.png)
Качество как одно из приоритетных направлений развития Здравоохранения
- Библиотека /
-
2542
Совершенно очевидно, что на ближайшие годы (3-5 лет) с учетом демографических тенденций и кризисных условий основные усилия (и средства) системы здравоохранения должны не распыляться по отдельным направлениям, как это обычно имеет место, а должны быть сосредоточенными на решении нижеследующих трех главнейших проблем, от которых зависит благополучие и будущее страны, в том числе улучшение здоровья и трудоспособности, рост рождаемости, снижение смертности, увеличение СПЖ (средней продолжительности жизни) россиян:
1) проблемы материнства и детства;
2) развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и, соответственно, профилактики;
3) обеспечение качества медицинской помощи.
Следует сразу же подчеркнуть, что решение первой группы проблем не сводится только к материнским сертификатам, которые явились слабым стимулом для матерей и, даже, не к механическому повышению рождаемости. Речь идет о коренном изменении отношения к здоровью детей и подростков (особенно репродуктивному здоровью) - будущих родителей, матерей к условиям их жизни и воспитанию детей с тем, чтобы не просто механически возрастала рождаемость, но и существенно увеличилось бы число здоровых новорожденных. Иначе говоря, вопрос состоит не только в количестве, но и в качестве воспроизводства. Эти проблемы не простые, многофакторные и, посему, требуют комплексных и длительных усилий, а не разовой компании. Например, во Франции, где на 1 женщину приходится 2 детей (в РФ - 1,4 ребенка), что, правда, недостаточно для простого воспроизводства и полного восполнения поколений, рождаемость растет не столько за счет, как некоторые полагают, мигрантов из бывших французских колоний (хотя и это имеет место), сколько потому, что на протяжении десятилетий на это направлена вся политика государства (помощь работающей матери в совмещении ее трудовых и материнских функций, 100% обеспечение дошкольными учреждениями и т.д. и т.п.) и люди в нее поверили. При этом примерно такая же ситуация и в Скандинавских странах. Еще Урхо Калеви Кекконен, будучи в то время президентом Финляндии, говорил, что будущее страны определяется не уровнем экономического развития, а числом детских колясок. В Швеции можно на каждого ребенка выделяется такое пособие, что на него может скромно существовать целая семья. В США в 2009 г. выпущен закон о существенном дополнительном выделении государственных средств (32,8 млрд долл.) на медицинское страхование детей из семей с низкими доходами (имеющими не более 884 доллара каждого члена семьи в месяц), что позволит охватить медицинским страхованием за государственный счет почти 11 млн детей. Все эти примеры характеризуют отношение государства к детям и государственную политику в отношении перспектив развития страны.
Во многих странах давно поняли, что не деньги надо давать, а обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни!
В нашей стране определенный рост числа рождений в последние годы обусловлен, главным образом, тем, что в репродуктивный возраст вошло многочисленное поколение родившихся в 80-ые годы, когда ежегодно рождалось от 2,3 до 2,5 млн детей, что не наблюдалось в 70-ые и, особенно, в 90-ые годы, когда число рождений не превышало 1,2-1,6 млн. Всплеск рождаемости в 80-ые годы, в свою очередь, был обусловлен послевоенной компенсаторной волной рождаемости (в 50-ые годы). Сейчас мальчики и девочки 80-х годов вступают в браки и, естественно, увеличивают число рождений. А вот потом, когда в репродуктивный возраст вступит малочисленное поколение родившихся в 90-ые годы, следует ожидать существенного снижения числа рождений. О том, что это чистой воды демографическая закономерность, свидетельствует также факт увеличения в нынешнее время числа браков и числа разводов. Все эти процессы могут привести к росту демографической нагрузки, к уменьшению численности трудоспособного населения, что потребует кардинальных изменений в характере труда и в отношении к нему, к росту производительности труда и его стимулированию.
Уже сейчас по данным Росстата (2009) численность экономически активного населения в РФ ежегодно сокращается на 1 млн чел. И если раньше это сокращение частично возмещалось за счет миграции, то теперь мигранты уходят из российской экономики. В результате после выхода из кризиса в России будет отмечаться выраженный дефицит рабочей силы, а в мировой истории нет примеров экономического роста при сокращении трудовых ресурсов.
Очевидно, что без увеличения числа здоровых новорожденных хотя бы до 70% (сейчас по разным данным их 15-25%) нельзя ставить вопрос о росте численности рождений. А эта проблема решается путем:
- улучшения репродуктивного здоровья у детей и подростков (эта задача комплексная и не только медицинская, поскольку для детей и подростков необходимы организованные занятия - доступные кружки, секции, внешкольные занятия, дома творчества и т.д., способствующие замещению у них достаточно распространенных вредных привычек);
- снижения частоты абортов и нежелательных беременностей;
- улучшения патронажа беременных, систематической проверки их здоровья и состояния плода;
- улучшения питания беременных, предупреждения у них вредных привычек (у курящей беременной масса тела новорожденного на 150-200 г меньше, а у выпивающей - на 300-350 г меньше, чем у непьющих и некурящих, не говоря уже о других возможных патологиях, например, алкогольной фетопатии и т.д.);
- снижение частоты заболеваний у беременных, в первую очередь, предупреждение железодефицитных анемий;
- превентивная (подготовительная) работа с будущими отцами и членами семьи;
- борьба с бедностью и маргинализацией общества, ибо из маргинальных семей меньше всего вырастет здоровых и законопослушных детей.
После этого (или параллельно) можно приступить к стимулированию рождаемости. Для этого необходимо:
-установить приоритеты: по территориям (в первую очередь, ЦФО, СЗФО), поскольку на разных территориях эти проблемы выражены по-разному, по детям (полное стимулирование рождения 3-го и последующих детей, а второго ребенка - частично);
- борьба с бесплодием (особенно вторичным), частичное развитие ЭКО, поскольку в РФ около 17% супружеских пар являются бесплодными;
- создание благоприятного климата, пропаганда, моральные поощрения, акцент на полноценную семью;
- денежные выплаты и пособия беременным матерям и детям до 16 лет (в разные возраста - разные);
- предоставление льгот, кредитов, компенсаций.
Нельзя также забывать о социальной поддержке будущих родителей, в том числе о таких мероприятиях, как:
- полное удовлетворение потребности в детских дошкольных учреждениях;
- восстановление пунктов питания детей дошкольного возраста;
- улучшение питания школьников (бесплатные завтраки и обеды, как, например, в США), восстановление школьной медицины и школьной гигиены;
- массовые занятия детей и подростков физкультурой;
- занятия по интересам в кружках, секциях, домах творчества и молодежи, создание кинотеатров для детей, организационное бесплатное посещение музеев, спектаклей и т.д.;
- борьба с вредными привычками у детей и подростков, борьба с беспризорностью, усиление надзора за подростками;
- создание возможностей для широкого получения молодыми людьми нужных профессии (развитие ПТУ, техникумов, курсов рабочих и т.д.).
Из изложенного еще раз вытекает необходимость государственного комплексного подхода к проблеме охраны материнства и детства, что, видимо, может быть положено в основу Концепции развития здравоохранения.
Вторая группа проблем требует правильного подхода к их решению, т.е. нужно вернуться к концептуальным основам ПМСП. Дело все в том, что в нашей стране почему-то решили, что ПМСП - это еще один врач (врач общей практики), ведущий прием пациентов как бы вместо (или вместе) с участковыми терапевтами и педиатрами. Это, на наш взгляд, является полной дискредитацией основных идей ПМСП, от Алма-Атинской декларации вплоть до современных представлений о ней.
ПМСП - это, прежде всего, первичная забота о здоровье, т.е., в основном, первичная и вторичная профилактика болезней, а затем уже оказание врачебной помощи на первом этапе. О том, какой должная быть ПМСП в нашей стране, ее функциях, задачах (в том числе по первичной и вторичной профилатике), структуре, кадровом составе мы уже многократно писали.
Сегодня, по данным Гусева О.М. с соавторами (2008), объем профилактической работы на уровне ВОП составляет не более 10%, при том, что эта величина должна превышать половину всего объема его работы.
Только в таком случае можно рассматривать ПМСП как низовое звено системы охраны здоровья. Ее целью является не столько излечение больных, сколько сохранение и укрепление здоровья прикрепленного населения, а также возможно раннее выявление заболеваний, что будет способствовать снижению уровня тяжелых острых и хронических болезней и, соответственно, снижению нагрузки на узкоспециализированную и дорогостоящую высокотехнологическую помощь. Однако, развитие ПМСП в целом и общеврачебных практик в частности, к сожалению, в стране осуществляется крайне медленно и сопровождается активным или пассивным сопротивлением, что связано с недостатками разъяснительной работы и слабым обучением руководителей всех звеньев здравоохранения, начиная с Минздравсоцразвития. Так, по данным Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников в стране насчитывается всего 6300 ВОП, в то время как потребность в них в 6-7 раз больше. Почему-то ошибочно считается, что развитие ПМСП, в том числе ОВП, возможно только на селе и только для взрослого населения. Вместе с тем, сравнительный анализ работы ВОП (даже в усеченном понимании и в неполном виде) и участковых терапевтов, проведенный в разное время и разными исследователями (последний раз Швецовой Р.С., 2009), показал, что альтернативы повсеместному становлению ОВП просто не существует. Швецова Р.С. показала, что у ВОП значительно выше охват диспансеризацией, ниже заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности, намного ниже уровень госпитализации пациентов и вызовов скорой медицинской помощи, существенно выше уровень удовлетворенности пациентов. Отдельно на примере пациентов с артериальной гипертензией 1 степени показано, что у ВОП свыше 90% таких пациентов состоит под диспансерным наблюдением, а у участковых терапевтов - всего 20%. Отсюда, в том числе, и развивается хронизация патологии с соответствующими последствиями и для пациентов, и для медицинских учреждений.
Вместе с тем роль ВОП в диспансеризации населения пока крайне незначительна. Так называемая "дополнительная диспансеризация" создает иллюзию какой-то ведущейся давно большой основной работы (которой практически нет), а она как бы является довеском к этой деятельности. Несмотря на значительные усилия и высокий уровень курации Национального проекта "Здоровье", охват дополнительной диспансеризацией составил всего 22% подлежащих контингентов, а 75% населения ничего о ней не знают (А. Ослон, 2009), данные о ней не анализируются. Средняя нагрузка на одно ЛПУ (а в программе участвует 3500 медицинских учреждений) - 1560 человек, т.е. меньше, чем жителей на одном врачебном участке. И, в то же время, все это не является диспансеризацией (т.е. системой перманентного обследования и оздоровления), а только лишь разовыми профилактическими осмотрами, проводимых к тому же нередко без узких специалистов, без лицензий (40% ЛПУ не имеют соответствующих лицензий), с применением малоинформативных тестов при достаточно высоких затратах - от 1100 до 2200 руб. при нормативе ОМС для дополнительной диспансеризации в 974 руб. Из изложенного следует, что возможности для совершенствования этой системы и повышения ее эффективности (имеется в виду соотношение между результатами и затратами) далеко не исчерпаны. Нередко возникает вопрос, а почему в развитых странах Запада не применяется диспансерный метод. С одной стороны, этот метод является и прерогативой, и достоянием отечественного здравоохранения, хотя, несомненно, он был бы полезен и для других стран. А с другой стороны, острой необходимости в нем там нет, поскольку в этих странах достаточно хорошо и в большинстве стран правильно развиты первичная медико-санитарная помощь и общеврачебные практики. Все это достаточно подробно обсуждалось на очередном постоянно действующем семинаре в Высшей школе экономики, которая, наряду с Общественной палатой РФ, постепенно становится центром обсуждения многих проблем демографии, здоровья и здравоохранения, к результатам которых следовало бы прислушиваться руководящим органам здравоохранения.
Большая часть работы в ПМСП и ОВП должна выполняться специально подготовленными средними медицинскими работниками. По данным Всемирного Банка (1998 г.), чем выше жизненный уровень населения, тем выше потребность в медицинских сестрах.
Медицинские сестры должны не только готовить пациента к приему врачом, но и, как самостоятельный институт, осуществлять патронаж, вызовы на дом (приглашая врача в случае необходимости), вести школы здоровых и пациентов, делать манипуляции в соответствии с должностными обязанностями. В результате с врачом общей практики, по минимуму, должны работать 1 фельдшер, 3 медсестры, 2 младших медицинских работника и 2 разнорабочих (один из них - водитель) и сестра-хозяйка.
Еще Джонни Тиллмон (1961) говорил, что "Заработная плата - мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии", тем самым увязав престижность профессии и зарплату. Судя по этим двум критериям в отношении врачей (не только первичного звена), в нашей стране впереди еще большое поле для совершенствования, тем более, что о том, какой должна быть заработная плата врачей и как ее дифференцировать и увязать с результатами работы, мы уже писали.
Однако, при этом одновременно нужно вводить систему отбора к врачебной специальности (не каждый может быть врачом, а сданные успешно вступительные экзамены по химии или физике не гарантируют того, что из абитуриента может получиться хороший врач), поскольку врачу доверены самые главные ценности - здоровье и жизнь пациентов, внести коррективы в подготовку врачей (от массовой - к индивидуальной, от попредметного обучения к проблемно-предметному). Фактически программа государственных гарантий относится только к бесплатным видам помощи (хотя, в ряде случаев, они становятся платными), а всё что сверх её должно быть оплачено не из бюджета и средств ОМС. Но, как это принято во многих странах (Великобритания, Голландия, Германия, Австрия и др.), нужно не виды и объемы помощи делить на бесплатные и платные, а людей (по доходам и возможностям), получающих медицинскую помощь по одним и тем же стандартам, но из разных финансовых источников, которых, по крайней мере, имеется 3 группы: из бюджета, из средств ОМС, из средств ДМС. Платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, превращающие медицину в бизнес, не должны быть вообще. О том, что врачи оказывают медицинскую помощь, а не услуги, мы уже писали. И как тут не вспомнить старую латинскую поговорку: "Nullum officio sine beneficio" (никакой услуги без благодарности), что показывает четкую связь между услугами и платной медициной.
И, наконец, третье приоритетное направление развития здравоохранения - это обеспечение качества медицинской помощи. На этом направлении уже допущено столько ошибок, что впору вернуться к первоисточникам современной системы обеспечения качества. Согласно международному стандарту ISO 8402, качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные и предполагаемые требования. Если это универсальное определение применить к медицинской помощи, как это сделано в Глоссарии (Россия - США, 1999), то качество медицинской помощи представляет собой множество характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню развития медицинской науки и технологии. Из этого определения следует, что качество ориентировано не на врача и не на медицинское учреждение, а на пациента и его удовлетворение, и оно должно основываться на современных достижениях медицины и современных технологиях. К характеристикам качества, как многофакторной проблеме, относятся доступность, адекватность, преемственность, действенность, результативность, своевременность, безопасность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и др. Если медицинская помощь, скажем, не адекватна или не безопасна, то ни о каком качестве речь не может идти. Говоря о качестве, следует различать 3 крупные задачи: оценку, обеспечение, управление. Оценка, экспертиза, аудит, контроль, надзор являются начальным этапом работы по качеству, но если на этом этапе все и заканчивается без рекомендаций по его улучшению, по его обеспечению, по применяемым технологиям, по управлению этим процессом, как это нередко имеет место, то эта работа является практически бесполезной. Обеспечение качества - это, главным образом, проблема адекватного ресурсного обеспечения, профессиональной компетентности и подготовленности медицинских работников, применения адекватных технологий. Проблема управления включает в себя как оценку, так и обеспечение качества. Не случайно, знаменитая триада классика по качеству медицинской помощи А. Донабедиана включает в себя ресурсы (или обеспечение) - технологию (деятельность или процесс) - результат. Для того, чтобы оценить каждый из трех компонентов качества, необходимо иметь соответствующие стандарты.
Стандарт представляет собой нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным на то органом.
Стандарт качества (Quality standard of Health Care) - реально достижимый (!) и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень качества медицинской помощи.
Вначале, как отмечалось, оцениваются результаты применяемых технологий, лечения и деятельности в целом. Для этого на разных уровнях (врач - пациент, группы пациентов, отделение, ЛПУ, территориальное здравоохранение) должны быть разработаны соответствующие индикаторы, которые сами по себе без утвержденных стандартов практически ни о чем не говорят. Например, в Великобритании используются следующие индикаторы качества, характеризующие доступность медицинской помощи на территории:
- длительность ожидания плановой операции;
- сроки ожидания скорой помощи и бригады интенсивной терапии;
- соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных;
- сроки задержки выписки и т.д.
Но для оценки каждого индикатора разработаны нормативно утвержденные стандарты.
Покажем это на примере больных гипертензией. Например, одним их индикаторов качества для них в амбулаторных условиях может служить доля больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше, которым проведено повторное измерение АД в течение 3-х месяцев, а стандарт устанавливает количественные значения этого индикатора: минимум у 90% больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше должны быть проведены повторные измерения АД в течение 3-х месяцев. Такого типа стандарты широко применяются во многих странах, они служат основанием (в случае несоответствия) для анализа самой деятельности (технологии или процесса) и принятия соответствующих решений. Эти стандарты являются достаточно жесткими и имеют чрезвычайно малую степень свободы. Теперь, что касается технологий или деятельности. Стандарты на некоторые из них должны быть не только жесткими, законодательно утвержденными, но и постоянно контролируемыми. Сюда относятся технологии производства лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения, бактерийных и вирусных препаратов, вакцин и сывороток.
Медицинские же стандарты клинических технологий не носят такой обязательный для исполнения характер.
Во-первых, они базируются на оптимальных клинических рекомендациях или руководствах. Во-вторых клинические рекомендации должны основываться на доказательной медицине. А доказательная медицина, в свою очередь, проистекает из клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с применяемыми технологиями. Клиническая эпидемиология, как отрасль медицинской науки, сформировалась в 1980-х гадах в США, затем получила свое развитие в Оксфорском университете Великобритании (Ян Чалмерс), в Мак-Мастерском университете Канады, где возникло название Evidence-Based Medicine (медицина, основанная на доказательствах, которые мы сократили до доказательной медицины) и в других странах. В России клиническая эпидемиология в силу ряда причин (нестыковка между владеющими методами статистического анализа и клиницистами) не получила должного развития, чем возможно и обусловлены существующие недостатки в разработке и применении медицинских стандартов, в обучении по проблемам качества медицинских работников, в том числе принципам работы в команде.
Руководства (или клинические рекомендации) внедряются для:
- улучшения качества медицинской помощи;
- более рационального планирования и, особенно, использования ресурсов;
- обучения медицинского персонала;
-минимизации врачебных ошибок и судебных исков;
- оценки, контроля, экспертизы и аудита качества медицинской помощи;
- составления функциональных обязанностей медицинских работников;
- нивелирования влияния различных клинических школ и направлений;
- составления перечня лекарственных препаратов, изделий медицинской техники, их первоочередной необходимости;
- улучшения информационного обеспечения клинико-организационных процессов;
- улучшения организации всей работы, внутреннего и внешнего взаимодействия;
- улучшения морального климата и сплоченности коллектива.
Основными механизмами внедрения клинических рекомендаций (руководств) являются непрерывное обучение персонала, врачебные конференции, семинары, тренинги, работа в команде, информационные и методические материалы, мотивация (руководителей, клинического персонала, страховщиков, работодателей, пациентов), информирование пациента (общества).
В основу медицинского стандарта должны быть положены апробированные клинические рекомендации. Например, при разработке системы медицинских стандартов для амбулаторной и стационарной помощи на Украине в рамках проекта ТАСИС (2005-2006 гг.) за основу были взяты клинические рекомендации из Великобританского национального института клинических преференций (National Institute for Clinical Exellence - NICE). И на протяжении двух лет ила непрерывная работа по обучению различным аспектам качества.
В РФ медицинские стандарты утверждаются на федеральном уровне и, следовательно, они должны быть обязательными для исполнения на местах. Однако они создаются такими, что во многих медицинских учреждениях их выполнить не возможно в силу отсутствия необходимых технических средств, что противоречит определению качества медицинской помощи. А Росздравнадзор регулярно проводит проверку исполнения этих стандартов. На наш взгляд, основные недостатки заложены в самой методологии разработки стандартов. Дело в том, что имеется 2 подхода к разработке стандартов: они могут быть дифференцированными (по типам ЛПУ) или едиными. Дифференциация стандартов требует обязательной маршрутизации пациентов по уровням оказания медицинской помощи и типам ЛПУ в виде соответствующих показаний, т.к., например, сейчас больные пневмонией могут лечиться где угодно, от сельской участковой до областной клинической больницы. Наиболее простой вариант - это создание единых национальных стандартов. Но они должны не просто утверждаться, но и являться минимально достаточным уровнем медицинской помощи с пользой для пациентов, ниже которого опуститься недопустимо. А в территориях и в ЛПУ на их основе должны разрабатываться локальные клинические протоколы, которые, с одной стороны, должны быть "выше" национальных стандартов, а с другой - учитывать возможности конкретных медицинских учреждений.
Иначе говоря, национальный стандарт качества медицинской помощи должен утверждаться и отражать минимально допустимый уровень медицинской помощи (рекомендуемый для пациентов), выше которого медицинская помощь должна оказываться повсеместно. Оптимальный стандарт утверждать бесперспективно, т.к. он не сразу и не для всех является достижимым. То же самое относится и к усредненным стандартам, хотя и те и другие могут выступать в роли ориентиров, к достижению которых необходимо стремиться. Но они не должны носить нормативноутвержденный характер, а скорее всего, - рекомендательный. Именно с этой точки зрения следует рассматривать уже утвержденные стандарты оказания различных видов медицинской помощи для отдельных групп пациентов.
Здесь нелишне будет заменить, что и клинические рекомендации (руководства), и медицинские стандарты во многих странах мира не выполняются келейно, а затем в утвержденном и безоговорочном виде доводятся до исполнителей, а широко обсуждаются, разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами на основе доказанных мировой практикой технологий и результатов и, затем, в случае необходимости, утверждаются компетентным органом. К сожалению, в нашей стране дело с профессиональными медицинскими организациями обстоит далеко не блестяще: мало того, что они недостаточно развиты и не всегда соответствуют своему назначению, так они еще нередко конфликтуют между собой. Вот почему, видимо, настала необходимость объединения усилий и создания в стране единой Врачебной палаты (по образцу и подобию немецкой), для чего уже есть значительные наработки (см. сайт viperson.ru).
К вопросам обеспечения качества (и, соответственно, управления им) относятся также сертификация, лицензирование и аккредитация. Чтобы не заблудиться в этих соснах, как это имеет место сейчас, сразу же определимся с понятиями. Диплом лишь свидетельствует о том, что обладатель его получил высшее медицинское образование и, согласно мировой практике, не даёт право на самостоятельную работу.
Сертификат - это документ, подтверждающий то, что его обладатель является специалистов в той или иной области, прошёл соответствующее обучение, получил необходимые знания и доказал это. Сертификация является необходимым условием для получения разрешения на деятельность, т.е. для лицензирования. В большинстве стран мира и во всех странах Западной и Центральной Европы, как следует из отчета Европейского регионального бюро ВОЗ "Регулирование и лицензирование врачей в Европейском регионе", 2003, лицензию, т.е. разрешение на деятельность получает не учреждение (как у нас), а врач. При этом, с одной стороны, повышается ответственность врача перед пациентами, а с другой - врач может быть защищен путем страхования риска его профессиональной деятельности. Лицензия как бы способствует охране интеллектуальной собственности врача и он должен подтверждать лицензию с определенной периодичностью (лучше 1 раз в 3 года, что соответствует периоду обновления медицинской информации).
Лицензировать учреждения нельзя, это неграмотно, т.к., к примеру, учреждение получило лицензию на оперативное вмешательство при аппендиците, а врач, это делавший, уволился, Больных труда продолжают направлять, и кто за это всё ответит? Поэтому медицинские учреждения должны аккредитоваться, т.е. периодически доказывать, что они обладают всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог там нормально работать. Такая система существует повсюду, но, на наш взгляд, наилучшие критерии и стандарты для аккредитации, несущей скорее добровольный характер, разработаны в США в Объединенной комиссии по аккредитации медицинских организаций (JCAHO) в Чикаго, которые после соответствующей адаптации могут быть использованы и в нашей практике.
Первое издание Руководства по аккредитации больниц вышло в свет в подробном виде в 1999 г., а в сокращенном - в 2000 г. В этих достаточно обширных материалах изложены не только индикаторы и стандарты для аккредитации, но и правила и процедуры их применения.
Таким образом, проблема повышения качества медицинской помощи, как одна из наиболее приоритетных для отечественного здравоохранения, является комплексной, наскоками не решаемая, требует систематических усилий, контроля и надзора и непрерывного образования (от младшего медперсонала дл высших лиц в здравоохранении). Обучение должно быть модульным (уже разработано), тренинги - с закреплением практических навыков. Но начинать это обучение следует с руководителей разного уровня, ибо без них или без их содействия и заинтересованности продвижения в этом направлении не произойдет. Об этом свидетельствует наш многолетний опыт обучения руководителей по проблемам оценки, обучения и управления качеством медицинской помощи. При этом можно опираться на опыт многих международных организаций (ISO, медицинские ассоциации и врачебные палаты, ВОЗ, Международное общество по обеспечению качества медицинской помощи - ISQua, Европейское общество - EquiP, международные базы данных, Кокрановские сообщества), а также отечественных сообществ - Всероссийского общества качества (ВОК) и его комиссию по медицинской помощи, на общество по доказательной медицине и т.д. Видимо, в настоящее время имеется острая потребность в создании Российской ассоциации по качеству медицинской помощи, основу которой может составить упомянутая комиссия ВОК. И эта ассоциация должна быть представлена в соответствующих международных организациях, что обеспечить широкий обмен имеющимися наработками в этой области.
Автор:
Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл. деят. науки РФ, действ. член Международного общества качества медицинской помощи и Всероссийского общества качества
1) проблемы материнства и детства;
2) развитие первичной медико-санитарной помощи (ПМСП) и, соответственно, профилактики;
3) обеспечение качества медицинской помощи.
Следует сразу же подчеркнуть, что решение первой группы проблем не сводится только к материнским сертификатам, которые явились слабым стимулом для матерей и, даже, не к механическому повышению рождаемости. Речь идет о коренном изменении отношения к здоровью детей и подростков (особенно репродуктивному здоровью) - будущих родителей, матерей к условиям их жизни и воспитанию детей с тем, чтобы не просто механически возрастала рождаемость, но и существенно увеличилось бы число здоровых новорожденных. Иначе говоря, вопрос состоит не только в количестве, но и в качестве воспроизводства. Эти проблемы не простые, многофакторные и, посему, требуют комплексных и длительных усилий, а не разовой компании. Например, во Франции, где на 1 женщину приходится 2 детей (в РФ - 1,4 ребенка), что, правда, недостаточно для простого воспроизводства и полного восполнения поколений, рождаемость растет не столько за счет, как некоторые полагают, мигрантов из бывших французских колоний (хотя и это имеет место), сколько потому, что на протяжении десятилетий на это направлена вся политика государства (помощь работающей матери в совмещении ее трудовых и материнских функций, 100% обеспечение дошкольными учреждениями и т.д. и т.п.) и люди в нее поверили. При этом примерно такая же ситуация и в Скандинавских странах. Еще Урхо Калеви Кекконен, будучи в то время президентом Финляндии, говорил, что будущее страны определяется не уровнем экономического развития, а числом детских колясок. В Швеции можно на каждого ребенка выделяется такое пособие, что на него может скромно существовать целая семья. В США в 2009 г. выпущен закон о существенном дополнительном выделении государственных средств (32,8 млрд долл.) на медицинское страхование детей из семей с низкими доходами (имеющими не более 884 доллара каждого члена семьи в месяц), что позволит охватить медицинским страхованием за государственный счет почти 11 млн детей. Все эти примеры характеризуют отношение государства к детям и государственную политику в отношении перспектив развития страны.
Во многих странах давно поняли, что не деньги надо давать, а обеспечить семью с детьми нормальными условиями жизни!
В нашей стране определенный рост числа рождений в последние годы обусловлен, главным образом, тем, что в репродуктивный возраст вошло многочисленное поколение родившихся в 80-ые годы, когда ежегодно рождалось от 2,3 до 2,5 млн детей, что не наблюдалось в 70-ые и, особенно, в 90-ые годы, когда число рождений не превышало 1,2-1,6 млн. Всплеск рождаемости в 80-ые годы, в свою очередь, был обусловлен послевоенной компенсаторной волной рождаемости (в 50-ые годы). Сейчас мальчики и девочки 80-х годов вступают в браки и, естественно, увеличивают число рождений. А вот потом, когда в репродуктивный возраст вступит малочисленное поколение родившихся в 90-ые годы, следует ожидать существенного снижения числа рождений. О том, что это чистой воды демографическая закономерность, свидетельствует также факт увеличения в нынешнее время числа браков и числа разводов. Все эти процессы могут привести к росту демографической нагрузки, к уменьшению численности трудоспособного населения, что потребует кардинальных изменений в характере труда и в отношении к нему, к росту производительности труда и его стимулированию.
Уже сейчас по данным Росстата (2009) численность экономически активного населения в РФ ежегодно сокращается на 1 млн чел. И если раньше это сокращение частично возмещалось за счет миграции, то теперь мигранты уходят из российской экономики. В результате после выхода из кризиса в России будет отмечаться выраженный дефицит рабочей силы, а в мировой истории нет примеров экономического роста при сокращении трудовых ресурсов.
Очевидно, что без увеличения числа здоровых новорожденных хотя бы до 70% (сейчас по разным данным их 15-25%) нельзя ставить вопрос о росте численности рождений. А эта проблема решается путем:
- улучшения репродуктивного здоровья у детей и подростков (эта задача комплексная и не только медицинская, поскольку для детей и подростков необходимы организованные занятия - доступные кружки, секции, внешкольные занятия, дома творчества и т.д., способствующие замещению у них достаточно распространенных вредных привычек);
- снижения частоты абортов и нежелательных беременностей;
- улучшения патронажа беременных, систематической проверки их здоровья и состояния плода;
- улучшения питания беременных, предупреждения у них вредных привычек (у курящей беременной масса тела новорожденного на 150-200 г меньше, а у выпивающей - на 300-350 г меньше, чем у непьющих и некурящих, не говоря уже о других возможных патологиях, например, алкогольной фетопатии и т.д.);
- снижение частоты заболеваний у беременных, в первую очередь, предупреждение железодефицитных анемий;
- превентивная (подготовительная) работа с будущими отцами и членами семьи;
- борьба с бедностью и маргинализацией общества, ибо из маргинальных семей меньше всего вырастет здоровых и законопослушных детей.
После этого (или параллельно) можно приступить к стимулированию рождаемости. Для этого необходимо:
-установить приоритеты: по территориям (в первую очередь, ЦФО, СЗФО), поскольку на разных территориях эти проблемы выражены по-разному, по детям (полное стимулирование рождения 3-го и последующих детей, а второго ребенка - частично);
- борьба с бесплодием (особенно вторичным), частичное развитие ЭКО, поскольку в РФ около 17% супружеских пар являются бесплодными;
- создание благоприятного климата, пропаганда, моральные поощрения, акцент на полноценную семью;
- денежные выплаты и пособия беременным матерям и детям до 16 лет (в разные возраста - разные);
- предоставление льгот, кредитов, компенсаций.
Нельзя также забывать о социальной поддержке будущих родителей, в том числе о таких мероприятиях, как:
- полное удовлетворение потребности в детских дошкольных учреждениях;
- восстановление пунктов питания детей дошкольного возраста;
- улучшение питания школьников (бесплатные завтраки и обеды, как, например, в США), восстановление школьной медицины и школьной гигиены;
- массовые занятия детей и подростков физкультурой;
- занятия по интересам в кружках, секциях, домах творчества и молодежи, создание кинотеатров для детей, организационное бесплатное посещение музеев, спектаклей и т.д.;
- борьба с вредными привычками у детей и подростков, борьба с беспризорностью, усиление надзора за подростками;
- создание возможностей для широкого получения молодыми людьми нужных профессии (развитие ПТУ, техникумов, курсов рабочих и т.д.).
Из изложенного еще раз вытекает необходимость государственного комплексного подхода к проблеме охраны материнства и детства, что, видимо, может быть положено в основу Концепции развития здравоохранения.
Вторая группа проблем требует правильного подхода к их решению, т.е. нужно вернуться к концептуальным основам ПМСП. Дело все в том, что в нашей стране почему-то решили, что ПМСП - это еще один врач (врач общей практики), ведущий прием пациентов как бы вместо (или вместе) с участковыми терапевтами и педиатрами. Это, на наш взгляд, является полной дискредитацией основных идей ПМСП, от Алма-Атинской декларации вплоть до современных представлений о ней.
ПМСП - это, прежде всего, первичная забота о здоровье, т.е., в основном, первичная и вторичная профилактика болезней, а затем уже оказание врачебной помощи на первом этапе. О том, какой должная быть ПМСП в нашей стране, ее функциях, задачах (в том числе по первичной и вторичной профилатике), структуре, кадровом составе мы уже многократно писали.
Сегодня, по данным Гусева О.М. с соавторами (2008), объем профилактической работы на уровне ВОП составляет не более 10%, при том, что эта величина должна превышать половину всего объема его работы.
Только в таком случае можно рассматривать ПМСП как низовое звено системы охраны здоровья. Ее целью является не столько излечение больных, сколько сохранение и укрепление здоровья прикрепленного населения, а также возможно раннее выявление заболеваний, что будет способствовать снижению уровня тяжелых острых и хронических болезней и, соответственно, снижению нагрузки на узкоспециализированную и дорогостоящую высокотехнологическую помощь. Однако, развитие ПМСП в целом и общеврачебных практик в частности, к сожалению, в стране осуществляется крайне медленно и сопровождается активным или пассивным сопротивлением, что связано с недостатками разъяснительной работы и слабым обучением руководителей всех звеньев здравоохранения, начиная с Минздравсоцразвития. Так, по данным Федерального регистра медицинских и фармацевтических работников в стране насчитывается всего 6300 ВОП, в то время как потребность в них в 6-7 раз больше. Почему-то ошибочно считается, что развитие ПМСП, в том числе ОВП, возможно только на селе и только для взрослого населения. Вместе с тем, сравнительный анализ работы ВОП (даже в усеченном понимании и в неполном виде) и участковых терапевтов, проведенный в разное время и разными исследователями (последний раз Швецовой Р.С., 2009), показал, что альтернативы повсеместному становлению ОВП просто не существует. Швецова Р.С. показала, что у ВОП значительно выше охват диспансеризацией, ниже заболеваемость с временной и стойкой утратой трудоспособности, намного ниже уровень госпитализации пациентов и вызовов скорой медицинской помощи, существенно выше уровень удовлетворенности пациентов. Отдельно на примере пациентов с артериальной гипертензией 1 степени показано, что у ВОП свыше 90% таких пациентов состоит под диспансерным наблюдением, а у участковых терапевтов - всего 20%. Отсюда, в том числе, и развивается хронизация патологии с соответствующими последствиями и для пациентов, и для медицинских учреждений.
Вместе с тем роль ВОП в диспансеризации населения пока крайне незначительна. Так называемая "дополнительная диспансеризация" создает иллюзию какой-то ведущейся давно большой основной работы (которой практически нет), а она как бы является довеском к этой деятельности. Несмотря на значительные усилия и высокий уровень курации Национального проекта "Здоровье", охват дополнительной диспансеризацией составил всего 22% подлежащих контингентов, а 75% населения ничего о ней не знают (А. Ослон, 2009), данные о ней не анализируются. Средняя нагрузка на одно ЛПУ (а в программе участвует 3500 медицинских учреждений) - 1560 человек, т.е. меньше, чем жителей на одном врачебном участке. И, в то же время, все это не является диспансеризацией (т.е. системой перманентного обследования и оздоровления), а только лишь разовыми профилактическими осмотрами, проводимых к тому же нередко без узких специалистов, без лицензий (40% ЛПУ не имеют соответствующих лицензий), с применением малоинформативных тестов при достаточно высоких затратах - от 1100 до 2200 руб. при нормативе ОМС для дополнительной диспансеризации в 974 руб. Из изложенного следует, что возможности для совершенствования этой системы и повышения ее эффективности (имеется в виду соотношение между результатами и затратами) далеко не исчерпаны. Нередко возникает вопрос, а почему в развитых странах Запада не применяется диспансерный метод. С одной стороны, этот метод является и прерогативой, и достоянием отечественного здравоохранения, хотя, несомненно, он был бы полезен и для других стран. А с другой стороны, острой необходимости в нем там нет, поскольку в этих странах достаточно хорошо и в большинстве стран правильно развиты первичная медико-санитарная помощь и общеврачебные практики. Все это достаточно подробно обсуждалось на очередном постоянно действующем семинаре в Высшей школе экономики, которая, наряду с Общественной палатой РФ, постепенно становится центром обсуждения многих проблем демографии, здоровья и здравоохранения, к результатам которых следовало бы прислушиваться руководящим органам здравоохранения.
Большая часть работы в ПМСП и ОВП должна выполняться специально подготовленными средними медицинскими работниками. По данным Всемирного Банка (1998 г.), чем выше жизненный уровень населения, тем выше потребность в медицинских сестрах.
Медицинские сестры должны не только готовить пациента к приему врачом, но и, как самостоятельный институт, осуществлять патронаж, вызовы на дом (приглашая врача в случае необходимости), вести школы здоровых и пациентов, делать манипуляции в соответствии с должностными обязанностями. В результате с врачом общей практики, по минимуму, должны работать 1 фельдшер, 3 медсестры, 2 младших медицинских работника и 2 разнорабочих (один из них - водитель) и сестра-хозяйка.
Еще Джонни Тиллмон (1961) говорил, что "Заработная плата - мерило уважения, с которым общество относится к данной профессии", тем самым увязав престижность профессии и зарплату. Судя по этим двум критериям в отношении врачей (не только первичного звена), в нашей стране впереди еще большое поле для совершенствования, тем более, что о том, какой должна быть заработная плата врачей и как ее дифференцировать и увязать с результатами работы, мы уже писали.
Однако, при этом одновременно нужно вводить систему отбора к врачебной специальности (не каждый может быть врачом, а сданные успешно вступительные экзамены по химии или физике не гарантируют того, что из абитуриента может получиться хороший врач), поскольку врачу доверены самые главные ценности - здоровье и жизнь пациентов, внести коррективы в подготовку врачей (от массовой - к индивидуальной, от попредметного обучения к проблемно-предметному). Фактически программа государственных гарантий относится только к бесплатным видам помощи (хотя, в ряде случаев, они становятся платными), а всё что сверх её должно быть оплачено не из бюджета и средств ОМС. Но, как это принято во многих странах (Великобритания, Голландия, Германия, Австрия и др.), нужно не виды и объемы помощи делить на бесплатные и платные, а людей (по доходам и возможностям), получающих медицинскую помощь по одним и тем же стандартам, но из разных финансовых источников, которых, по крайней мере, имеется 3 группы: из бюджета, из средств ОМС, из средств ДМС. Платные услуги в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, превращающие медицину в бизнес, не должны быть вообще. О том, что врачи оказывают медицинскую помощь, а не услуги, мы уже писали. И как тут не вспомнить старую латинскую поговорку: "Nullum officio sine beneficio" (никакой услуги без благодарности), что показывает четкую связь между услугами и платной медициной.
И, наконец, третье приоритетное направление развития здравоохранения - это обеспечение качества медицинской помощи. На этом направлении уже допущено столько ошибок, что впору вернуться к первоисточникам современной системы обеспечения качества. Согласно международному стандарту ISO 8402, качество - это совокупность свойств и характеристик продукции или услуги, которые определяют их способность удовлетворять установленные и предполагаемые требования. Если это универсальное определение применить к медицинской помощи, как это сделано в Глоссарии (Россия - США, 1999), то качество медицинской помощи представляет собой множество характеристик, подтверждающих соответствие оказанной медицинской помощи имеющимся потребностям пациента (населения), его ожиданиям, современному уровню развития медицинской науки и технологии. Из этого определения следует, что качество ориентировано не на врача и не на медицинское учреждение, а на пациента и его удовлетворение, и оно должно основываться на современных достижениях медицины и современных технологиях. К характеристикам качества, как многофакторной проблеме, относятся доступность, адекватность, преемственность, действенность, результативность, своевременность, безопасность, стабильность процесса и результата, постоянное совершенствование и др. Если медицинская помощь, скажем, не адекватна или не безопасна, то ни о каком качестве речь не может идти. Говоря о качестве, следует различать 3 крупные задачи: оценку, обеспечение, управление. Оценка, экспертиза, аудит, контроль, надзор являются начальным этапом работы по качеству, но если на этом этапе все и заканчивается без рекомендаций по его улучшению, по его обеспечению, по применяемым технологиям, по управлению этим процессом, как это нередко имеет место, то эта работа является практически бесполезной. Обеспечение качества - это, главным образом, проблема адекватного ресурсного обеспечения, профессиональной компетентности и подготовленности медицинских работников, применения адекватных технологий. Проблема управления включает в себя как оценку, так и обеспечение качества. Не случайно, знаменитая триада классика по качеству медицинской помощи А. Донабедиана включает в себя ресурсы (или обеспечение) - технологию (деятельность или процесс) - результат. Для того, чтобы оценить каждый из трех компонентов качества, необходимо иметь соответствующие стандарты.
Стандарт представляет собой нормативный документ, регламентирующий набор правил, норм и требований к объекту стандартизации, утвержденный компетентным на то органом.
Стандарт качества (Quality standard of Health Care) - реально достижимый (!) и нормативно утвержденный на определенный период времени уровень качества медицинской помощи.
Вначале, как отмечалось, оцениваются результаты применяемых технологий, лечения и деятельности в целом. Для этого на разных уровнях (врач - пациент, группы пациентов, отделение, ЛПУ, территориальное здравоохранение) должны быть разработаны соответствующие индикаторы, которые сами по себе без утвержденных стандартов практически ни о чем не говорят. Например, в Великобритании используются следующие индикаторы качества, характеризующие доступность медицинской помощи на территории:
- длительность ожидания плановой операции;
- сроки ожидания скорой помощи и бригады интенсивной терапии;
- соотношение пациентов, ожидающих операцию и госпитализированных;
- сроки задержки выписки и т.д.
Но для оценки каждого индикатора разработаны нормативно утвержденные стандарты.
Покажем это на примере больных гипертензией. Например, одним их индикаторов качества для них в амбулаторных условиях может служить доля больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше, которым проведено повторное измерение АД в течение 3-х месяцев, а стандарт устанавливает количественные значения этого индикатора: минимум у 90% больных с АД 160/90 мм рт. ст. и выше должны быть проведены повторные измерения АД в течение 3-х месяцев. Такого типа стандарты широко применяются во многих странах, они служат основанием (в случае несоответствия) для анализа самой деятельности (технологии или процесса) и принятия соответствующих решений. Эти стандарты являются достаточно жесткими и имеют чрезвычайно малую степень свободы. Теперь, что касается технологий или деятельности. Стандарты на некоторые из них должны быть не только жесткими, законодательно утвержденными, но и постоянно контролируемыми. Сюда относятся технологии производства лекарственных средств, медицинской техники, изделий медицинского назначения, бактерийных и вирусных препаратов, вакцин и сывороток.
Медицинские же стандарты клинических технологий не носят такой обязательный для исполнения характер.
Во-первых, они базируются на оптимальных клинических рекомендациях или руководствах. Во-вторых клинические рекомендации должны основываться на доказательной медицине. А доказательная медицина, в свою очередь, проистекает из клинической эпидемиологии, позволившей статистически увязать результаты лечения с применяемыми технологиями. Клиническая эпидемиология, как отрасль медицинской науки, сформировалась в 1980-х гадах в США, затем получила свое развитие в Оксфорском университете Великобритании (Ян Чалмерс), в Мак-Мастерском университете Канады, где возникло название Evidence-Based Medicine (медицина, основанная на доказательствах, которые мы сократили до доказательной медицины) и в других странах. В России клиническая эпидемиология в силу ряда причин (нестыковка между владеющими методами статистического анализа и клиницистами) не получила должного развития, чем возможно и обусловлены существующие недостатки в разработке и применении медицинских стандартов, в обучении по проблемам качества медицинских работников, в том числе принципам работы в команде.
Руководства (или клинические рекомендации) внедряются для:
- улучшения качества медицинской помощи;
- более рационального планирования и, особенно, использования ресурсов;
- обучения медицинского персонала;
-минимизации врачебных ошибок и судебных исков;
- оценки, контроля, экспертизы и аудита качества медицинской помощи;
- составления функциональных обязанностей медицинских работников;
- нивелирования влияния различных клинических школ и направлений;
- составления перечня лекарственных препаратов, изделий медицинской техники, их первоочередной необходимости;
- улучшения информационного обеспечения клинико-организационных процессов;
- улучшения организации всей работы, внутреннего и внешнего взаимодействия;
- улучшения морального климата и сплоченности коллектива.
Основными механизмами внедрения клинических рекомендаций (руководств) являются непрерывное обучение персонала, врачебные конференции, семинары, тренинги, работа в команде, информационные и методические материалы, мотивация (руководителей, клинического персонала, страховщиков, работодателей, пациентов), информирование пациента (общества).
В основу медицинского стандарта должны быть положены апробированные клинические рекомендации. Например, при разработке системы медицинских стандартов для амбулаторной и стационарной помощи на Украине в рамках проекта ТАСИС (2005-2006 гг.) за основу были взяты клинические рекомендации из Великобританского национального института клинических преференций (National Institute for Clinical Exellence - NICE). И на протяжении двух лет ила непрерывная работа по обучению различным аспектам качества.
В РФ медицинские стандарты утверждаются на федеральном уровне и, следовательно, они должны быть обязательными для исполнения на местах. Однако они создаются такими, что во многих медицинских учреждениях их выполнить не возможно в силу отсутствия необходимых технических средств, что противоречит определению качества медицинской помощи. А Росздравнадзор регулярно проводит проверку исполнения этих стандартов. На наш взгляд, основные недостатки заложены в самой методологии разработки стандартов. Дело в том, что имеется 2 подхода к разработке стандартов: они могут быть дифференцированными (по типам ЛПУ) или едиными. Дифференциация стандартов требует обязательной маршрутизации пациентов по уровням оказания медицинской помощи и типам ЛПУ в виде соответствующих показаний, т.к., например, сейчас больные пневмонией могут лечиться где угодно, от сельской участковой до областной клинической больницы. Наиболее простой вариант - это создание единых национальных стандартов. Но они должны не просто утверждаться, но и являться минимально достаточным уровнем медицинской помощи с пользой для пациентов, ниже которого опуститься недопустимо. А в территориях и в ЛПУ на их основе должны разрабатываться локальные клинические протоколы, которые, с одной стороны, должны быть "выше" национальных стандартов, а с другой - учитывать возможности конкретных медицинских учреждений.
Иначе говоря, национальный стандарт качества медицинской помощи должен утверждаться и отражать минимально допустимый уровень медицинской помощи (рекомендуемый для пациентов), выше которого медицинская помощь должна оказываться повсеместно. Оптимальный стандарт утверждать бесперспективно, т.к. он не сразу и не для всех является достижимым. То же самое относится и к усредненным стандартам, хотя и те и другие могут выступать в роли ориентиров, к достижению которых необходимо стремиться. Но они не должны носить нормативноутвержденный характер, а скорее всего, - рекомендательный. Именно с этой точки зрения следует рассматривать уже утвержденные стандарты оказания различных видов медицинской помощи для отдельных групп пациентов.
Здесь нелишне будет заменить, что и клинические рекомендации (руководства), и медицинские стандарты во многих странах мира не выполняются келейно, а затем в утвержденном и безоговорочном виде доводятся до исполнителей, а широко обсуждаются, разрабатываются профессиональными медицинскими сообществами на основе доказанных мировой практикой технологий и результатов и, затем, в случае необходимости, утверждаются компетентным органом. К сожалению, в нашей стране дело с профессиональными медицинскими организациями обстоит далеко не блестяще: мало того, что они недостаточно развиты и не всегда соответствуют своему назначению, так они еще нередко конфликтуют между собой. Вот почему, видимо, настала необходимость объединения усилий и создания в стране единой Врачебной палаты (по образцу и подобию немецкой), для чего уже есть значительные наработки (см. сайт viperson.ru).
К вопросам обеспечения качества (и, соответственно, управления им) относятся также сертификация, лицензирование и аккредитация. Чтобы не заблудиться в этих соснах, как это имеет место сейчас, сразу же определимся с понятиями. Диплом лишь свидетельствует о том, что обладатель его получил высшее медицинское образование и, согласно мировой практике, не даёт право на самостоятельную работу.
Сертификат - это документ, подтверждающий то, что его обладатель является специалистов в той или иной области, прошёл соответствующее обучение, получил необходимые знания и доказал это. Сертификация является необходимым условием для получения разрешения на деятельность, т.е. для лицензирования. В большинстве стран мира и во всех странах Западной и Центральной Европы, как следует из отчета Европейского регионального бюро ВОЗ "Регулирование и лицензирование врачей в Европейском регионе", 2003, лицензию, т.е. разрешение на деятельность получает не учреждение (как у нас), а врач. При этом, с одной стороны, повышается ответственность врача перед пациентами, а с другой - врач может быть защищен путем страхования риска его профессиональной деятельности. Лицензия как бы способствует охране интеллектуальной собственности врача и он должен подтверждать лицензию с определенной периодичностью (лучше 1 раз в 3 года, что соответствует периоду обновления медицинской информации).
Лицензировать учреждения нельзя, это неграмотно, т.к., к примеру, учреждение получило лицензию на оперативное вмешательство при аппендиците, а врач, это делавший, уволился, Больных труда продолжают направлять, и кто за это всё ответит? Поэтому медицинские учреждения должны аккредитоваться, т.е. периодически доказывать, что они обладают всеми необходимыми условиями для того, чтобы врач, имеющий лицензию, мог там нормально работать. Такая система существует повсюду, но, на наш взгляд, наилучшие критерии и стандарты для аккредитации, несущей скорее добровольный характер, разработаны в США в Объединенной комиссии по аккредитации медицинских организаций (JCAHO) в Чикаго, которые после соответствующей адаптации могут быть использованы и в нашей практике.
Первое издание Руководства по аккредитации больниц вышло в свет в подробном виде в 1999 г., а в сокращенном - в 2000 г. В этих достаточно обширных материалах изложены не только индикаторы и стандарты для аккредитации, но и правила и процедуры их применения.
Таким образом, проблема повышения качества медицинской помощи, как одна из наиболее приоритетных для отечественного здравоохранения, является комплексной, наскоками не решаемая, требует систематических усилий, контроля и надзора и непрерывного образования (от младшего медперсонала дл высших лиц в здравоохранении). Обучение должно быть модульным (уже разработано), тренинги - с закреплением практических навыков. Но начинать это обучение следует с руководителей разного уровня, ибо без них или без их содействия и заинтересованности продвижения в этом направлении не произойдет. Об этом свидетельствует наш многолетний опыт обучения руководителей по проблемам оценки, обучения и управления качеством медицинской помощи. При этом можно опираться на опыт многих международных организаций (ISO, медицинские ассоциации и врачебные палаты, ВОЗ, Международное общество по обеспечению качества медицинской помощи - ISQua, Европейское общество - EquiP, международные базы данных, Кокрановские сообщества), а также отечественных сообществ - Всероссийского общества качества (ВОК) и его комиссию по медицинской помощи, на общество по доказательной медицине и т.д. Видимо, в настоящее время имеется острая потребность в создании Российской ассоциации по качеству медицинской помощи, основу которой может составить упомянутая комиссия ВОК. И эта ассоциация должна быть представлена в соответствующих международных организациях, что обеспечить широкий обмен имеющимися наработками в этой области.
Автор:
Комаров Ю.М., докт.мед.наук, проф., засл. деят. науки РФ, действ. член Международного общества качества медицинской помощи и Всероссийского общества качества
Источник: viperson.ru