Этические аспекты проведения медицинских исследований на женщинах репродуктивного возраста

Введение. К медицинским исследованиям могут привлекаться различные группы населения. Для того чтобы обеспечить защиту их прав и интересов при осуществлении планирования и последующего контроля за проведением клинических исследований, следует обращать особое внимание на соблюдение этических принципов. При этом необходимо учитывать особенности, характерные для каждой группы испытуемых. Для повышения уровня осведомлённости медицинской общественности и последующего обсуждения вниманию читателей представляется глава, в которой рассматриваются методологические и этические вопросы проведения исследований на женщинах репродуктивного возраста.
   Юридические аспекты. Кроме этических норм, при проведении клинических исследований с участием женщин репродуктивного возраста необходимо знать юридические нормы, регулирующие данный вопрос. В настоящее время в России правовой основой для проведения клинических исследований на женщинах репродуктивного возраста являются:

• Хельсинская декларация (2000 г.);
• Конституция РФ;
• Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. №5487-1 (с изменениями от 20 декабря 1999 г.);
• Федеральный Закон от 22 июня 1998 г. №86-ФЗ “О лекарственных средствах” (с изменениями от 2 января 2000 г.; 30 декабря 2001 г.), ст. 40 ч.7 п.2;
• Отраслевой стандарт ОСТ 42-511-99 “Правила проведения качественных клинических испытаний в РФ” (утверждено МЗ РФ от 29 декабря 1998 г.).

   Так в статье 40 ч.7 закона “О лекарственных средствах” сказано, что запрещается проведение клинических исследований лекарственных средств на женщинах:

• несовершеннолетних, не имеющих родителей;
• беременных, за исключением случаев, если проводятся клинические исследования лекарственных средств, предназначенных для беременных, когда необходимая информация может быть получена только при исследованиях лекарственных средств на беременных и когда полностью исключён риск нанесения вреда беременной и плоду;
• военнослужащих;
• отбывающих наказание в местах лишения свободы, а также находящихся под стражей в следственных изоляторах.

   Этические аспекты. Клинические исследования с участием женщин, которые на момент проведения исследования являются беременными или могут забеременеть, должны находиться под особым контролем КЭ. Участие беременных женщин в исследованиях должно определяться специальными регламентирующими положениями, которые в настоящее время только разрабатываются. Столь пристальное внимание к поставленной проблеме объясняется наличием третьей стороны (плода), который фактически принимает участие в исследовании, но не может дать на это согласие, и поэтому нуждается в максимальной защите от возможного нанесения вреда его здоровью.
   Цели этической экспертизы. Беременная женщина может быть субъектом исследования только тогда, когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален. Таким образом, КЭ обязан:

• рассмотреть, на кого направлено исследование – на здоровье матери или плода;
• определить наличие рисков для матери, плода или будущего здоровья ребёнка.

  Последующие действия и решения, принимаемые КЭ, зависят от ответов на эти вопросы.
   Включение женщин в исследования. Клинические исследования должны проводиться с участием представителей обоих полов, в соответствии с их расовыми и этническими отличиями для того, чтобы полученные данные могли быть использованы для всех пациентов с данным заболеванием или расстройством. На сегодняшний день существует научное обоснование различий между вышеуказанными группами. Учёными ставится под вопрос давнее утверждение о том, что лишь гормональные циклы отличают женщин от мужчин в биологическом отношении. За последние 20 лет накоплены данные о половых различиях на разных уровнях: от клеточного до поведенческого. Клиническая картина многих заболеваний у пациентов-мужчин отличается от пациентов-женщин.
   Пример 21

   Другой стороной рассматриваемой проблемы является гендерный подход. В отличие от термина “sex”, используемого для определения биологических отличий, термин “gender” обычно используется для описания тех различий между полами, которые являются продуктом социального конструирования. Таким образом, мужчины и женщины отличаются, с одной стороны, своими социальными характеристиками, а с другой – биологическими.
   Однако до 90-х годов двадцатого века включение женщин репродуктивного возраста в I и II фазы клинических исследований сильно ограничивалось. Связано это было со случившейся в 1958-1961 гг. катастрофой: около 10 тыс. женщин из 46 стран, принимавшие в первом триместре беременности препарат талидомид, родили детей с пороками развития конечностей.
   В 1977 г. FDA издало директиву, запрещающую включение женщин репродуктивного возраста в ранние (I и II) фазы исследований. В Протоколах исследований критерии исключения формулировались следующим образом: “беременные женщины и небеременные женщины”. К чему же привело введение столь масштабных ограничений?

1.  
   1. Во-первых, были нарушены права больных женщин, поскольку они не могли своевременно получить терапию более эффективными препаратами уже на этапе клинических исследований (срок выхода нового препарата на рынок составляет 4-6 лет с момента проведения I фазы).
   2. И, во-вторых, указанные ограничения привели к тому, что эффективность многих продающихся сейчас препаратов для женщин неизвестна, хотя они одинаково назначаются и мужчинам, и женщинам.

   Поэтому в 1993 г. под давлением общественности и научного сообщества FDA приняло руководство “Guideline for the Study and Evaluation of Gender Differences in the Clinical Evaluation of Drugs”. В соответствии с этим документом в клинические исследования лекарственных средств даже ранних фаз необходимо включать женщин. Причём указанные требования распространяются и на исследования биологических продуктов и медицинских изделий. Большая ответственность за соблюдением действующих норм и правил проведения испытаний и оценке возможного риска возлагается на исследователей и особенно – Комитеты по Этике медицинских учреждений.
   Для придания нового импульса усилиям по обеспечению включения женщин в биомедицинские исследования в других странах мира группой экспертов ВОЗ и ООН был подготовлен доклад “Женщины и здоровье. Интеграция комплексного гендерного подхода в систему здравоохранения” (Тунис, 1998 г.). Эксперты отмечают, что “…большинство исследований в сфере медицины продолжают исходить из неявного предположения, что женщины и мужчины психологически подобны во всех отношениях, а их биологические различия игнорируются… в результате и профилактические, и лечебные стратегии часто применяются к женщинам тогда, когда они были проверены только на мужчинах”. Однако, как говорится в докладе, необходимо, чтобы включение женщин в исследования сопровождалось выполнением соответствующих гарантий, таких, как заполнение форм Информированного Согласия (ИС).
   Таким образом, вопрос о включении женщин репродуктивного возраста в клинические испытания остаётся актуальным и на сегодняшний день. До сих пор обсуждается ответственность КЭ за контроль над включением в исследования пропорционального числа представителей обоих полов. КЭ должна рассматриваться возможность включения женщин в исследования только вместе с предоставлением данных о безопасности испытываемых препаратов и принимаемых исследователями мерах по охране здоровья женщин.
   Обсуждая включение женщин в исследование, КЭ должен осознавать, что недостаточный объём выборки может привести к получению недостоверных результатов исследования. Оценивая соотношение пользы и возможного риска для здоровья женщины при проведении исследования необходимо не забывать об ответственности за здоровье будущего потомства. КЭ должны быть уверены в том, что небеременные женщины будут предохраняться от беременности во время проведения исследования. Женщины, включённые в исследование, должны известить исследователя о планируемой беременности, так как это может привести к ненужному дополнительному риску.
   В информированном согласии женщины репродуктивного возраста должны быть извещены о любом реально прогнозируемом проявлении токсичности, которая влияет на репродуктивную систему. Им также должна быть предоставлена любая релевантная (значимая) медицинская информация относительно использования контрацептивов во время участия в исследовании.
   Исследования, в которых беременные женщины являются субъектом исследования. Исследования на беременных женщинах должны проводиться только в тех случаях, когда необходимые данные не могут быть получены на других категориях пациентов и когда цель исследования отвечает потребностям здоровья матери и плода, а риск для их здоровья при этом минимален.
   Эти исследования требуют обязательного получения информированного согласия, содержащего всю доступную информацию о возможных последствиях, возникающих вследствие проводимого лечения или медицинских процедур для здоровья женщин, а также для здоровья эмбриона, плода или будущего ребёнка. КЭ должен определить возможность участия матери в исследовании в связи с возможным риском для здоровья её плода или ребёнка. В некоторых других случаях КЭ должны быть уверены в том, что небеременные женщины будут предохраняться от беременности во время проведения исследования. Более того, соответствующие участники должны известить исследователя о планируемой беременности, так как это может привести к ненужному дополнительному риску.
   У многих женщин во время беременности наступает обострение хронических заболеваний или появляются новые болезни. Существует значительное количество исследований, направленных на лечение возникающих во время беременности заболеваний (например, гипертония, диабет, пиелонефрит). Иногда, несмотря на проведение стандартной терапии, ухудшение состояния здоровья матери делает необходимым проведение экспериментального лечения. В настоящее время должны быть прекращены все исследования, которые выявляют, что польза здоровью пациентки от проводимой терапии минимальна, а возможный риск для плода высок. Однако если исследуемый препарат жизненно необходим для улучшения состояния беременной женщины, её согласия может быть достаточно для разрешения его применения – даже если риск для плода неизвестен или превышает минимальный.
   Исследование течения беременности, родов и послеродового периода. Большое число исследований проводится с целью изучения нормального течения или выявления патологии, возникшей в период беременности, родов или послеродового периода, нормы и патологии процесса беременности, родов и кормления. Некоторые из них (например, изучающие физиологические механизмы течения беременности или развития родовой деятельности) не направлены непосредственно на здоровье матери или плода. Другие (например, изучение влияния уровня сахара в крови при диабете на последствия беременности) направлены на улучшение материнского здоровья и исследование здоровья будущего ребёнка.
   Цели исследования и условия его проведения иногда представляют большую сложность для проведения этической экспертизы ввиду наличия “конфликта интересов” между участниками исследования (беременная женщина и плод) и между участниками исследования и их ближайшими родственниками. В этом случае необходимо обратить внимание на следующие моменты:

• направлено ли исследование непосредственно на улучшение здоровья женщины;
• определена ли степень риска для плода;
• требуется ли согласие отца на проведение исследования.

   Важным условием принятия КЭ решения о проведении исследования является оценка возможного риска для здоровья плода. Правильное определение минимального риска для здоровья плода накладывает большую ответственность на всех членов КЭ. Минимальный риск означает, что потенциальный риск для плода не больше, чем при выполнении обычных процедур при нормальной или осложненной беременности, и сравним с таковым при обследовании. Если КЭ не может точно установить, что риск для плода минимален, то при определённых условиях возможно принятие решения о проведении исследования.

Если исследование соответствует стандартам минимального риска, КЭ выносит решение относительно его одобрения. Требуются согласия матери и отца на проведение данного исследования, за исключением тех случаев, когда:

• цель исследования – это помощь здоровью матери;
• личность отца не установлена или не подтверждена;
• беременность является результатом изнасилования.

   Исследования, в которых женщины в период лактации являются субъектом исследования. Хотя нет специальных руководств, определяющих условия включения в исследования женщин в период лактации, КЭ должен обратить особое внимание на соблюдение мер безопасности по отношению к здоровью вскармливаемого ребёнка (собственного ребёнка матери, или того, кто получает её молоко). КЭ должен требовать, чтобы исследователи гарантировали взятие образцов грудного молока, следили за изменением диеты матери в период получении ею исследуемых лекарств и контролировали недопустимость изменения состава или белкового компонента молозива или молока для вскармливаемых младенцев.
   Исследования, направленные на развитие или оценку методов повышения фертильности или контрацепции. В настоящее время нет детальных инструкций для этой категории исследований, но со стороны КЭ им необходимо уделить особое внимание. КЭ должен быть уверенным, что существует адекватное объяснение риска, пользы, обратимости побочных явлений и указаны возможные альтернативные методы вмешательств.

ЭТИЧЕСКАЯ ЭКСПЕРТИЗА БИОМЕДИЦИНСКИХ ИССЛЕДОВАНИЙ, под общей редакцией Ю.Б. Белоусова