертным путем, желательно, чтобы такую оценку независимо давало несколько человек.VEN-анализ в данном примере будет проводится формальным образом по сравнению с федеральным Перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств сотрудниками МОООФИ.

Первичная документация исследователя - карты, которые будут заполняться, их формы, виды таблиц (матриц), графы и их наименования. Таблицы могут уже содержать определенные графы, но всегда не менее 10% табличного поля должно быть отдано исследователю на самостоятельное заполнение («другие позиции, указать»). Желательно персонифицировать карты, обозначив, кто и когда собирал информацию. Обычно одна карта соответствует одному источнику информации (например, на каждую историю болезни заполняется своя карта, или карта заполняется на каждую накладную, каждый учетный журнал).Первичной документацией будет являться файл, переданный организацией исследователю, содержащий информацию о препаратах и частоте их отпуска (точнее – количество выписанных на каждый препарат заявок). Файл был составлен бухгалтерией заказчика на основании своих первичных документов по учету оплаты лекарственных средств. Переданный для анализа материал выглядел следующим образом (табл.): 

Таблица Распределение по количеству полученных препаратов в 2003 г. (выдержка)

Как будут учтены и применены результаты клинико-экономического анализа: в работе администрации, доводиться до врачей, обсуждаться со страховыми компаниями, в какой форме – сообщения, беседы, памятки, подписание договора, издание документа (приказа, формуляра) и др. Результаты исследования будут оформлены в виде формуляра благотворительной организации, по которому будут осуществляться закупки лекарств фирмой-дистрьютором и оплата лекарств (взаиморасчеты между благотворительной организацией и поставщиком лекарств). 

Второй этап: сбор информации

Выборка лекарств может проводиться из карт стационарного или амбулаторного больного (истории болезни или амбулаторные карты), из накладных аптек. Выборка медицинских услуг - либо из историй болезни (амбулаторных карт) либо из журналов, ведущихся в отделениях функциональной диагностики, лаборатории, операционных и др., либо из баз данных страховых медицинских организаций. Источник информации определяется углом зрения исследования, так как изучаться могут все расходы, или расходы, связанные с определенной патологией, или расходы подразделения.Тщательность, правильность заполнения первичной документации является главным залогом правильности дальнейшего клинико-экономического анализа.В исследовании первичная информация выбиралась из бухгалтерских документов сотрудниками заказчика сплошным методом, поэтому следует предположить, что в документы вошли все наименования лекарств, оплаченных заказчиком за указанный период времени. 

Третий этап: расчеты

На этом этапе необходимо выписать в таблицу все анализируемые показатели в натуральных единицах: составить перечень услуг, лекарств, болезней. Лучше, для удобства заполнения, выстраивать этот список в виде таблицы и в алфавитном порядке. Желательно выписывать из первичной документации информацию в тех формулировках, в которых она оказалась туда занесенной.

Если анализируются лекарства, то в таблицу вначале вносятся все торговые

наименования лекарств, которые встречаются исследователю. Затем к торговым наименованиям, в отдельной графе, приписываются непатентованные наименования согласно Государственному реестру лекарственных средств. Если реестра нет в руках, то эту информацию можно получить и в Интернете. Процедура необходима для дальнейшего анализа – можно сгруппировать все синонимы по родовому имени (например, если в клинике использовались разные генерики эналаприла), или все терапевтические аналоги в укрупненную группу (например, все ингибиторы АПФ, или все антиаритмические средства, или все сердечно-сосудистые средства). Такое укрупнение может быть обусловлено углом зрения исследования (табл.).

Соотнесение торгового и непатентованного наименования 

В нашем примере всего в списке оказалось 859 торговых наименований, однако среди них довольно много – 96 лекарств - имеет общее генерическое наименование. При этом под общим генерическим именем значилось от 2-х до 6 торговых наименований. Например: энап, ренитек, эднит, энам, эналаприл, или аспирин-кардио и тромбо-асс. Для дальнейшего анализа необходимо было вычленить эти группы, объединенные общим наименованием, что делается в автоматическом режиме в таблице Exel путем сортировки по алфавиту международных наименований – все лекарства собираются друг к другу.

Аналогично выписываются медицинские услуги: в том виде, как они занесены в первичную карту. При этом допускается второй столбец, приводящий услугу к формулировкам, входящим в те или иные классификаторы, тарифы и т.д. Например, в первичной документации записано УЗИ живота (чаще всего УЗИ пишут «вообще» не указывая, а лишь подразумевая, что это брюшная полость), исследователь должен расшифровать это, как ультразвуковое исследование органов брюшной полости или как УЗИ печени и желчного пузыря. Желательно, трактуя те или иные записи, не слишком отдалятся от истины, используя элементы логического моделирования.

Далее в таблицу вносятся количественные показатели. Для лекарств – это лекарственная форма, дозы препаратов (суточные, затем, если необходимо для дальнейшего анализа – суммарные за курс лечения). Такая процедура проводится в случае выборки сведений из карт больных (табл.). Последняя часть не нужна при другом угле зрения исследования, если выборка информации проводилась из бухгалтерских документов.

Таблица Оценка применяемых препаратов

В обсуждаемом примере задача определения суточной или курсовой дозы не стояла, поэтому таблица приобрела вид (табл.).

Таблица "Преобразование информации о лекарствах" 

Таблица "Частотная характеристика применяемых препаратов"

После того, как внесена вся предыдущая информация, можно приступить к внесению стоимостных показателей. Для этого используют несколько источников информации. Если лекарственные средства используются в амбулаторных условиях, то необходимо рассчитывать затраты по розничным ценам. Желательно использовать усредненные цены аптек, так как разница в цене может быть существенной (среднюю или медиану). Чаще выписывают все цены на анализируемый препарат и берут среднеарифметическое значение. Или – цену, оказавшуюся в середине ценовой матрицы (медиана). Использование медианы оправдано в том случае, если имеется бимодальная кривая распределения цен: цены оказываются в очень дорогой и очень дешевой группе. В нижеследующей таблице  дается такой вымышленный пример, где цены на один препарат составляют как бы две ценовые группы – от 21 до 28 руб. и от 38,5 до 41,5 руб. При таком раскладе цен более правильно использовать медиану, а не среднюю величину. Таблица Пример бимодального распределения цен на лекарства

При этом целесообразно, для дальнейшего анализа чувствительности, выписать самые большие и самые малые значения цены на лекарственный препарат. Что это такое и как делать анализ чувствительности - будет обсуждено позже. Однако, при отсутствии персонифицированного учета затрат на дотируемые лекарства, если данные эти не компьютеризированы, заниматься таким тщательным анализом не имеет большого смысла. Клинико-экономический анализ – это не бухгалтерский учет, а выявление закономерностей и тенденций с целью изменения сложившейся ситуации. Если анализируется применение лекарственных средств в стационаре, то можно:

• Сделать выкопировку из накладных и счетов, проставив реальные цены, по которым приобретались лекарства.
  
• Провести выборку цен прайс-листов нескольких дистрибьютеров и заложить усредненные цены.

И в том, и в другом случае цены не точны, так как даже при выкопировке окажется, что использовались препараты, закупленные недавно и приобретенные год или два назад (а это могут быть дорогие, но редко использующиеся средства), цены на которые в настоящее время сильно изменились. Общим правилом является одномоментный выбор цен: все цены на лекарства должны быть определены в короткий период. Для обсуждаемого вида анализа важна именно единовременность, а не точность. Впрочем, если медицинская организация ведет компьютеризированный учет лекарственной терапии, то можно использовать эти данные, посколько хронологическое изменение цен в базе уже заложено. В анализируемом примере расчет затрат уже был проведен заказчиком, так как он использовал бухгалтерские документы по оплате лекарств. Следовательно, для исследователя задача была уже облегчена. Вероятно, что бухгалтерия отразила реальные затраты, а не занималась вычислениями по средним ценам, изменениям цен в течение года и т.д.Для получения показателей цены медицинской услуги можно использовать несколько подходов. Можно использовать тарифы ОМС на услуги, но, как выяснилось, не во всех регионах такие тарифы есть. В ряде областей оплата производится по посещениям или по пролеченным больным (а это, в общем, в контексте клинико-экономического анализа, все равно, что «по койко-дню»). Кроме того, в тариф ОМС на сегодняшний день включаются лишь 4-5 статей, из которых формируется стоимость услуги, например, заработная плата, начисления на нее, лекарственные средства, питание, мягкий инвентарь (куда отнесены перевязочные средства, шприцы и др.). Соотношение между затратами бюджета на медицинскую помощь и средствами ОМС на протяжении многих лет колеблются около 3:1, т.е. для определения стоимости услуги можно увеличить тариф ОМС в три раза, чтобы получить более-менее правильную цифру реальных затрат на выполнение медицинской услуги.Можно использовать тарифы на платные медицинские услуги. Однако они могут довольно значительно различаться в государственных и коммерческих организациях, в связи с чем, если есть возможность, правильнее будет сделать среднее значение цены на услугу. Цены на платные услуги в значительной мере формируются под влиянием рыночных отношений, спроса и предложения, фактора конкуренции. Только не надо думать, что где-то есть «правильные» цены – как в рынке немедицинской сферы правильность цен определяется законами рынка, его насыщенностью теми или иными услугами, фактором монополизации отдельных сегментов, а не какими-то экономическими выкладками. Этот факт - «правильных цен» - проверенный: даже в крупных клиниках Москвы, использующих высокие медицинские технологии, цены, как правило, устанавливаются произвольно, без проведения экономических расчетов. Хотя такая «методичка» выпускалась    Минздравом РФ и РАМН, опросы экономистов клиник показали, что они использовали методы ценообразования далекие от точной науки: опрос врачей-экспертов, аналогии с другими клиниками или подразделениями и т.д. Поэтому для клинико-экономического анализа важно, что цены должны быть взяты из одного источника, одномоментно, - это позволит провести сопоставления.

Еще одним способом определения цены услуги является использование методики, приведенной в Номенклатуре работ и услуг в здравоохранении, утвержденной Заместителем Министра здравоохранения и социального развития в 2004 г. (см. соответствующий раздел). Методика расчета цены основана на учете условной единицы трудозатрат, как основного множителя, и введения различных коэффициентов. При этом условная единица трудозатрат равна 10 минутам и ее «стоимость» несложно вычислить, зная продолжительность рабочего времени в месяц и заработную плату персонала. Впрочем, для обычного исследования в медицинской организации такой способ вряд ли подходит из-за его высокой трудоемкости – нужно просчитать стоимость на все услуги, а в дальнейшем эта информация использована не будет. Другое дело – просчитать таким образом тарифы на услуги и использовать его в последующем для оптимизации оплаты медицинской помощи.Следующим шагом является перерасчет цены на лекарственное средство или медицинскую услугу в затраты на применение медицинской технологии. Для этого необходимо вычислить стоимость единицы препарата (таблетки, ампулы или мг действующего начала). Затем наложить эту цифру на курсовую дозу, рассчитанную так же в таблетках, ампулах или мг, соответственно. Информация о затратах на лекарства, получаемая при анализе бухгалтерских документов, может вноситься в таблицу без промежуточных расчетов и анализа суточных и курсовых доз.Для медицинских услуг это действие более простое – число услуг умножается на стоимость каждой услуги. В зависимости от угла зрения исследования рассчитываются затраты у отдельного больного или на всю совокупность больных. Реализация этих различных расчетов осуществляется путем составления карт, матриц и таблиц на первом этапе исследования – планировании.

Можно рассчитать затраты на определенное лекарство у определенного больного. Сложив затраты у отдельных больных можно получить суммарные затраты на каждый препарат в группе однотипных больных. Важным, но не всегда учитываемым источником дополнительных затрат на лекарственные средства являются системы введения лекарств – шприцы, капельницы, небулайзеры, шприц-насосы и т.д. Кроме собственно цены на эти приспособления необходимо учитывать и стоимость трудозатрат медицинского персонала на инъекции, сбор и установку системы для переливания. Цены на шприцы и системы нетрудно уточнить по прайс-листам, другие средства часто являются многоразовыми и их стоимость, даже будучи исходно значительной, становится ничтожно малой составляющей в затратах на каждую процедуру из-за амортизации (например – величина амортизации инфузамата в таких расчетах стремиться к 0). В таких случаях этой стоимостью можно пренебречь. Впрочем, и стоимость шприцев относительно стоимости вводимых ими лекарств настолько мала, что ею так же можно пренебречь (если только речь не идет о совсем дешевых лекарствах, где это соотношение может быть не столь малым).Обратная ситуация с имплантируемыми протезами: их цена может быть столь высока, что в несколько раз перекрывает затраты на процедуру установки. Например, дорогостоящими имплантантами являются искусственные водители ритма, протезы суставов, сосудистые шунты и сосудистые «заплаты», одноразовые материалы для эндоваскулярных операций.  

Четвертый этап: АВС-анализ

Пятый этап. VEN-анализ

Здесь уже лежит основание для поиска снижения бремени расходов на необязательные лекарства. Однако просто исключение всех препаратов, имеющих индекс N из списка дотируемых может вызвать неоднозначную реакцию со стороны потребителей – необходимо иметь ввиду грань субъект-объектного взаимодействия в правиле квадрата принятия решения (см. раздел «принятие решений»).Каждый, проанализировав представленную таблицу VEN анализа дотируемых лекарств найдет в ней позиции, которые вызывают справедливые вопросы. Например, но-шпа, препарат, безусловно необходимый для устранения спазмов, что бывает при почечной и печеночной колике, но вряд ли так уж необходим в амбулаторных условиях. Предуктал позиционируется как эффективный препарат, он очень хорошо известен врачам и пациентам, хотя высказываются обоснованные сомнения в его эффективности. В настоящее время делаются попытки провести научные обоснования под выбор тех или иных препаратов при присвоении им индексов VEN. Этот подход реализует принципы медицины доказательств: доказанным эффектом, позволяющим отнести препарат к группе V является результат достоверных исследований (впрочем, препарат с доказанной эффективностью может оказаться и в группе E, если при данной патологии показания к его назначению относительны, и в группе N, если он противопоказан). Таким образом, доказательства эффективности – это не абсолютные условия присвоения препаратам индекса V.Нужно отметить, что есть абсолютные истины, для которых не требуется доказательств на уровне рандомизированных или плацебо-контролируемых исследований. Средства для наркоза вызывают наркоз, а миорелаксанты – расслабляют мускулатуру. Препараты железа, безусловно, помогают при дефиците железа, препараты В12 – спасают жизнь при дефиците этого витамина, так же как фолиевая кислота – при ее дефиците. Однако вопрос о применении этих же средств с профилактической целью (например, при беременности) в процессе строгих исследований оказался решенным со знаком минус – эффекта нет. Нет убедительных подтверждений необходимости применения этих антианемических препаратов при хронической почечной недостаточности. Так что уровень доказательности, в значительной мере, зависит от гипотезы, которая доказывается.  

Шестой этап: частотный анализ

Заключительным этапом формирования матрицы совокупного анализа медицинских технологий является внесение сведений о частоте применения медицинской технологии. Сделать это просто, так как в формируемых документах указано, у кого применялась данная технология. Вносятся сведения не о числе примененных технологий, а о числе пациентов, у которых данная технология была применена.Правда, если источником информации служит бухгалтерская документация, то этих сведений – о частоте применения технологии – найти не удастся. Информацию о частоте заболевания собирают из первичной документации. При этом необходимо вносить в таблицу только основные диагнозы (хотя при определенных условиях и определенном интересе – и данные о сопутствующей патологии или данные об осложнениях.

В результате внесения сведений в таблицу получается информация о каждой изучаемой технологии, содержащая экономическую оценку, профессиональную оценку утилитарности (нужности) технологии и математическую оценку частоты применения этой технологии. Далее проводится анализ полученных результатов. 

Седьмой этап: совокупный анализ

Какие же выводы можно сделать, глядя на информацию собранную в таблицу? Во-первых – на что тратятся основные деньги. Во-вторых – насколько необходимы и важны те технологии, на которые тратятся деньги. Наконец, как часто используются те или иные технологии, особенно затратные. Как отнестись к тем или иным результатам – вопрос точки зрения исследования

Восьмой этап: анализ чувствительности

Точны ли полученные данные, насколько им можно доверять – обычный вопрос при критическом анализе результатов. Здесь могут помочь анализ чувствительности, который для медицинской организации состоит в том, что в таблицу вносятся данные по максимальным и минимальным ценам на те или иные лекарственные средства или медицинские услуги. Если изменения цен не меняют выявленных тенденций, то заключение считается обоснованным, если изменения цен приводят к разноречивым или противоположным результатам, то таким данным нет большого доверия, хотя они и могут приниматься в расчет.

Прием решения по формированию формуляра

После того, как проведено клинико-экономическое исследование, его результаты должны послужить для принятия тех или иных решений, базирующихся и научно-обоснованных полученными результатами. Будем использовать алгоритм принятия решения, основанный на доказательствах и объективных критериях описанный ранее в виде «правила квадрата принятия решения». Для объективизации и консенсуальности принятых решений используется механизм коллективного творчества – формулярная комиссия медицинской организации. Она и является «лицом, принимающим решения» и ее решения утверждаются администрацией в виде приказов или распоряжений. Проще всего начать рассмотрение этого раздела на основании обсуждаемого примера. Первая грань – информационная. Выбираем релевантную информацию из представленных организацией для анализа документов и для анализа используем утвержденный правительством Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств. Вторая грань – анализа и моделирования. АВС-, VEN- и частотный анализы уже проведены, наступает черед моделирования. Для создания модели задаются условия моделирования:

• Формулярный список должен покрывать ассортиментом лекарств основные болезни, которые могут быть у пожилых лиц, получающих дотации в данной организации.
• Болезни, которые потенциально будут лечиться препаратами, входящими в формулярный перечень, должны быть опасными, жизненно значимыми с точки зрения продолжительности жизни и тяжелых, существенно ограничивающих жизнедеятельность симптомов (сердечная недостаточность, нарушения ритма, стенокардия, бактериальные хронические инфекции, недостаточность функции печени и почек, воспалительные болезни суставов, специфические проблемы пожилых – запоры и диспепсия, аденома простаты, головокружения).
• Лекарства, входящие в формулярный перечень должны применятся не для устранения симптомов (например – только обезболивающий эффект), а для воздействия на патогенетические механизмы болезни.
• Лекарства, входящие в формулярный перечень могут быть применены на амбулаторном этапе лечения.
• Лекарства, входящие в формулярный перечень должны иметь доказательства своей эффективности.
• Формулярный перечень не должен дублировать те лекарства, которые оплачиваются государством в безусловном порядке (цитостатики, препараты для лечения сахарного диабета, психотропные средства). Тезис спорный, так как государство ограничивает доступ к лекарствам из-за небольшого бюджета, к тому же, как показала практика ДЛО, менеят «правила игры» неожиданно, например с 1 ноября 2006 перечень лекарств в ДЛО сократился на 25%.
• В перечень не должны войти дешевые лекарства, чья стоимость (одной упаковки) не превышает 50 рублей (или 2-х долларов, что удобнее для дальнейшей работы).
• В случае, если лекарства назначаются часто, являются дорогими, но не имеют доказательств эффективности необходимо предусмотреть механизм их частичной дотацииВначале необходимо рассмотреть те лекарства, которые реально назначались пациентам. При этом генерические формы необходимо объединить в одну графу. Далее проводим анализ утилитарности лекарств. Создаем список болезней (проблем), которые необходимо решать амбулаторно у предполагаемого контингента пожилых больных с помощью препаратов, входящих в формируемый формулярный перечень и присваиваем каждой из них номер (очевидно, что список этот можно и нужно продолжить): 1. сердечная недостаточность 2. гипертония 3. нарушения ритма 4. стенокардия 5. бактериальные хронические инфекции 6. недостаточность функции печени 7. недостаточность функции почек 8. воспалительные болезни суставов (ревматоидный артирт) 9. запоры 10.диспепсия 11. аденома простаты 12. головокружения 13. В12 дефицитная анемия 14. железодефицитная анемия 15. остеопороз 16. состояние после инсульта 17. ишемия нижних конечностей 18. бронхиальная астма 19. ХОБЛ 20. сахарный диабет 2-го типа 21. венозная недостаточность 22. глаукома 23. катаракта 24. свищи и стомы 25. язвы и другие гнойные поражения кожи и подкожной клетчатки 26. остеоартроз

Конечно, вместо цифр можно выставить индексы заболеваний, согласно МКБ-10, но для простоты оставим цифры. Вставим индексы утилитарности и доказательств: Uv1А – препарат жизненно необходим при сердечной недостаточности и его эффективность имеет абсолютную доказанность, Ue1В – препарат может использоваться в качестве вспомогательного средства при сердечной недостаточности и сила убедительности доказательств не высока, Un1С – препарат не нужен при сердечной недостаточности, доказательства его эффективности отсутствуют. Может быть ситуация и Uv1С – препарат позиционируется производителем как очень важный для сердечной недостаточности, но убедительные доказательства этому утверждению отсутствуют.

Если формуляр достигнет размера 200-250 препаратов (оптимальный список) то его использование в виде неструктурированного документа станет невозможным. Лекарственные средства можно систематизироваться тремя способами: анатомо-химическо-терапевтический принцип (нитраты, барбитураты, сульфаниламиды, пенициллины), фармакологический (ингибиторы кальциевых каналов, бета-адреноблокаторы, диуретики) и фармакотерапевтический (антиангинальные средства, антигипертензивные средства, средства, применяемые при сердечной недостаточности и т.д.). В настоящее время в России не существует единой классификации лекарственных средств, фармакотерапевтичекая классификация, наиболее понятная врачу, используется в Перечне жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, в формулярах медицинских учреждениях других стран, ВОЗом. Смешанные классификации, например, давно устаревшая классификация М.Д.Машковского, включающие все три критерия в различных пропорциях, запутывают врача и провизора окончательно и не должны использоваться. Наряду с фармакотерапевтической классификацией желателен единый алфавитный список всех лекарств, приведенных в формуляре, как по непатентованным наименованиям, так и по патентованным. Может быть, табличное представление информации в виде нескольких колонок, например, так, как в таб.

Пример представления информации в формуляре

Наряду с позитивным формуляром следует формировать негативный формуляр, в который войдут препараты, однозначно отвергнутые формулярной комиссией. Это поможет врачам отказаться от назначения устаревших, неэффективных, опасных препаратов, убедить пациентов в том, что назначение этих препаратов не целесообразно.В заключении отметим, что возможность трактовки полученных результатов клинико-экономического анализа не ограничивается только задачами разработки и актуализации формуляра, но может быть расширена в соответствие с потребностями медицинской организации.

Автор: П.А. Воробьев, Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова, Межрегиональная общественная организация «Общество фармакоэкономических исследований» (Российская Федерация)