Как повысить приверженность к терапии статинами и снизить ее стоимость в условиях реальной клинической практики

Во всем мире наблюдается устойчивая тенденция к увеличению доли генерических препаратов на лекарственном рынке, и в этой связи оценка их качества, терапевтической эквивалентности и эффективности становится ключевой для оптимизации фармакотерапии.
Проблема эффективного и безопасного использования генерических препаратов в России имеет особую актуальность по нескольким причинам. Во–первых, в «жизненном» цикле развития большинства современных сердечно–сосудистых средств наступает фаза конкуренции между генериками (рис. 1). Во–вторых, налицо стремление государственных структур оптимизировать потребление лекарств в стационарах и льготными категориями пациентов, причем в обоих этих случаях нередко решающим фактором выбора конкретного препарата является его цена.
Очень ярко можно продемонстрировать «жизненный» цикл препарата на российском рынке на примере представителя группы статинов – симвастатина, который находится на этапе «генерик против генерика» и «снижение цены». В настоящее время в России зарегистрировано около 20 симвастатинов, существенно отличающихся по стоимости между собой (табл. 1). Как видно из представленных данных, разница в стоимости 20 мг оригинального симвастатина и генерика составляют около 3–х раз!
Естественно, что такие существенные различия привели к попыткам сравнить не только терапевтическую эквивалентность, но и оценить фармакоэкономическую эффективность симвастатинов.
В этой связи было проведено исследование под названием «Повышение ПРИверженности К терапии стАтинами – важный аспект оптимиЗации гиполипедемической терапии»; (сокращенное название «ПРИКАЗ»). Оно ставило своей целью оценить влияние фармакоэкономических показателей и использование упаковки препарата Симгал, обеспечивающей пациента симвастатином в дозе 20 мг в сутки, на достижение целевых уровней липидов и приверженность пациентов к терапии. Были поставлены следующие задачи:
1. Оценить эффективность в достижении целевых уровней ОХ и ХС ЛПНП – 2,5 ммоль/л через 3 и 6 месяцев терапии.
2. Оценить фармакоэкономическую составляющую в достижении целевого уровня липидов.
3. Оценить влияние различных вариантов упаковок (№ 84 против № 28) симвастатина на приверженность пациентов к лечению и возможность достижения целевого уровня липидов.
4. Оценить безопасность лечения препаратом Симгал 20 мг по биохимическим параметрам (глюкоза, АЛТ, АСТ, КФК и креатинин).
Материалы и метод
Исследование было открытым рандомизированным, контролируемым сравнительным в параллельных группах (рис. 2). В него было включено 90 больных с нарушениями липидного обмена в соответствии с критериями включения. Пациенты были рандомизированы на 4 группы в соотношении 3:1:1:1 (Симгал:Зокор:Вази­лип:Симвакард). Ран­до­мизация проводилась «методом конвертов». В период исследования была разрешена любая сопутствующая терапия. Длительность наблюдения больного в исследовании составляла 28 недель (лечение – 24 недели). Перед назначением препаратов пациентам, участвующим в исследовании, были даны рекомендации по коррекции диеты.
В исследование были включены:
• Пациенты обоего пола от 18 до 75 лет.
• Пациенты с установленной ИБС либо ее эквивалентами (к эквивалентам ИБС относят атеросклероз периферических и сонных артерий (диагностика по УЗИ, сужение просвета не менее 50%), аневризму брюшной аорты, компенсируемый сахарный диабет 2 типа, транзиторную церебральную ишемию) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л.
• Лица без ИБС, но с 2 и более факторами риска развития кардиоваскулярных событий (10–летний фатальный риск более 5% по SCORE), с уровнем ХС ЛПНП более 3 ммоль/л.
• Пациенты с ИБС (со стабильной, нестабильной стенокардией, перенесшие инфаркт миокарда, АКШ или ангиопластику не менее чем за 6 месяцев до включения в исследование) с уровнем ХС ЛПНП более 2,5 ммоль/л.
• Пациенты, которые в течение не менее чем за 4 недели до 2 визита не принимали гиполипидемических препаратов и которым была назначена гиполипидемическая диета.
• Женщины детородного возраста с обязательной адекватной контрацепцией.
• Пациенты, подписавшие информированное согласие на участие в исследовании.
Критериями исключения пациентов из исследования были:
• Уровень триглицеридов в сыворотке выше 4,0 ммоль/л.
• Общий холестерин выше 8,0 ммоль/л.
• Вторичная дислипидемия.
• Заболевания печени в активной стадии или повышение активности АЛТ в 2 раза выше верхних границ нормы.
• Почечная недостаточность (уровень креатинина >300 ммоль/л).
• Острые состояния (инфекции, обострение хронических заболеваний, травмы, хирургические вмешательства).
• Злоупотребление алкоголем.
• Гиперчувствительность к статинам в анамнезе.
• Беременность и лактация.
• Порфирия.
• Одновременное применение фибратов, цикло­спорина, эритромицина, кларитромицина, азитромицина, варфарина, кетоконазола или итраконазола.
• Онкологические заболевания.
• Неспособность понять суть программы исследования.
Исходно и через 4, 12 и 24 недели лечения у пациентов оценивались такие показатели липидного обмена, как общий холестерин (ОХ), липопротеиды низкой плотности (ХС ЛПНП), триглицериды (ТГ), липопротеиды высокой плотности (ХС ЛПВН) и липопротеиды очень низкой плотности (ХС ЛПОНП).
Для фармакоэкономического анализа использовался коэффициент «цена/эффективность», представляющий собой частное от деления цены препарата на критерий эффективности. Цена фармакотерапии представляла собой стоимость затрат на лекарственную терапию за 24 недели лелчения, которая рассчитывалась по среднеоптовой стоимости лекарственного средства, представленной в таблице 1. В качестве критериев эффективности проведенного лечения использовались показатели процентного снижения различных липидных фракций.
Результаты
Клинико–демографические характеристики пациентов, включенных в исследование, представлены в таблице 2. Как видно из представленных данных, сравниваемые группы по возрасту, полу и исходным показателям липидного обмена достоверно не различались между собой.
В таблице 3 представлены результаты 6–месячного лечения сравниваемыми препаратами симвастатина.
Наименьшее значение соотношения «цена/эффек­тив­ность» рассматривалось, как наилучший показатель фармакоэкономической эффективности. Поэтому, по результатам проведенного исследования, изучаемые симвастатины по разным показателям расположились в порядке убывания их фармакоэкономической эффективности следующим образом (в скобках указаны соотношения коэффициентов):
• по ОХ – Симгал (1) : Симвакард (1,1) : Вазилип (1,6) : Зокор (2,6);
• по ХС ЛПВП – Симгал (1) : Вазилип (1,5) : Симвакард (1,6) : Зокор (4,5);
• по ХС ЛПНП – Симгал (1) : Симвакард (1,2) : Вазилип (1,6) : Зокор (2,5);
• по ТГ – Симгал (1) : Вазилип (1,8) : Симвакард (2,3) : Зокор (2,9) (табл. 4).
Приведенные данные свидетельствуют о том, что лучшим по всем показателям был Симгал, а другие симвастатины менялись рейтингом экономической целесообразности по влиянию на триглицериды и ЛПВП. Обращает на себя внимание и тот факт, что все генерические препараты по влиянию на уровень общего холестерина не уступали оригинальному симвастатину – Зокору, а по степени действия на другие показатели липидного обмена были близки между собой. Поэтому решающим фактором в различии между ними по коэффициенту цена/эффективность была стоимость полугодовой терапии, которая соотносилась как – Симгал (1) : Симвакард (1,4) : Вазилип (2,2) : Зокор (2,8).
Обсуждение результатов
Быстрый рост количества оригинальных препаратов и их многочисленных аналогов, производимых фармацевтическими компаниями под различными торговыми названиями, является характерной особенностью современного фармацевтического рынка в России [2–4]. Поэтому при проведении фармакотерапии врачу приходится решать проблему выбора препарата, основываясь не только на данных о его клинической эффективности, но и исходить из его реальной стоимости [5,6,9]. Однако очень часто учитывается только последний фактор, поскольку, кроме торговых названий, на препаратах указывается и международное название их действующего вещества, что позволяет считать их биоэквивалентными. Поэтому большинство врачей, считая эти препараты равнозначными по клинической эффективности, отдают предпочтение более дешевым с целью экономии средств пациента. На первый взгляд, это является абсолютно оправданным. Однако, как свидетельствует реальная клиническая практика, препараты с различными торговыми названиями, имеющие в своей основе одинаковое действующее вещество, могут существенно отличаться по терапевтической эффективности [7,8]. Эти различия могут быть обусловлены многими причинами. Одной из них является то, что создание оригинальных препаратов связано с проведением углубленных лабораторных, доклинических и клинических исследований, а при регистрации генерических препаратов основой доказательства его соответствия свойствам оригинала являются результаты исследования биоэквивалентности [4]. Используемый при этом количественный метод отражает динамику изменения концентрации препарата в плазме. Эта кривая по установленным параметрам биоэквивалентности не должна выходить за пределы 80–125% кривой для оригинального препарата. Данная процедура не всегда может оценить всю многогранность действия препарата и возможность развития побочных эффектов. В связи с этим отождествление фармакокинетики и клинической эффективности оригинальных и генерических препаратов представляется не вполне корректным [7,8].
Однако даже при наличии таких знаний нельзя требовать от врача назначения только оригинальных препаратов, поскольку многие генерические аналоги имеют сопоставимую с оригиналом терапевтическую активность и спектр побочных эффектов, но при этом стоят существенно дешевле, так как их создание сопряжено со значительно меньшими издержками. Это также способствует продвижению генерических препаратов на отечественном рынке и создает некое равновесие между потребностью населения и ценовой доступностью препаратов. Кроме того, многие компании–производители генериков, проводя дополнительные клинические исследования, стремятся расширить показания к применению этих лекарственных средств и тем самым изменить их позиционирование по сравнению с оригинальным препаратом. Приведенные выше обстоятельства делают необходимым проведение фармакоэкономических исследований, результаты которых позволят оптимизировать как эффективность проводимой терапии, так и ее стоимость.
Выводы
1. Генерики симвастатина (Симгал, Симвакард и Вазилип) обладают гиполипидемической активностью, не уступающей оргинальному симвастатину – Зокору.
2. С фармакоэкономической точки зрения (коэффициент цена/эффективность) назначение Симгала для коррекции дислипидемий представляется более предпочтительным.
3. Решающим различием в фармакоэкономической предпочтительности стала не гиполипидемическая эффективность сравниваемых генериков, а стоимость 6–месячной терапии.









Литература
1. Белоусов Ю.Б. Быков А.В. Фармакоэкономика: оптимальный выбор для формуляров // Фарматека. – 2003. – №3. – С.10–12.
2. Вольская Е.А., Юданов Ю.А. Позиционирование по фармацевтически // Экономический вестник фармации и медицины, 2001, №1, с. 43–54.
3. Воробьев П.А. Развитие системы рационального лекарственного обеспечения населения Российской федерации – больше вопросов, чем ответов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. – 2001. – № 3. – С.3–10.
4. Леонова Ю.Л. Проблема непатентованных препаратов // Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, №12, с. 524–526.
5. Лютов Н.Г. Дженерики на фармацевтическом рынке России // Русский медицинский журнал, 2001, т. 9, №24, с. 1118–1119.
6. Мнушко З., Грекова И., Хижняк Т., Скрылева Н. Изучение потребительских и врачебных пред­почтений при выборе химиотерапевтических препаратов // Провизор, 2000, № 1, с. 12–15.
7. Петров В.И., Недогода С.В., Сабанов А.В,, Бувайлик Е.В., Цома В.В. Фарма­ко­эконо­ми­че­ские аспекты применения статинов (коэффициент цена/эффективность) при краткосрочной гиполипидемической терапии // Сердце, 2002, №4, с.202–203.
8. Петров В.И., Фисенко В.П., Герасимов В.Б., Недогода С.В., Яворский А.Н. Фармакоэко­но­мический аспект затрат на лечение при использовании различных генерических препаратов // Проблемы стандартизации в здравоохранении. Тезисы II научно–практической конференции «Проблемы стандартизации в здравоохранении». – 2000. – № 1. – С.134.
9. Подколозина М.В., Немченко А.С. Фармакоэкономический анализ: проблемы доступности сердечно–сосудистых лекарственных средств // Провизор, 2000, № 6, с. 20–22.