Фармакоэкономическая экспертиза дронедарона при мерцательной аритмии у больных старших возрастных групп

Авторы: Колбин А.С. , Проскурин М.А. , Курылев А.А. , Балыкина Ю.Е.

PDF версия статьи: (загрузить)

Источник: Колбин А.С., Курылев А.А., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А. Фармакоэкономическая экспертиза дронедарона при мерцательной аритмии у больных старших возрастных групп. // Качественная клиническая практика, 2011 г., №1, стр. 44-50

Мерцательная аритмия (МА) представляет собой актуальную проблему для отечественного здравоохранения, учитывая её распространенность в российской популяции, осложнения и экономические потери. МА, как известно, возникает при различных сердечно-сосудистых заболеваниях и является частой причиной инвалидизации и ухудшения качества жизни – снижается толерантность к физической нагрузке, нарастает сердечная недостаточность, увеличивается риск тромбоэмболических осложнений. Являясь независимым предиктором внезапной смерти, МА двукратно увеличивает смертность от инсульта (ОНМК) и сердечной недостаточности, а также вероятность острого инфаркта миокарда (ОИМ). Высокий уровень госпитализаций при этой патологии во многом определяется не только особенностями течения заболевания, но и не вполне эффективной фармакотерапией. Оценённое нами экономическое бремя болезни [1] только в части госпитализации составляют более 11 млрд. руб. в год. Если учесть стоимость госпитализаций с поправкой на возникающие вследствие МА острые инфаркты миокарда и ОНМК, то расходы на этот вид лечебной помощи могут составить поистине астрономическую сумму в 53,77 млрд. руб. в год (59% всех расходов и экономических потерь общества, связанных с МА). В среднем расходы на лечение одного больного МА в год без учёта хирургического лечения сопоставимы с затратами в европейских странах [1].

Определённые клинические надежды связаны с внедрением в практику дронедарона, представляющего новое поколение противоаритмических лекарственных средств с инновационным подходом к решению проблемы лечения МА. Новый препарат дронедарон позволяет отказаться от выбора между стратегиями контроля ритма или частоты сердечных сокращений, поскольку фундаментальным его эффектом является уменьшение госпитализации по сердечно-сосудистым причинам и эффективная профилактика неблагоприятных исходов МА [2-4]. Убедительные доказательства «жизнеспасающих» свойств дронедарона продемонстрированы в международных контролируемых исследованиях, в частности в ATHENA [5, 6]. На популяции больных МА пожилого возраста с проявлениями сердечной недостаточности было установлено, что при ежедневном применении дронедарона в дозе 800 мг/сут в течение 3 лет уменьшается частота госпитализации и риск смертельных исходов от сердечно-сосудистых причин. Эти позитивные результаты могут иметь существенное значение для лечебной практики в нашей стране, тем более, что регистрация дронедарона в Российской Федерации (РФ) уже осуществлена (Мультак, Санофи-авентис, Франция). Оценка экономической полезности этого препарата для систем здравоохранения проведена в разных странах. В частности, в Великобритании он рекомендован с фармакоэкономических позиций у больных МА с такими факторами риска, как неконтролируемая двумя лекарственными средствами артериальная гипертензия, сахарный диабет, транзиторные ишемические атаки, ОНМК, уменьшение фракции выброса левого желудочка, нестабильная сердечная недостаточность и пожилой возраст [7]. После проведённого клинико-экономического анализа и согласования стоимости дронедарон принят для страхового возмещения у больных МА в Канаде [8]. Причём в канадских документах его рекомендуют больным МА с сохранённой фракцией выброса левого желудочка, пациентам без структурных изменений в сердце для поддержания синусового ритма. Таким образом, место дронедарона в лечебной практике ещё подлежит уточнению, но одно очевидно – стоимостные аспекты применения этого препарата должны быть изучены для перспектив экономической полезности и целесообразности государственного возмещения в РФ.

Поскольку данные о применении дронедарона в широкой отечественной клинической практике пока отсутствуют, оценка могла быть произведена только на основании публикаций результатов проведённых широкомасштабных исследований и имеющихся сведений о потенциальной экономической нагрузке МА на наше общество. Наиболее чёткие данные по эффективности дронедарона получены в упоминавшемся исследовании ATHENA, популяция которого и взята для настоящего экономического анализа.

Целью фармакоэкономической экспертизы было прогнозирование влияния дронедарона на социально-экономическое бремя МА и заключение о целесообразности государственного или страхового возмещения у больных пожилого возраста путём сравнения со стандартной терапией.

Материал и методы

При методологии клинико-экономического анализа были использованы отраслевые стандарты «Клинико-экономического исследования» применяемые в РФ [9]. Для клинико-экономической оценки применяли стандартные методы анализа [10, 11]. Использован анализ «эффективности затрат» (cost-effectiveness analysis) с вычислением коэффициента стоимость-эффективность (cost-effectiveness ratio – CER) по формуле:

CER = DC/Ef, где

DC – прямые медицинские затраты / Direct Costs;

Ef – эффективность терапии.

При превышении эффективности и прямых затрат одного из исследуемых режимов по сравнению с другим, был проведён анализ инкрементальной стоимости с определением инкрементального коэффициента стоимости-эффективности (incremental cost-effectiveness ratio – ICERs) по следующей формуле:

IСЕR = (DC₁ – DC₂) ÷ (Ef₁ – Ef₂), где

DC₁ и DC₂ – прямые медицинские затраты 1 и 2 метода терапии, соответственно;

Ef₁ и Ef₂ – эффективность терапии 1 и 2 метода терапии, соответственно.

Были рассчитаны стоимости ряда ССЗ и осложнений (CoI / Cost of Illness) по следующей формуле:

CoI = Σ_DC, где

CoI – стоимость болезни;

DC – прямые медицинские затраты / Direct Costs.

Прямые затраты включали:

• стоимость лекарственных средств для лечения МА, а также её осложнений в соответствии с изученными режимами и имеющимися стандартами и опубликованными данными по стоимости лечения осложнений МА [12], определяли по базе данных ФАРМ-индекс на 15 марта 2011 г. [13];
• стоимость пребывания пациента в стационаре по причине МА (стоимость госпитализации) [1];
• стоимость стационарного лечения осложнений МА – ОНМК, ОИМ, в том числе затраты на диагностические процедуры [1].

Данные по первичной госпитализации больных (первая госпитализация после назначения соответствующей методики лечения) при применении тактики с дронедароном, полученные в исследовании ATHENA [6, 7], были сравнены с таковыми при применении других стратегий с использованием амиодарона, соталола, α-адреноблокаторов, верапамила [14] (табл.1). В случае рассмотрения терапии дронедароном в сравнении со стандартным лечением амиодароном, соталолом, β-адреноблокаторами или верапамилом, назначенными после первой госпитализации по поводу МА, снижение абсолютного риска коронарных и мозговых событий, связанных с ними госпитализаций, достигает значимых величин (рис. 1). Поскольку контроль событий в случае дронедарона проведён через 3 года, а показатели по стандартной терапии приведены в расчёте на календарный год у больных, лечившихся в течение 10 лет, сделано следующее уравнивающее допущение. Количество событий в группах стандартной терапии за 3 года получено путём утраивания ежегодных событий. Расчёт  стоимостей госпитализаций в этом случае проводился по минимальному значению соответствующих параметров госпитализации на основании данных о стоимости события [1] (табл. 2). Для дронедарона к стоимости событий добавлены затраты на его применение в течение 3 лет и усреднённая стоимость сопутствующей фармакотерапии, стоимость амбулаторного лечения в группах сравнения в течение 3 лет рассчитана по действующим стандартам и добавлена к стоимости событий с госпитализациями.

Таблица 1. Первичная госпитализация при использовании различных тактик лечения мерцательной аритмии

Примечание. * – за 3 года.

Рис. 1. Снижение абсолютного риска событий с госпитализацией при применении дронедарона в течение 3 лет по сравнению с другими вариантами лечения мерцательной аритмии в течение 1 года. МА – мерцательная аритмия, ОНМК – мозговой инсульт, ОИМ – острый инфаркт миокарда, ARR – снижение абсолютного риска. 

Результаты 

Стоимость дронедарона (Мультак, таб. 400 мг №60) составляет в среднем 3 800 руб., что соответствует затратам на месяц лечения, для получения стоимости в течение 3 лет произведено умножение на 3 (табл. 2). К этой стоимости добавлена стоимость фармакотерапии, которая используется совместно. В исследование ATHENA больные получали β-адреноблокаторы (71%), ингибиторы АПФ (69%), непрямые антикоагулянты (варфарин) (60%), диуретики (54%), статины (39%), блокаторы кальциевых каналов (верапамил) (14%), дигоксин (14%). Приведение к единой модели пациента для экономических расчётов имеет известные ограничения, тем не менее, стоимость лечения одного больного в течение 3 лет может быть рассчитана по формуле:

СТ_общая= СТ₁ х ЧН₁ + СТ₂ х ЧН₂ +… + СТ_i х ЧН_i, где

СТ₁ – стоимость препарата в течение 3 лет;

ЧН₁ – частота его назначения.

Таблица 2. Фармакоэкономическое сравнение тактики лечения мерцательной аритмии с применением дронедарона и стандартной фармакотерапии

Примечание.

* – из расчёта Мультак (таб.400 мг №60) 3 800 руб., суточная доза 800 мг;

** – из расчёта средней стоимости лекарственного блока стандарта по лечению МА [12] для одного амбулаторного пациента (180 дней лечения) в 7 797 руб.

Для расчёта стоимости в моделировании совместной с дронедароном фармакотерапии была взята стоимость наиболее часто применяющихся в соответствующей группе препаратов по данным на 16 марта 2011 г. [13] (табл. 3). Аппроксимированная с учётом частоты назначения стоимость терапии составила чуть более 10 тыс. руб./больной.

Стоимость фармакотерапии с учётом имеющегося стандарта была указана ранее [1]. Она составляет 7 797 руб./больной на 180 дней лечения. С учётом продолжительности моделирования в 3 года общие затраты на выполнение стандарта составят 4 743 тыс. руб./100 больных, что меньше, чем стратегия терапии с дронедароном в 3,1 раза (табл. 2). Тем не менее, утилитарная стоимость режимов не отражает прогнозных затрат, поскольку не учитывается цена результата. Вместе с тем, очевидна разница в количестве развивающихся за 3 года осложнений МА в случае применения дронедарона. Так, вероятность госпитализации по поводу МА при использовании дронедарона в сравнении со стандартной терапией меньше в 1,94 раза, по поводу острого инфаркта миокарда – в 10,4 раза, инсультов – в 10,5 раз (табл. 2). При определении конечных результатов по стоимости, когда были учтены затраты на фармакотерапию, госпитализации по поводу всех сердечно-сосудистых событий, оказалось, что схема с дронедароном не только не затратна на перспективу, но и способна привести к экономии общественных расходов до 1 273 руб./больной/год. Много это или мало? Если основываться на наших расчётах, говорящих о количестве больных МА в Российской Федерации в 2,5 млн. человек, то прогнозная экономия средств общественного здравоохранения может составить не менее 3,1 млрд./руб./год, что облегчит социально-экономическое бремя этого заболевания в нашей стране только по прямым расходам на 5,91%. Высвобождающиеся ресурсы могут быть направлены на другие социально-значимые заболевания.

Таблица 3. Стоимость сопутствующей дронедарону фармакотерапию (на основании исследования ATHENA)

Вероятности госпитализаций при использовании стратегии с дронедароном в сравнении со стандартом рассчитаны исходя из исследования ATHENA и расчётного количества госпитализаций в РФ (табл. 4). Полученные результаты имеют высокую степень значимости различий (отношения шансов (odds ratio – OR) – 0,37, доверительный интервал 95% (ДИ) 0,32-0,42, p<0,01). При этом снижение абсолютного риска (absolute risk reduce – ARR) госпитализации при использовании дронедарона составляло 42%, снижение относительного риска ((relative risk reduction – RRR)) – 69%. Расчетный параметр NNT (число больных, которых необходимо лечить (number needed to treat)) был равен 2,35, что свидетельствует о том, что на каждый случай госпитализации при неуспехе лечения дронедароном в течение 3 лет за этот же период приходится более 2 случаев госпитализации при стандартной фармакотерапии МА. Следовательно, используя дронедарон амбулаторно, на каждые 100 больных можно предотвратить 25 госпитализаций по поводу МА, ОНМК и ОИМ (расчётное число госпитализаций в группе дронедарона – 19, при использовании стандартной терапии с учётом NNT – 19 х 2,35 = 44, разница – 25).

С учётом распределения госпитализаций по причинам, усреднённая стоимость одной госпитализации рассчитана по формуле:

СТ_общая= СТ₁ х ЧВ₁ + СТ₂ х ЧВ₂ +… СТ_i х ЧВ_i, где

СТ – стоимость госпитализации по соответствующей причине;

ЧВ – частота госпитализации по соответствующей причине.

Усреднённая стоимость госпитализации при стандартной терапии составит 60 411 руб. ± 315 руб. (ДИ 95%; 59 786 – 61 036 руб.). Следовательно, при замене стандартного лечения на стратегию с дронедароном, потенциально за счёт уменьшения уровня госпитализаций можно ожидать экономии от 1,49 млн. руб./100 больных (59 786 руб. х 25 госпитализаций) до 1,52 млн. руб./100 больных (61 036 руб. х 25 госпитализаций)

Таблица 4. Вероятность первичной госпитализации больных мерцательной аритмией при применении дронедарона в сравнении со стандартной фармакотерапией

Примечание. МА – мерцательная аритмия; ОНМК – острое нарушение мозгового кровообращения; ОИМ – острый инфаркт миокарда.

При использовании стратегии с дронедароном затраты на амбулаторную фармакотерапию за 3 года составляют 14 709 тыс. руб. на 100 больных = 147 090 руб./больной, к этому результаты следует добавить 10 895 руб. для наблюдения за пациентом в амбулаторных условиях в течение 180 дней по Стандарту [1]. Итого расходы на лечение дронедароном и наблюдение в амбулаторных условиях в течение 3 лет составят 157 985 руб. Полная стоимость стандарта по лечению МА составляет 12 967 руб. на 180 дней [1], а на 3 года – 78 882 руб./больной. Вероятность успешного лечения без госпитализации у методики с дронедароном выше (рис. 2). Подсчет CER свидетельствует том, что на 1% предупреждения первичной госпитализации у одного больного дронедароном в течение 3 лет тратится 157 985 руб. / 81,1% = 1 948 руб., что несколько меньше – на 4,8% (78 882 руб. / 38,6% = 2 043 руб.), чем при стандартном лечении.

Рис. 2. Вероятность успешного амбулаторного лечения мерцательной аритмии дронедароном и по стандарту без госпитализации

С целью принятия решения о том, какая стратегия лечения всё же является наиболее предпочтительной с экономической точки зрения, провели расчёт ICER, где в качестве показателя эффективности было принято количество первичных госпитализаций, которых удалось бы избежать за 3 года наблюдения у 100 пациентов.

Таблица 5. Расчёт  инкрементального коэффициента «стоимости-эффективности» для дронедарона в сравнении со стандартной терапией МА в РФ

Таким образом, при отказе от стратегии стандарта РФ в пользу дронедарона, необходимо будет затратить дополнительно 188 483 руб. на 100 пациентов, что позволит избежать одну дополнительную первичную госпитализацию (из 100 пациентов), что с точки зрения сравнения с порогом готовности платить в 1 062 510 руб. [16] является экономически оправданным, поскольку дополнительные вложения на 82% меньше «порога готовности платить» в РФ.

В случае, если эффективности искусственно уравнены до наибольшей (по дронедарону), установлено, что для достижения такого же результата по профилактике госпитализаций с использованием стандартной стратегии потребуются большие затраты, чем на дронедарон. Стоимость 1% эффективности стандартной стратегии, как уже упоминалось выше, 2 043 руб., до уровня эффективости дронедарона необходимо добавить 42%, или 85 806 руб., что в совокупности со стоимостью 39% эффекта в 78 822 руб. составляет 164 628 руб, что больше, чем для дронедарона, на 4,2%.

Для верификации полученных данных был рассчитан коэффициент NMB (Net Monetary Benefit) – «чистая денежная выгода» для каждой из стратегий [15].

Было проанализировано изменение NMB при вариациях уровня «порога готовности общества» платить за амбулаторное лечение, чтобы избежать госпитализации (рис. 3). Видно, что с увеличением порога выгода возрастает при обеих стратегиях лечения. Но если в случае с дронедароном она появляется при готовности платить в 200 тыс. руб. за больного, что несколько выше предполагаемых расходов на 3 года, то при стандартном лечении она возникает с готовности в 225 тыс. руб., что превышает планируемые расходы в 2,88 раза. Отсюда следует вывод о большей прогнозной экономичности при лечении МА дронедароном.

Рис. 3. «Чистая денежная выгода» при изменении «порога готовности платить» за амбулаторное лечение альтернативных стратегий

Заключение

На основании проведённого сравнительного клинико-экономического анализа стратегии с применением дронедарона и стандартной фармакотерапии мерцательной аритмии можно сделать следующие прогностические выводы:

1. дронедарон экономически оправдан для лечения мерцательной аритмии у больных старших возрастных групп при условии лечения не менее 3 лет;
2. экономическая выгода применения дронедарона возникает вследствие уменьшения количества госпитализаций по поводу мерцательной аритмии и связанных с ней инсульта и острого инфаркта миокарда;
3. использование дронедарона в программах государственного возмещения должно позволить уменьшить социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в РФ.

Ограничения исследования

Прогнозный анализ по дронедарону выполнен на основании данных, полученных в рандомизированном клиническом исследовании, в котором в качестве сопуствующей терапии использовались средства, частично отсутствующие в Стандарте РФ по лечению мерцательной аритмии. Для более детального анализа требуется разработка Стандарта с дронедароном с дальнейшим уточнением стоимостных аспектов в реальной клинической практике.

При подсчётах не учтена стоимость нежелательных побочных реакций лекарственных средств, прогноз которых затруднителен из-за отсутствия реальных статистических данных по безопасности и переносимости анализируемых методик в российской популяции больных.

Стоимостные аспекты социально-экономического бремени мерцательной аритмии основаны на так называемых «определённых предположениях».

Литература

1. Колбин А.С., Бисерова И.Н., Балыкина Ю.Е., Проскурин М.А., Татарский Б.А., Белоусов Д.Ю., Загородникова  К.А. Социально-экономическое бремя мерцательной аритмии в Российской Федерации. // Клиническая фармакология и терапия, 2010, 19 (4); 17-22.
2. Новая стратегия лечения фибрилляции предсердий. Клин фармакол терапия. – 2010, 19 (3): 1-7.
3. Сулимов В.А. Новые цели в лечении больных с фибрилляцией предсердий: от устранения симптомов к улучшению клинических исходов. – Кардиология. – 2010, 4:4-10.
4. Prystowsky E., Camm L., Lip G. et al. The impact of new and emerging clinical data on treatment strategies for atrial fibrillation J Cardiovasc Electrophysiol. 2010;21(8):946-958.
5. Connolly S.J., Crijns H.J., Torp-Pedersen C. et al. Analysis of stroke in ATHENA: a placebo-controlled, double-blind parallel-arm trial to assess the efficacy of dronedarone 400 mg BID for the prevention of cardiovascular hospitalization or death from any cause in patients with atrial fibrillation/atrial flutter. Circulation 2009;120;1174-1180.
6. Hohnloser S.H., Crijns H.J., van Eickels M et al. Dronedarone in patients with congestive heart failure: insights from ATHENA. Eur Heart J. 2010;31(14):1717-1721.
7. Maund E., McKenna C., Sarowar M. et al. Dronedarone for the treatment of atrial fibrillation and atrial flutter. Health Technol Assess. 2010;14(Suppl. 2):55-62.
8. Gillis A.M., Verma A., Talajic M. et al. Canadian cardiovascular society atrial fibrillation guidelines 2010: rate and rhythm management. Can J Cardiol. 2011;27(1):47-59.
9. Система стандартизации в здравоохранении Российской Федерации. Отраслевой стандарт клинико-экономического исследования. Общие положения 91500.14.0001-2002. МЗ РФ. Приказ от 27 мая 2002 года №163.
10. Фармакоэкономика и фармакоэпидемиология – практика приемлемых решений. Ред. В.Б. Герасимов, А.Л. Хохлов, О.И. Карпов. – М.: Медицина, 2005. – 352с.
11. Walley T., Haycox A., Boland A. (Eds.). Pharmacoeconomics. Elsevier Health Sciences, 2004.
12. Стандарт медицинской помощи больным мерцательной аритмией. Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 05 октября 2006 г. №698
13. www.pharmindex.ru
14. Hansen M.L., Gadsbøll N., Gislason G.H. et al. Atrial fibrillation pharmacotherapy after hospital discharge between 1995 and 2004: a shift towards beta-blockers // Europace. 2008;10(4):395-402.
15. Briggs A., Claxton K., Sculpher M. Decision modeling for health economic evaluation. Oxford University Press, 2007.
16. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю., Нгуен Т. Определение «порога готовности платить» в России, в Европейских странах и в странах СНГ. // Фармакоэкономика, 2011, 4(1), 7-12