Хроническая болезнь почек Рекомендации NICE (сентябрь 2008 г.)

Хроническая болезнь почек (ХБП) – распространенная патология, которая часто сопутствует другим заболеваниям (сердечно-сосудистым, сахарному диабету [СД] и пр.). При прогрессирующей ХБП наблюдается высокая частота летального исхода.
Существует множество доказательств того, что своевременное рациональное лечение способно предотвратить или замедлить прогрессирование болезни и развитие осложнений, а также предупредить и снизить риск сердечно-сосудистых заболеваний. Однако ввиду отсутствия специфических симптомов ХБП трудно поддается диагностике, особенно на ранних стадиях. В среднем около 30% пациентов с прогрессирующей ХБП получают направление за специализированной помощью несвоевременно. Несомненно, это способствует повышению частоты смертности среди лиц с ХБП.
В настоящих рекомендациях представлены стратегии ранней диагностики и лечения ХБП (рис.1 рис.2) у взрослых на этапах первичной и специализированной медицинской помощи. Выявление ХБП на ранних стадиях позволит максимально снизить риск прогрессирования заболевания (развития почечной недостаточности).
При назначении лечения необходимо учитывать потребности и предпочтения пациента. Немаловажную роль играет общение врача с пациентом, предоставление пациенту необходимой информации (в том числе и данных доказательной медицины) касательно заболевания и его лечения.

Ключевые положения
Для выявления протеинурии предпочтительно измерение соотношения альбумин/креатинин (САК), поскольку этот метод обладает более высокой чувствительностью по сравнению с оценкой соотношения протеин/креатинин (СПК). Для оценки и мониторинга протеинурии в качестве альтернативы можно использовать измерение СПК. САК – рекомендуемый метод у пациентов с СД.
• У пациентов-недиабетиков с ХБП, артериальной гипертензией (АГ) и САК ≥ 30 мг/ммоль (приблизительно эквивалентно СПК ≥ 50 мг/ммоль или показателю выделения белка с мочой ≥ 0,5 г/24 ч) следует рассмотреть целесообразность назначения ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента (ИАПФ) или блокаторов рецепторов ангиотензина II (БРА).
• Стадию 3 ХБП следует разделять на две подстадии (см. табл. 1):
    – скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 45-59 мл/мин/1,73 м² (стадия 3A);
    – СКФ 30-44 мл/мин/1,73 м² (стадия 3B).
Пациентов с ХБП следует направлять к специалисту в следующих случаях:
    – ХБП в стадии 4 или 5 (независимо от наличия диабета);
    – высокие показатели протеинурии (САК ≥ 70 мг/ммоль, что приблизительно соответствует СПК ≥ 100 мг/ммоль или показателю выведения белка с мочой ≥ 1 г/24 ч), за исключением случаев протеинурии вследствие СД, по поводу которой пациент получает адекватное лечение;
    – протеинурия (САК ≥ 30 мг/ммоль, что приблизительно соответствует СПК ≥ 50 мг/ммоль или показателю выведения белка с мочой ≥ 0,5 г/24 ч) и гематурия;
    – резко снижающаяся расчетная СКФ (рСКФ): > 5 мл/мин/1,73 м² в течение 1 года или > 10 мл/мин/1,73 м² в течение 5 лет;
    – плохо контролируемая АГ, несмотря на использование как минимум 4 антигипертензивных препаратов в терапевтических дозах;
    – ХБП вследствие редко встречающихся или генетически обусловленных причин (или подозрение на наличие таковых);
    – подозрение на стеноз почечных артерий.
Обследование пациентов с целью выявления ХБП следует проводить при наличии следующих факторов риска:
    – СД;
    – АГ;
    – сердечно-сосудистые заболевания (ишемическая болезнь сердца, хроническая сердечная недостаточность, патология периферических сосудов или цереброваскулярное заболевание);
    – структурные изменения мочевыводящих путей и почек, мочекаменная болезнь, гипертрофия предстательной железы;
    – мультисистемное заболевание с потенциальным вовлечением мочевыделительной системы (например, системная красная волчанка);
    – ХБП стадии 5 в семейном анамнезе или наследственная ХБП;
    – появление гематурии или протеинурии.
• Для выявления прогрессирующей ХБП следует придерживаться следующего алгоритма:
    – Определение СКФ как минимум три раза на протяжении периода, составляющего не менее 90 дней.
    – У пациентов с вновь выявленным снижением рСКФ необходимо повторное определение рСКФ на протяжении последующих двух недель с целью исключения других причин выраженного снижения СКФ (например, острое поражение почек или прием ИАПФ/БРА).
    – Прогрессирующим заболевание следует считать при снижении рСКФ более чем на 5 мл/мин/ 1,73 м² за 1 год или более чем на 10 мл/мин/ 1,73 м² на протяжении 5 лет.
    – Обязателен тщательный мониторинг состояния пациентов, у которых тенденция к снижению СКФ свидетельствует о возможной необходимости проведения заместительной терапии в будущем.
• У лиц с ХБП следует стремиться к достижению уровня систолического АД (САД) ниже 140 мм рт. ст. (диапазон целевых значений 120-139 мм рт. ст.) и диастолического АД (ДАД) ниже 90 мм рт. ст.

Диагностика
Оценка функции почек
• Необходимо измерить концентрацию креатинина в сыворотке крови и определить рСФК³ .
• Для определения уровня креатинина используют метод, стандартизированный по методу масс-спектрометрии с изотопным разведением (IDMS); расчет СКФ проводится по упрощенной формуле MDRD.
• У пациентов негроидной расы следует произвести коррекцию полученного показателя путем его умножения на 1,21.
• При необходимости более высокоточного расчета СКФ (например, у пациентов, получающих химиотерапию) следует использовать золотой стандарт измерения.
• Показатель рСКФ нужно с осторожностью интерпретировать у больных с предельными величинами мышечной массы.
• При интерпретации изменений показателя рСКФ следует делать поправку с учетом биологической вариабельности концентрации креатинина в сыворотке крови и аналитической вариабельности метода (± 5%).
• Пациентам следует рекомендовать не употреблять в пищу мясные продукты как минимум за 12 ч перед забором крови для проведения исследования.
• Если показатель рСКФ составляет:
    – < 60 мл/мин/1,73 м² при первом измерении, следует провести повторное тестирование не позднее чем через 2 нед. Необходимо определить значения экскреции альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторить анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении);
    – ≥ 60 мл/мин/1,73 м², 1) его нужно интерпретировать с осторожностью, поскольку при повышении реальной СКФ ее расчетное значение становится менее точным. При подозрении на наличие ХБП следует определить показатели экскреции альбумина/протеина с мочой; 2) а повышение концентрации креатинина крови составляет более чем 20%, можно сделать вывод о значительном ухудшении функции почек.
У всех больных с СД необходимо определение объема выведения альбумина/протеина с мочой; при отклонениях в показателях – повторный анализ в пробах утренней мочи (если они не использовались при первом измерении).

Выявление протеинурии
Для выявления протеинурии предпочтительным является определение САК, поскольку этот метод более чувствителен по сравнению с СПК. Для оценки и мониторинга протеинурии в качестве альтернативы может проводиться измерение СПК. САК – рекомендуемый метод у пациентов с СД.
• Не следует использовать диагностические тест-полоски с целью выявления протеинурии. Исключение составляют тесты, позволяющие определить очень низкие концентрации альбумина и выразить результат как САК.
• Если при первом измерении САК ≥ 30 мг/ммоль и < 70 мг/ммоль, результат необходимо подтвердить повторным исследованием утренних проб мочи. Если при первом измерении САК ≥ 70 мг/ммоль, повторных исследований не требуется.
• У лиц без СД САК ≥ 30 мг/ммоль считают показателем наличия клинически значимой протеинурии.
У лиц с СД микроальбуминурия (САК > 2,5 мг/ммоль у мужчин и САК > 3,5 мг/ммоль у женщин) считается клинически значимой.

Выявление гематурии
• Предпочтение следует отдавать использованию диагностических тест-полосок по сравнению с микроскопическим исследованием мочи:
    – При наличии положительного результата необходимо провести дополнительные анализы.
    – Не следует использовать микроскопическое исследование мочи для подтверждения положительного результата.
Постоянная скрытая гематурия
• При отсутствии протеинурии проводят дифференциальную диагностику с преходящей гематурией на основании двух из трех положительных результатов, полученных с помощью тест-полосок.
• У лиц старших возрастных групп проводят обследования с целью выявления злокачественных новообразований мочевыводящих путей независимо от наличия протеинурии.
• При отсутствии у пациентов протеинурии ежегодно следует проводить повторные тесты с целью выявления протеинурии/альбуминурии, оценки гематурии, рСКФ и АД.

Ведение пациентов с ХБП
Для выбора стратегии лечения ХБП любой стадии возраст не является основным критерием.

Общение с пациентом
• Пациенту нужно предоставить информацию касательно причин и течения ХБП, особенностей отдельных стадий, осложнений заболевания и риска его прогрессирования, а также возможных стратегий терапии.
• Следует учитывать психологическое состояние пациента и при необходимости оказать ему помощь.

Рекомендации по изменению образа жизни
• При назначении диеты следует:
    – оценить риск и пользу диеты с ограниченным содержанием белков;
    – объяснить пациенту важность соблюдения диеты, а также осуществлять контроль рациона и режима питания;
    – больным с прогрессирующей ХБП дать соответствующие рекомендации относительно контроля содержания в пище калия, фосфатов, белков, соли и калорийности рациона.
• Необходимо побуждать пациентов к занятиям физическими упражнениями, контролю массы тела и отказу от курения.

Прогрессирующая ХБП
• Прогрессирующим заболевание следует считать при снижении рСКФ более чем на 5 мл/мин/1,73 м² на протяжении 1 года или более чем на 10 мл/мин/1,73 м² на протяжении 5 лет.
    – Следует определять СКФ как минимум три раза на протяжении периода, составляющего не менее 90 дней.
    – У пациентов с вновь выявленным снижением рСКФ необходимо повторное определение рСКФ на протяжении последующих двух недель с целью исключения острого поражения почек (острой почечной недостаточности).
    – Следует выполнять оценку степени снижения СКФ с точки зрения необходимости проведения заместительной терапии в будущем.
• Длительный прием НПВС может способствовать прогрессированию заболевания; следует соблюдать меры предосторожности при назначении пациенту НПВС и мониторировать рСКФ.
Необходимо разработать меры по улучшению состояния здоровья у лиц с факторами риска прогрессирования ХБП:
    – сердечно-сосудистые заболевания;
    – протеинурия;
    – АГ;
    – СД;
    – курение;
    – принадлежность к афроамериканской или азиатской этнической группе;
    – длительное использование НПВС;
    – обструкция мочевыводящих путей.

Ультразвуковое исследование почек
• Целесообразно у всех пациентов с ХБП в таких случаях:
    – прогрессирование заболевания;
    – явная или хроническая скрытая гематурия;
    – симптомы обструкции мочевыводящих путей;
    – поликистозная болезнь почек в семейном анамнезе и возраст старше 20 лет;
    – ХБП в стадии 4 или 5;
    – перед проведением биопсии почек.
• Лицам с врожденными заболеваниями почек в семейном анамнезе перед проведением исследования следует разъяснить значение результатов, отклоняющихся от нормы.

Направление к нефрологу
• При рассмотрении целесообразности направления к специалисту необходимо учитывать наличие сопутствующих заболеваний, а также пожелания пациента.
К нефрологу следует направлять пациентов с ХБП в следующих случаях:
    – ХБП в стадии 4 или 5 (независимо от наличия диабета);
    – высокие показатели протеинурии (САК ≥ 70 мг/ммоль), за исключением случаев протеинурии вследствие диабета, по поводу которой пациент получает адекватное лечение;
    – протеинурия (САК ≥ 30 мг/ммоль) и гематурия;
    – резко снижающаяся рСКФ (> 5 мл/мин/1,73 м² в течение 1 года или > 10 мл/мин/1,73 м² в течение 5 лет);
    – плохо контролируемая АГ, несмотря на использование как минимум 4 антигипертензивных препаратов в терапевтических дозах;
    – ХБП вследствие редко встречающихся или генетически обусловленных причин (или подозрение на наличие таковых);
    – подозрение на стеноз почечных артерий.
• Больные с ХБП и обструкцией мочевыводящих путей должны направляться для обследования в специализированную клинику, а при необходимости – в отделение неотложной помощи.
• После консультации нефролога следует рассмотреть целесообразность наблюдения больного в отделении хирургии, а также разработать критерии необходимости направления к нефрологу в будущем.

Другие осложнения
Контроль АД
• Следует стремиться к поддержанию САД ниже 140 мм рт. ст. (целевой уровень 120-139 мм рт. ст.) и ДАД ниже 90 мм рт. ст.
У лиц с СД и ХБП или при САК ≥ 70 мг/ммоль следует стремиться к поддержанию САД ниже 130 мм рт. ст. (пределы целевых значений 120-129 мм рт. ст.) и ДАД ниже 80 мм рт. ст.
Снижение риска кардиоваскулярных заболеваний
• С целью первичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний необходимо рассмотреть целесообразность назначения статинов; при их применении используется такая же тактика, как и у лиц без ХБП.
• С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть целесообразность назначения статинов независимо от показателей исходной концентрации липидов.
• С целью вторичной профилактики сердечно-сосудистых заболеваний следует рассмотреть целесообразность назначения антиагрегантов. Можно использовать аспирин, но при этом необходимо помнить о повышенном риске незначительных кровотечений у лиц с ХБП, принимающих несколько антитромбоцитарных средств.
Контроль состояния костной системы
• Следует выполнять измерения концентрации кальция, фосфатов и паратиреоидного гормона в сыворотке крови у лиц с ХБП стадии 4 или 5 (такие исследования не должны проводиться рутинно у пациентов с ХБП стадий 1-3В). Частоту проведения таких тестов определяют на основе полученных результатов и клинических данных. При необходимости можно проконсультироваться с соответствующим специалистом.
• При необходимости профилактики или лечения остеопороза у лиц с ХБП стадии 1, 2, 3A или 3B следует рассмотреть целесообразность назначения бисфосфонатов.
• При необходимости назначения препаратов витамина D следует рассмотреть целесообразность применения:
    – холекальциферола или эргокальциферола у лиц с ХБП стадии 1, 2, 3A или 3B;
    – 1-α-гидроксихолекальциферола (a-кальцидола) или 1,25-дигидроксихолекальциферола (кальцитриола) у пациентов с ХБП стадии 4 или 5.
• У лиц, получающих 1-α-гидроксихолекальциферол или 1,25-дигидроксихолекальциферол, следует мониторировать показатели концентрации кальция и фосфатов в сыворотке крови.
Выявление анемии
Требуется измерение концентрации гемоглобина у лиц с ХБП стадии 3B, 4 и 5 с целью выявления анемии (Hb < 11,0 г/дл). При необходимости следует провести дополнительные исследования.

Фармакотерапия
• Назначить лечение ИАПФ, при их непереносимости – БРА.
• Важным является достижение оптимальной дозы с соблюдением безопасности лечения.
• Перед включением в схему терапии препаратов второй линии следует провести титрование дозы ИАПФ/БРА до максимально переносимой.
• Перед началом лечения необходимо измерение рСКФ и концентрации калия; анализы следует проводить каждые 1-2 нед и после каждого повышения дозы.
Оценка концентрации калия в сыворотке крови
• Если концентрация калия значительно превышает нормальные значения (обычно > 5,0 ммоль/л):
    – не следует начинать лечение ИАПФ/БРА;
    – необходимо исключить наличие или провести коррекцию других факторов, которые могут спровоцировать гиперкалиемию; повторить измерение концентрации калия.
• Если пациент принимает лекарственные средства, способствующие гиперкалиемии, при назначении ИАПФ/БРА необходим более частый мониторинг содержания калия.
• Если концентрация калия составляет ≥ 6,0 ммоль/л и после прекращения использования препаратов, способствующих гиперкалиемии, следует также прекратить прием ИАПФ/БРА.
Оценка СКФ
• Если рСКФ снижается менее чем на 25% либо уровень креатинина в плазме возрастает менее чем на 30% после назначения ИАПФ/БРА или увеличения их дозы:
    – не следует изменять дозу;
    – необходимо повторить тест спустя 1-2 нед.
• Если рСКФ снижается на 25% и более либо уровень креатинина в плазме возрастает на 30% и более после назначения ИАПФ/БРА или увеличения их дозы, следует провести обследование с целью выявления каких-либо других причин отклонения показателей функции почек, например уменьшения объема жидкости в организме или влияния НПВС.
Если такие причины выявить не удалось, следует:
    – прекратить прием ИАПФ/БРА или снизить дозу до максимально переносимой;
    – при необходимости назначить альтернативное антигипертензивное средство.



Статья подготовлена редакцией журнала "Здоровье Украины" по материалам «Chronic kidney disease – NICE clinical guideline 73»