.png)
Как не утонуть в море документов?
- Библиотека /
-
2588
Протоколы, МЭСы, КЭСы, стандарты, матрицы, формуляры, перечни — пора внести порядок в это многообразие! Г.Э. Улумбекова |
К этому списку можно добавить клинические рекомендации, и вот тогда уж точно практикующие врачи запутаются, как и с какой целью использовать эти документы и какова обязательность их исполнения. Названия этих документов упоминаются в проекте федерального закона о государственных гарантиях медицинской помощи, различных приказах и методических материалах, выпущенных Министерством здравоохранения и социального развития. Многообразие названий, отсутствие ясности в предназначении, взаимосвязи и процедуре создания этих документов свидетельствует о путанице, которая тиражируются по вертикали - от федеральных органов власти до ЛПУ. Это означает, что время специалистов и государственные средства, потраченные или которые планируется потратить на производство и внедрение таких документов могут уйти впустую. Более того, все это приводит к излишнему документообороту, а в ряде случаев и к снижению качества медицинской помощи. Мы провели анализ каждого из указанных выше документов, классифицировали их в зависимости от цели применения: для информирования врачей об оптимальных технологиях лечения (1), для ограничения расходования ресурсов (2) и для плановых экономических расчетов (3). Исходя из этого, мы внесли свои предложения по оптимизации их количества, структуры и сферы применения (схема 1). Схема 1. Классификация документов, регламентирующих оказание медицинской помощи  1. Документы, информирующие врачей об оптимальных технологиях лечения Первыми в России в середине 90-х гг. появились протоколы ведения больных (они же назывались отраслевыми стандартами медицинской помощи). Эти протоколы разрабатывались лабораторией стандартизации ММА им. И.М. Сеченова в соответствии требованиями, утвержденными Приказом Минздрава №303 от 03.08.99. Протоколы содержат алгоритмы лечения заболеваний с указанием кратности назначений услуг, доз лекарств и должны включать только безопасные, клинически эффективные лечебные и диагностические технологии (по сути, это рекомендации для врачей по лечению заболеваний). Сегодня создано около 60 протоколов. До 2003 г. протоколы считались нормативными, т.е. обязательными к исполнению, и регистрировались в Минюсте. В связи с вступлением в силу в 2003 г. Федерального закона «О техническом регулировании» все стандарты в здравоохранении можно применять только на добровольной основе. Основная цель протоколов - ознакомить врачей с оптимальными схемами ведения больных. Также заявлено что, протоколы предназначены для решения ряда неврачебных задач - унификации расчетов стоимости медицинской помощи, разработок базовых программ обязательного медицинского страхования и тарифов на медицинские услуги, оптимизации системы взаиморасчетов между территориями и др. Таким образом, один документ планируется использовать как в качестве рекомендаций для врачей, так и для решения сугубо экономических вопросов, связанных с наличием определенного объема финансов и других ресурсов в системе (например, в программе государственных гарантий). Как рекомендации для врачей протокол ущербен, поскольку не включает полный спектр эффективных и безопасных технологий. Так, например, по неясным принципам (иногда сводящимся к мнению одного эксперта) из протокола исключаются эффективные технологии, например, в протоколе ведения больных «Сифилис» в отношении всех моделей пациентов рекомендуется проведение реакции Вассермана. При этом наиболее информативные тесты (серологические тесты) отсутствуют или включены в разряд дополнительных. Ограничение включение эффективных технологий, тем более узаконенное приказом Минздрава, приведет к «фельдшеризму», препятствию к внедрению эффективных технологий и к снижению качества медицинской помощи. Если рассматривать протокол как ограничительный документ, то непонятно, по каким принципам проводить ограничения. Для ограничений требуются дополнительные документы - например, ограничительные перечни лекарств, услуг и др., не привязанные к конкретным заболеваниям. Протокол также нельзя использовать для расчета стоимости лечения заболеваний, потому что большинство технологий в протоколах значатся под рубрикой «по потребности». Например, при диагностике гонококковой инфекции из 29 назначений, 26 - «по потребности». С 2000 г. по настоящее время издается федеральный формуляр - документ, в котором описаны оптимальные схемы лекарственного лечения заболеваний и представлена краткая информация о лекарственных препаратах. Лекарственные препараты включаются в формуляр на основании оценки научной информации и мнения экспертов. Цель формуляра - способствовать оптимизации лечения пациентов. Формуляр используется на добровольной основе. Клинические рекомендации начали издавать в России под руководством профессиональных врачебных объединений по направлениям (напр., Российское респираторное общество, Союз педиатров России, Всероссийское научное общество кардиологов) и ведущих научно-исследовательских учреждений страны с 2001 г. Это документ, в котором содержатся рекомендации по диагностике и лечению заболеваний. Медицинские вмешательства включаются в клинические рекомендации на основании критериев клинической эффективности и безопасности. Рекомендации разрабатываются в соответствии со специальными требованиями на основе анализа и обобщения мирового опыта и знаний («медицина, основанная на доказательствах»). Цель клинических рекомендаций - подсказать врачу оптимальные методы диагностики лечения заболеваний. Рекомендации экономят время врача для принятия решения, помогают избежать необоснованных и устаревших вмешательств, снижают издержки. В настоящий момент выпущены клинические рекомендации примерно по 100 заболеваниям для терапевтов и врачей общей практики. В феврале - марте 2005 г. профессиональные объединения врачей России планируют к выпуску сборники клинических рекомендаций по кардиологии, пульмонологии, онкологии, педиатрии, акушерству и гинекологии и другим специальностям, в общей сложности еще по 450 заболеваниям. Следование клиническим рекомендациям, протоколам ведения больных и формуляру (как стандартам оказания медицинской помощи) в большинстве случаев добровольное (как и во всем мире). Эти документы и не могут быть обязательными для конкретного больного, так как формируются на основании анализа большой выборки пациентов и носят усредненный характер. Более того, практически невозможно заранее определить единственно правильную модель поведения врача при всех заболеваниях и их сочетаниях, вариантах течения, предпочтениях пациентов, условиях и возможностях оказания медицинской помощи. В соответствии с вышеуказанным рекомендации также не могут использоваться в суде как единственный аргумент для разрешения вопросов о правильности лечения пациента. Ответственность за лечение всегда несет врач, который получил на то специальное образование. Вместе с тем, врач должен знать современную информацию по лечению заболеваний, и в первую очередь, клинические рекомендации. Отступление от тактики лечения, изложенной в клинических рекомендациях, должно быть обосновано врачом. Эти вопросы регулируются через системы аттестации и сертификации медицинских кадров, контроля качества медицинской помощи, требования к непрерывному образованию врачей, но не через требование обязательности исполнения этих документов по отношению к конкретному пациенту! 2. Документы для ограничения расходования ресурсов Сегодня ни одна страна мира не может позволить ни за счет государственных средств, ни за счет средств населения обеспечить все потребности в медицинской помощи всех слоев населения. Ресурсы на оказание медицинской помощи ограничены, поэтому медицинская помощь в рамках государственных гарантий должна ограничиваться. При этом очень важно, чтобы соблюдался баланс между имеющимися ресурсами, ограничителями и соблюдением необходимого уровня качества медицинской помощи, который обеспечил бы удовлетворительное состояние здоровья населения. Ограничители могут быть представлены в виде перечней (заболеваний, услуг, лекарств и др.) и тарифов на них, определяться через максимальное число дней пребывания в стационаре при тех или иных заболеваниях, жесткие показания к госпитализации и т.п. Цель всех ограничителей - сдерживать затраты на оказание медицинской помощи. Сегодня к ограничителям можно отнести следующие документы. Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств - систематизированный перечень международных непатентованных наименований лекарственных средств, включающий препараты, без применения которых, по мнению экспертов, при угрожающих жизни заболеваниях и синдромах наступит прогрессирование заболевания или появятся ухудшение его течения, осложнение или наступит смерть пациента, а также лекарственные средства для специфической терапии социально значимых заболеваний (Приказ МЗ РФ от 21 октября 2002 г. N 321). В соответствии с перечнем можно в первую очередь рекомендовать наиболее безопасные и эффективные лекарственные средства, во вторую - сдерживать затраты на оказание медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов. На основании Федерального перечня формируются ограничительные перечни в регионах для бесплатного лекарственного обеспечения в стационарах. МЭСы и КЭСы появились в регионах как документы ограничительного характера с целью балансировки потребностей в медицинской помощи и имеющихся ресурсов на ее оказание. Эти документы привязаны к заболеваниям и содержат перечень услуг и лекарств, необходимых при данном заболевании, а иногда и такие ограничители, как число дней пребывания в стационаре и т.п. Следует отметить невысокое качество многих МЭСов с точки зрения клинической эффективности и безопасности (в основном они разрабатывались на основании мнения отбельных экспертов, методология их создания отсутствовала). 3. Документы, предназначенные для планово-экономических расчетов В 2004 г. появились клинико-экономические матрицы и протоколы лечения больных (следует отличать от протоколов ведения больных!). По определению, представленному в методических документах Министерства здравоохранения и социального развития, матрица - это часть протокола и служит шаблоном для разработки КЭС регионами! Матрица содержит количественные характеристики медицинских технологий - кратность услуг и дозы лекарств. Таким образом, практикующим врачам и руководителям ЛПУ в настоящее время приходится иметь дело с 7 видами документов. Как все это упростить?
Следует понимать, что усредненную стоимость лечения заболевания можно просчитать только при наличии ограничительных перечней, тарифов на услуги и предельных цен на лекарства. Умножив усредненную стоимость лечения заболевания на частоту данного заболевания среди, например, льготников, можно приблизительно оценить стоимость лечения всех льготников, страдающих этим заболеванием, а затем и стоимость программы льготного обеспечения лекарствами в целом. Из результата станет ясно, хватает ли денег на эту программу и как сбалансировать ее при нехватке средств: добавлять финансовые средства, снижать тарифы или исключать те или иные услуги или лекарства? Уменьшать объемы медицинской помощи нежелательно, так как будет снижаться качество медицинской помощи. Следует отметить, что в мире для планирования средств на оказание медицинской помощи используют также усредненные фактические данные за прошедший год, так как планирование по «таблицам» очень приблизительно (не учитывает сопутствующих заболеваний и особенностей течения основного заболевания). Понятия протокол и КЭС также упоминаются в проекте Федерального закона «О государственных гарантиях медицинской помощи» для конкретизации гарантий. С нашей точки зрения рассматривать клинический протокол как документ, конкретизирующий государственные гарантии, недопустимо по следующим причинам.
К разработке документов, относящихся к сфере оказания медицинской помощи и расчетов ее стоимости (от федеральных законов до методических рекомендаций Министерства здравоохранения и социального развития) следует подходить системно и с учетом международного опыта. Более того, необходимо публичное обсуждение этих документов со всеми заинтересованными сторонами еще на стадии технического задания. В этих документах сегодня необходимо срочно навести порядок.
Об авторе: Улумбекова Гузель Эрнстовна - президент компании «Комплексный медицинский консалтинг» и основатель крупнейшей в России медицинской издательской группы «ГЭОТАР-Медиа». В последние годы занимается вопросами стандартизации и управления проектами в здравоохранении. |
