Глобальные практические рекомендации Всемирной гастроэнтерологической организации: ожирение, 2009 г. ЧАСТЬ I

1. Ожирение: концепция

Введение и сводное заключение

• Ожирение все больше распространяется по всему миру во всех возрастных группах.
•  Ожирение – причина (и часто предшествующее состояние) различных хронических заболеваний. 
• Отсутствие ожирения может помочь человеку избежать развития различных хронических заболеваний; профилактика ожирения является лучшим методом, чем попытки его контролировать. Как общество, мы должны попытаться решить вопрос о профилактике ожирения у детей и взрослых.
• Ожирение необходимо лечить для предотвращения развития сопутствующих состояний, а при их наличии разработать лучшие методы ведения пациента.
• Нельзя игнорировать социальные и психологические аспекты ожирения, особенно в связи с профилактикой детского ожирения. Это также очень важно для взрослых пациентов с ожирением (вместе с необходимостью предотвращения дискриминации, стигматизации, насмешек и отсутствия силы воли).
• Необходимо проведение исследований в области эпидемиологии, физиологических механизмов, контролирующих вес тела, патофизиологии ожирения. Лечебные тактики также могут привести к прогрессу в ведении пациентов с ожирением по всему миру.

Некоторые вопросы и ключевые моменты ведения пациентов

Некоторые вопросы

Ожирение представляет собой одну из важнейших проблем здравоохранения, как в развитых, так и в развивающихся странах. Оно часто бывает связано с серьезными сопутствующими заболеваниями. Ожирение оказывает значительное влияние на бюджет здравоохранения страны и обладает побочными эффектами на ожидаемое качество жизни.

В то время как снижение веса (т.е. разрешение ожирения) является важной конечной точкой лечения, для индивидуального пациента более важны промежуточные цели, например, лечение сопутствующих заболеваний, таких как инсулинорезистентность, уменьшение количества приступов апноэ ночью, снижение диастолического кровяного давления или повышение подвижности суставов. В большинстве случаев значительное уменьшение веса сочетается с избавлением или лучшим контролем над сопутствующими заболеваниями.

Каков результат изменения стиля жизни, диеты, хирургического лечения или их комбинации на длительный период? Как необходимо действовать в отношении культурных факторов?

Когда лечение может быть расценено как неэффективное и когда (при каком показателе индекса массы тела) должны применяться другие методы терапии? Нужно ли рассматривать возможность хирургического вмешательства у пациентов с индексом массы тела (ИМТ) от 30 до 35? Большинство практических рекомендаций указывают, что нет необходимости в хирургическом лечении, если ИМТ ˂ 35.

Роль фармакотерапии и бариартрической хирургии при детском ожирении еще предстоит уточнить, поскольку до настоящего момента нет данных о потенциальных долговременных побочных эффектах. Таким образом, необходимо проведение рандомизированных и контролируемых исследований имеющихся в настоящее время методов лечения.

Ключевые моменты ведения пациентов

• Первый этап лечения является основанием для всех последующих этапов и состоит из диеты, более подвижного образа жизни, физических упражнений и модификации поведенческих реакций. Если снижение веса в 5–10% не достигнуто в течение 6 месяцев, следующим этапом является та же самая базовая тактика в сочетании с медикаментозной терапией. Последним этапом лечения служит опять же диета, более подвижный образ жизни, физические упражнения и модификация поведенческих реакций в сочетании с бариартрической хирургией.
• Ожирение требует проведения длительного лечения, и очень важно, чтобы ведение пациента осуществлялось мультидисциплинарно с участием терапевтов, диетологов и хирургов.
• Образовательные и информационные программы для детей могут представлять собой лучший и наиболее дешевый метод контроля над ожирением в длительный период.
   

Определения

• Индекс массы тела (ИМТ): вес (в килограммах) поделенный на показатель роста человека (в метрах в квадрате).
• Определение ожирения по International Obesity Task Force (IOTF) (основанное на показателях представителя белой расы с «западным» стилем жизни) означает следующее: ИМТ в 25 кг/м2 - пограничное значение для излишнего веса у взрослого человека, ИМТ в 30 кг/м2 - пограничное значение для ожирения. Эти показатели ИМТ наиболее всего соответствуют для международного использования.
• Границы ИМТ для детей и подростков должны учитывать их возраст, а также различия между мальчиками и девочками:
  Определение Центров по Контролю и Профилактике Заболеваний США (CDC):
  - ИМТ ≥ 95 процентажа в данном возрасте = «повышенный вес»
  - ИМТ 85 - 95 процентажа в данном возрасте = «риск повышенного веса»
  Классификация Европейской Группы Детского Ожтрения:
  - ИМТ ≥ 85 процентажа в данном возрасте = «повышенный вес»
  - ИМТ ≥ 95 процентажа в данном возрасте = «ожирение»

2. Картина по всему миру

Эпидемиология (табл.1, рис.1)

Таблица 1 Мировая эпидемиология, 2005 - 2015

Рисунок 1 Показатели ИМТ по странам: процент взрослых с нормальным ИМТ

Проблема в развивающихся странах?

Ранее проблема ожирения рассматривалась только для стран с высокими доходами на душу населения. В настоящее время становится понятно, что в странах с низким и средним доходом в настоящее время распространенность ожирения критически растет, особенно среди городского населения (по данным ВОЗ).

В развивающихся странах распространенность хронических неинфекционных заболеваний (таких как артериальная гипертензия, диабет и сердечнососудистые заболевания) повышается гораздо стремительней, чем в индустриальном мире. Хотя проблема детской малнутриции далека от разрешения, новая пандемия ожирения и сопутствующих ему болезней бросает вызов таким организациям как ВОЗ.

Несмотря на то, что в настоящее время хорошо известно, что хронические заболевания представляют собой растущую проблему в странах с низким и средним доходом населения, существуют только ограниченные данные о заболеваемости в этих регионах, а развивающийся мир, в целом, был проигнорирован в стратегических схемах всемирного здравоохранения.

В недавно опубликованном систематическом обзоре наибольшее число случаев повышенного веса у детей было выявлено в Восточной Европе, на Ближнем Востоке. Наименьшие показатели были в Индии и Шри Ланке. Исследования в развивающихся странах показали значительную частоту метаболического синдрома у подростков. Развивающиеся страны столкнулись с проблемой возрастающей частоты детского ожирения и вновь выявляемых случаев метаболического синдрома у детей. В ближайшем будущем вероятно появление огромной социоэкономической проблемы и нагрузки на системы здравоохранения в беднейших странах. ВОЗ предупреждает, что в ближайшие 20 лет прогнозируемые цифры выявления новых случаев диабета могут вызвать расходы в размере сотен миллионов долларов.

Процесс глобализации может усиливать неравенство диетического развития между богатыми и бедными: в то время как группы населения с высоким доходом могут наслаждаться всем разнообразием более динамичного рынка сбыта, группы с низким доходом могут ощутить переход к диете низкого качества. Многие развивающиеся страны находятся в фазе «питательного перехода», что очевидно за счет быстрого роста числа ожирений и связанных с диетой хронических заболеваний по всему миру. Хотя развивающиеся страны все еще борются с недоеданием и нехваткой микроэлементов, потребление пищи, богатой жирами и сахарами в этих странах возрастает. Этот переход основан на процессах глобализации, которые меняют природу сельскохозяйственной и пищевой систем, а также качество, тип, стоимость и привлекательность продуктов, доступных для потребления. Интеграция всемирного рынка влияет на специфические диетические схемы, особенно в странах со средним доходом, что приводит к:

• Большему потреблению растительного масла, что стало возможным с изменением сельскохозяйственного производства и торговой политике
• Большему потреблению пищи, прошедшей значительную предварительную обработку, что связано с политикой прямого иностранного капиталовложения и со состоянием всемирного пищевого рынка.

Некоторые структурные причины ожирения и связанных с диетой хронических заболеваний по всему миру могут быть связаны с глобальной политикой в сферах питания и здравоохранения – особенно среди групп с низким социоэкономическим статусом.

В соответствии с заявлением ВОЗ, многие страны с низким и средним доходом на душу населения в настоящее время столкнулись с «двойной нагрузкой» заболеваний:

• Несмотря на продолжающуюся борьбу с инфекционными болезнями и недоеданием, они в то же самое время вынуждены бороться с быстрым ростом факторов риска развития хронических заболеваний, таких как ожирение и повышенный вес.
• Проблемы недоедания и ожирения сейчас могут сосуществовать в одной и той же стране, одном и том же сообществе, и даже в одной и той же семье.
• Эта двойная нагрузка вызвана неадекватным питанием в пренатальном периоде, младенчестве и раннем детстве, вслед за чем начинается потребление высокоэнергетической диеты с большим содержанием жиров, недостатком микроэлементов а также сопровождается недостатком физической активности.

3. Ожирение и риск развития заболевания

Метаболический синдром (табл.2, 3)

Ожирение играет центральную роль при метаболическом синдроме. Особенно в популяциях, состоящих из представителей небелых рас, где генетическая предрасположенность или отрицательные эффекты раннего периода жизни могут влиять на развитие инсулинорезистентности и неправильного распределения жиров в организме, что часто наблюдается при метаболическом синдроме и связанных с ним сопутствующих заболеваниях.

• Метаболический синдром – это частое патофизиологическое состояние, приводящее к развитию многих хронических заболеваний.
• Его наличие предполагает повышенный риск развития диабета и сердечно-сосудистых болезней.
• Частота метаболического синдрома быстро растет одновременно с увеличением детского ожирения и сидячим образом жизни во всем мире.
• Метаболический синдром часто встречается во всех взрослых популяциях. Была высказана теория об этнической предрасположенности к нему у жителей Азии.
• Метаболический синдром может быть диагностирован уже в детстве, и широко распространен среди этой популяции в Западных странах

Таблица 2 Признаки метаболического синдрома

• Гиперинсулинемия, инсулинорезистентность, нарушение толерантности к глюкозе
• Сахарный диабет 2 типа
• Повышение артериального давления
• Атерогенный фенотип липопротеинов
• Протромботические состояния
• Повышенный риск атеросклеротической сердечнососудистой болезни

Таблица 3 Биологические функции и последствия для здоровья

Источник: Grundy et al., Circulation 2005;112:2735–52.

В таблице 4 отображены критерии Национальной Образовательной Программы по Холестерину (NСEP) для метаболического синдрома, основанные на критериях ВОЗ, опубликованных в 2002 – 2003 гг. В 2005 г. Международная Федерация Диабета (IDF) опубликовала новые критерии. Таблица 5 отображает различия между тремя существующими определениями.

Таблица 4 Клинический диагноз метаболического синдрома: три или более из нижеприведенных патологических состояний

АД – артериальное давление; Ж – женщины; М – мужчины; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; СГН – сывороточная глюкоза натощак.

Источник: Grundy et al., Circulation 2005;112:2735–52.

Таблица 5 Определения метаболического синдрома

ИМТ – индекс массы тела; ЛПВП – липопротеины высокой плотности; IDF – Международный Фонд Диабета; ВИТГ – внутривенное исследование толерантности к глюкозе; NCEP – Национальная Образовательная Программа по Холестерину (Панель III Лечения Взрослых); АД – артериальное давление; Отношение Т/Р – отношение объема талии к росту; ВОЗ – Всемирная Организация Здравоохранения.

4. Оценка пациентов с ожирением

Существует общее мнение, что контроль количества пищи, употребление диеты с низким содержанием жиров и низкой энергетической ценностью, а также регулярная физическая активность защищают от развития ожирения. Так как ожирение трудно поддается лечению, усилия органов здравоохранения должны быть направлены на его профилактику.

Анамнез пациента

• Полный анамнез питания: схемы приема пищи (включая поглощение больших количеств пищи)
• Полная история веса тела пациента:
  - Повышение веса и максимальный вес тела
  - Тенденции веса
• Семейный анамнез
  - Повышенный вес и ожирение
  - Ранние заболевания сердечнососудистой системы (инфаркт миокарда или внезапная смерть отца или других родственников первой линии мужского пола ≤ 55 лет, или матери или других родственниц первой линии женского пола ≤ 65 лет)
• Физическая активность
• Лекарственный анамнез:
  - Кортикостероиды
  - Антипсихотические препараты
  - Антидепрессанты
  - Оральные контрацептивы
  - Оральные сахаропонижающие препараты
  - Другие препараты, связанные с повышением веса
• Курение
• Сопутствующие состояния:
  - Апноэ во сне: очень громкий храп, прерывание дыхания во время сна, за которым часто следует громкий вдох и краткое пробуждение
• Неспособность справляться со стрессом
• Мотивация пациента и желание сбросить вес
  - Предыдущие попытки избавиться от излишнего веса
  - Осознанные причины, не позволяющие контролировать вес.
  

Физикальный осмотр

Процентное содержание излишнего веса/ожирения:

• Вес и рост пациента
• Процент содержания в организме жировой ткани
• Индекс массы тела (таблица 6)
  - Наиболее практичный метод оценки общей степени повышения веса тела
  - ИМТ ≥ 30 связан с повышенным риском смерти от всех причин, включая сердечнососудистые заболевания
  - Большинство пациентов с ИМТ ≥ 30 и многие с ИМТ 25 – 30, имеют, по крайней мере, одно сопутствующее заболевание
• Объем талии
  - Наиболее практичное измерение центрального ожирения – хороший индикатор абдоминального жира
  - Позволяет предсказать риск развития сердечных и других заболеваний
  - Повышенный риск > 100 см у мужчин и > 87.5 см у женщин
  - Измерение не приносит пользы у пациентов с ИМТ > 40
  - Объем талии представляет собой независимый прогностический признак результата заболевания
• Толщина жировой складки

Таблица 6 Международная классификация статуса сниженного веса у взрослых, повышенного веса и ожирения по отношению к индексу массы тела (ИМТ)

Оценка сопутствующих заболеваний

• Диабет
  - Наличие акантоза (acanthosis nigricans) как признака инсулинорезистентности
  - Нарушение толерантности к глюкозе натощак, между 5.55 ммоль/л и 6.94 ммоль/л. Этот показатель является независимым фактором риска кардиоваскулярных (макроваскулярных) заболеваний и фактором риска развития диабета 2 типа
• Гипертензия
  - Систолическое давление ≥ 140 мм рт.ст. или диастолическое давление ≥ 90 мм рт.ст.
  - Применение гипотензивных препаратов в настоящее время
• Болезнь коронарных артерий
  - Базовая электрокардиограмма
  - Инфаркт миокарда в анамнезе
  - Стенокардия
  - Хирургическое вмешательство на коронарных артериях
  - Хирургические методики на коронарных артериях (например, ангиопластика)
• Наличие других атеросклеротических заболеваний
  - Поражение периферических артерий
  - Аневризма брюшного отдела аорты
  - Симптоматическое поражение сонных артерий
• Поражение костно-мышечной системы: остеоартрит
• Другие заболевания, связанные с ожирением:
  - Скрининг на выявление рака
  - Легочная гипертензия
  - Гинекологическая патология (например, аменорея, дисменорея)
  - Камни в желчном пузыре
  

Дополнительные диагностические тесты

Тесты при первичном обращении и диагностические лабораторные исследования:

• Глюкоза крови натощак
• Мочевая кислота
• Электролиты
• Функциональные печеночные пробы
• Клинический анализ крови
• Липиды крови
  - Общий холестерин
  - Липопротеиды низкой плотности
  - Липопротеиды высокой плотности
  - Триглицериды
• Тиреостимулирующий гормон или исследование функции щитовидной железы
  Лабораторные исследования по результатам первичной оценки пациента
• Гликемия/инсулинемия – контроль за содержанием глюкозы в крови
  - Глюкоза плазмы натощак
  - Гликозилированный гемоглобин
  - 75-граммовый тест на толерантность к глюкозе (2-часовая глюкоза в плазме)
• Холестерин – целевые уровни, основанные на количестве факторов риска ишемической болезни сердца (ИБС) у пациентов
  - Целевые уровни липопротеинов низкой плотности (ЛПНП):
  0 – 1 фактор риска: 4.16 ммоль/л
  2 фактора риска: 3.38 ммоль/л
  У пациента имеется ИБС или ее эквивалент: 2.60 ммоль/л
  Пациенты с высоким риском: 1.82 ммоль/л
• Целевые уровни других (не-ЛПВП) липопротеинов
  0 – 1 фактор риска: 4.94 ммоль/л
  2 фактора риска: 4.16 ммоль/л
  У пациента имеется ИБС или ее эквивалент: 3.38 ммоль/л
  - Триглицериды
• Функция печени
  - Аспартат аминотрансфераза
  - Аланин аминотрансфераза
  - Щелочная фосфотаза
• Обструктивное апноэ во сне: ночная пульсовая оксиметрия или стандартное исследование сна
• Сердечные функции
  - Рентгенография грудной клетки
  - Электрокардиография
  - Дополнительные диагностические исследования
• Оценка сердечнососудистой системы
• Скрининговое исследование на рак
• Скрининговое исследование на вторичные причины:
  - Синдром Кушинга
  - Гипотиреоз
  - Заболевание гипоталамуса
  - Дефицит лептина

ПРОДОЛЖЕНИЕ, ЧАСТЬ II