Экономические аспекты лекарственного обеспечения медицинской помощи

Шубина Л.Б.
ЦНИИОИЗ Росздрава

В условиях развивающихся рыночных отношений, существовавшая ранее система государственного обеспечения лекарственными препаратами медицинских учреждений и населения претерпела значительные изменения, связанные с децентрализацией в управлении здравоохранением.

В принципиальном отношении экономические механизмы управления здравоохранением проистекают из двух основных положений рыночной экономики:

• медицинская услуга и лекарственные препараты имеют свойства товара;
• необходимость создания конкурентной среды при распределении этих товаров.

Первое положение подразумевает широкое использование в процессе управления таких экономических категорий, как оптимизация форм оплаты медицинских услуг и лекарственных препаратов, ценообразования и тарифов, вопросы оплаты труда медицинского и фармацевтического персонала, обеспечения и управления качеством этих товаров и т.д. Наличие фактора конкуренции приводит к снижению цен на товары и повышению эффективности использования ресурсов при условии, что конкуренция будет свободной. Но оказание медицинских услуг и обеспечение лекарствами населения в условиях рыночных отношений должно учитывать специфику данных товаров. Отличие лекарств от многих других товаров потребления состоит в том, что далеко не всегда желание приобрести этот товар зависит от потребителя. Кроме того, у покупателя отсутствует возможность проверить качество препарата при приобретении. При этом фармацевтический бизнес остается без проигрыша в любой ситуации. Поскольку, пациент, уплатив деньги и, в случае если сразу или по окончании курса приема, выяснилось, что это лекарство не соответствует тем или иным требованиям, не может вернуть ни препарат, ни деньги, ни здоровье. В таких условиях пациент вынужден доверять всем: разработчику, исследователю, производителю, врачу и т.д. И хорошо, если применение такого лекарства проходит под квалифицированным наблюдением врача, который может вовремя скорректировать назначение.[11, 4, 3]

Такая особенность лекарства как товара подразумевает обязательность государственного вмешательства в рыночные отношения. Создание конкурентной среды предусматривает разработку способов регулирования конкурентного поля и опоры в этой связи на лицензирование, аккредитацию, сертификацию на фоне приобретения субъектами рынка свойств экономической самостоятельности и т.д.

Государство выполняет свои функции по обеспечению населения эффективными безопасными качественными лекарственным средствами путем:        

• проведения контроля качества, эффективности, безопасности лекарственных средств;
• разработки нормативно-правовой базы, регулирующей производство и обращение лекарственных средств;
• лицензирования производства лекарственных средств, фармацевтической деятельности, видов деятельности, связанных с оборотом наркотических средств и психотропных веществ, осуществления контроля за соблюдением лицензионных требований и условий;
• осуществление государственного фармацевтического надзора;
• государственного регулирования ввоза (вывоза) лекарственных средств и фармацевтических субстанций на территорию Российской Федерации;
• государственного регулирования цен на лекарственные средства;
• обеспечение наиболее уязвимой категории граждан необходимыми лекарственными препаратами [5, 14, 15].

В любом случае на фармацевтическом рынке выбор за пациента должен делать врач. Учитывая сильное коммерческое влияние на врачебное сообщество разных производителей лекарств, можно утверждать, что этот выбор не однозначно будет являться рыночным. Тем не менее, к явно положительным сторонам децентрализации можно отнести то обстоятельство, что решения о планировании и распределении ресурсов, принимаемые на уровне лечебных учреждений и/или потребителей медицинских услуг, ведут к повышению качества медицинского обслуживания и его эффективности за счет большей гибкости и приближенности к интересам удовлетворения конечного потребителя.

В этих условиях, безусловно, возрастает роль и ответственность руководителей органов и учреждений здравоохранения всех уровней в части их экономической грамотности, умении оценивать и прогнозировать результаты принятий управленческих решений. А также и в части строгого соблюдения требований, предусмотренных действующим законодательством, регламентирующим порядок закупок продукции за счет бюджетных средств в целях их экономного и рационального использования.

Экономический подход предполагает выбор из всевозможных альтернатив деятельности ту, которая имеет наибольший результат при наименьших затратах, в условиях ограниченности ресурсов и безграничности потребностей.

Лекарственная обеспеченность требует особого внимания в условиях реформирования оказания медицинской помощи населению, так как это связано с ее высокой экономической составляющей в расходах здравоохранения.

Следует отметить, что закупочная стоимость лекарственного препарата является лишь частью суммарных затрат на лечение. Затраты, связанные с лекарственным лечением, включают в себя также затраты на применение препарата, это и стоимость сопутствующих материалов, растворов, шприцев и затраты на оплату труда медицинского персонала и затраты на функциональные и лабораторные исследования для определения эффективности лечения и затраты на хранение лекарственных препаратов [7].

Экономические аспекты лекарственного обеспечения обуславливают необходимость оценки влияния адекватного амбулаторного лечения на частоту госпитализаций и длительность пребывания в стационаре.

В настоящее время существует проблема обеспечения лекарственными препаратами льготные категории граждан в условиях амбулаторного лечения. Полномочия по выполнению программы этой программы, имеющей название - дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) переданы на региональный уровень, следовательно, закупка медикаментов осуществляется не централизованно, а в каждом субъекте Федерации отдельно. В каждом отдельном регионе лучше осведомлены о положении с заболеваемостью и потребностью в лекарственных препаратах [10]. Такое обеспечение осуществляется в соответствии с нормативно-правовыми актами, затрагивающими вопросы: льготных категорий граждан, перечня льготных лекарств, порядка назначения лекарства, условий их закупок и т.д. Например, аукционы по закупке препаратов проводятся не по торговым названиям, а по так называемым непатентованным международным наименованиям (НМН) [11, 17]. Решающую роль в выборе поставщика играет цена. Для обеспечения адекватности выбора лекарственного средства (ЛС) по торговым наименованиям медицинские и фармацевтические работники должны владеть исчерпывающей информацией об эффективности, номенклатуре и стоимости ЛС, постоянно повышать свои знания в области ассортиментной политики [5].

Одним из элементов, обеспечивающих экономное расходование ограниченных финансовых ресурсов системы здравоохранения по такой схеме, является использование так называемых дженериков. Дженерик - это воспроизведенное лекарственное средство, поступившее в обращение после истечения срока действия исключительных патентных прав на оригинальное лекарственное средство. Иногда используется иная транслитерация - <генерик>. В основном, дженерики представляют собой препараты, производимые рядом фирм после окончания срока действия патента разработчиков. Налаженное отечественное производство жизненоважных препаратов-дженериков позволило бы существенно снизить издержки на лекарственную помощь. Но, сегодня 80 процентов жизненно важных антибиотиков, инсулинов, кардиологических, онкологических препаратов ввозится в Россию из-за границы. И даже лекарства, произведенные внутри страны, делаются из импортных субстанций. По мнению аналитиков, ассортимент российских лекарств настолько мал, что если бы, например, по программе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) все возможные иностранные препараты были бы заменены имеющимися на текущий момент российскими аналогами, экономия не превысила бы 10-15 процентов. Кроме того, отмечается, что для развития отечественного фармацевтического производства необходимы серьезные вложения средств и разработка программ такого развития (качественное лекарство не может быть дешевым). Ведущие производители иностранного рынка лекарств, пользуясь ситуацией, диктуют свои условия, в итоге стоимость лекарств растет [8, 10,12].

В настоящее время на лекарственный рынок России, в связи с прекращением централизованных поставок и появлением большого числа частных поставщиков, проникло много новых, неизвестных ранее лекарств со всего мира. Та информация, которая обычно сопровождает лекарство и исходит от производителя, редко бывает объективной, поскольку носит более рекламный характер и, как правило, не содержит полных данных о противопоказаниях, побочных эффектах и взаимодействии с другими лекарствами. Иногда наблюдается ситуация, когда новые лекарства иностранного производства ничем не отличаются от уже имеющихся на рынке старых проверенных средств, но продаются по заведомо завышенной цене.

После регистрации оригинального препарата появляются компании-производители, желающие зарегистрировать копию, приводя в качестве научной базы данные исследований оригинала. При этом упоминается международное непатентованное наименование, а то, что в исследовании использовалось конкретное лекарство, имеющее свое название и, как правило, иную технологию изготовления, умалчивается. Главный аргумент таких производителей, включая и отечественных, - более привлекательная, чем у оригинала, цена. Именно она и является главным аргументом при составлении заказа государственных закупок, которые приносят многим фирмам и их дистрибьюторам львиную долю оборота, поскольку продавать лекарства непосредственно населению сложнее - здесь нужно изобретать оригинальные ходы для привлечения внимания врачей и потребителей, вкладывая в это средства.

По результатам проведенных исследований оказывается, что нельзя подходить к выбору лекарственной терапии только бухгалтерскими мерками, потому что в некоторых случаях необходимо выбирать более затратное лечение. В ряде ситуаций намного выгоднее применять более дорогостоящие лекарственные препараты при условии, что это сократит использование параллельных лекарств, снизит частоту возникновения побочных эффектов, затраты на оплату медицинского персонала, продолжительность пребывания в стационаре, частоту случаев повторных госпитализаций. Дешевизна лекарственного средства на практике нередко оборачивается потерями в качестве лечения. Старые и более дешевые препараты зачастую имеют низкую эффективность и безопасность, их необходимо принимать несколько раз в день, при длительном и многолетнем применении у одного больного к ним развивается резистентность.

Важным экономическим аспектом, позволяющим увеличивать терапевтическую отдачу (результат) от затрат на закупку лекарственных средств является рационализация процесса их отбора, закупки и использования. [13, 14, 18, 19].

Обеспечение лекарственными средствами при оказании медицинской помощи подразумевает осуществление цикличного процесса, который состоит из основных компонентов: определение потребности в лекарственных средствах, закупка лекарственных средств, использование лекарственных средств (Рисунок 1). Данный цикл связан с фармацевтической экономикой - системой, отвечающей за разработку, производство, продажу лекарств.

Рисунок 1. Цикл обеспечения лекарственными средствами

Рациональное использование ЛС подразумевает:

• их назначение в соответствии с уставленным диагнозом,
• выбор лекарственной формы, дозировки и кратности приема препаратов
• создание условий для выполнения пациентом назначенной схемы фармакотерапии.

В процессе использования лекарственных средств необходим анализ потребления ЛС с созданием электронных баз данных и применением различных методов анализа (частотный, АВС, VEN, DDD).

Выделяют шесть основных причин, обуславливающих важность проведения анализ потребления лекарственных средств как внутри медицинской организации, так и на последующих уровнях управления здравоохранением.

1. Лекарственные препараты один из важных элементов лечения, потому что сохраняют жизни людей и позволяют улучшить качество жизни.
2. Лекарственные средства в процессе их использования могут быть опасными (нередки побочные реакции на применение ЛС, часто совершаются ошибки при проведении лечения).
3. Использование лекарственных средств имеет в своей основе значительные финансовые затраты.
4. Может существовать недостаточная координация между подразделениями медицинской организации и различными службами в вопросах использования лекарственных средств.
5. Работники здравоохранения не всегда обладают достаточными знаниями о лекарствах, которые используются и поэтому нередки случаи злоупотребления ЛС и неправильного применения препаратов.
6. Пациенты также не имеют адекватных знаний и распространен вариант неправильного применения правильного назначенного лекарственного препарата.

Важность проведения анализа потребления лекарственных средств подтверждает не совсем удачный опыт действия программы дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО), которая в 2008 году называется <Программа обеспечения необходимыми лекарственными средствами (ОНЛС)>. В соответствии с этой программой, граждане, включенные в Федеральный регистр, обеспечиваются лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания.

В настоящее время уложиться в лимиты финансирования ДЛО в Российской Федерации не удается. Связано это - во-первых, с нарушением страхового принципа при формировании бюджета этой программы, во-вторых, с недоучетом реальной потребности льготников в лекарственных средствах, и, в-третьих, с недостаточностью рационирования и снижения количества необоснованных рецептов.

В соответствии с Федеральным законом №178 <О государственной социальной помощи> граждане, включенные в федеральный регистр лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг, могут отказаться от него, подав заявление в Пенсионный фонд по месту жительства в срок до 1 октября каждого текущего года. Если в указанный срок заявление не подано, то право на набор социальных услуг автоматически предоставляется с 1 января по 31 декабря следующего года. Расчет проводиться в соответствии с финансовыми возможностями государства по обеспечению этой программы, с вычислением средней суммы на одного льготника. Чем больше граждан не отказались от этого социального пакета, тем больше средств приходится на обеспечение данного региона по программе ДЛО и, следовательно, тем больше лекарств сможет закупить данный регион. Если от социального пакета отказывается существенное количество льготников (принимают условия монетизации своих льгот), то внутри программы остается недостаточное количество денег. Потому что, как правило из программы выходят граждане, которые нуждаются в небольшом количестве лекарственных средств и могут приобретать их самостоятельно за счет рассчитанной денежной компенсации, а оставляют за собой право на ДЛО в основном те, кто нуждается в приеме большого количества лекарственных средств или дорогостоящих лекарств, которые они не в состоянии купить самостоятельно, даже получив денежную компенсацию, что и приводит к большому дефициту средств на программу ДЛО, объясняя это и нарушением страхового принципа работы таких программ и недоучетом реальной потребности оставшихся льготников в объемах ЛС.

К выше обозначенным проблемам следует добавить следующее. При выписке льготного лекарства распространено нарушение, когда врачи не заполняют карты амбулаторного больного. Потом этот же пациент приходит к другому специалисту, который назначает ему иные препараты. Федеральный фонд ОМС при проведении экспертизы рецептов выявил, что подчас лекарства, выписанные одному человеку разными специалистами, нельзя даже вместе принимать.

Проблему избыточности лечения, связывают с одновременным применением лекарств со сходным механизмом действия, назначением нового лечения без отмены ранее назначенного, профилактическим назначением лекарств для предотвращения редко встречающихся побочных эффектов. Распространенным фактом отмечается также - выписка препаратов на более длительный срок, чем предусматривает курс лечения. При этом врачи не всегда имеют возможность оценить, помогает лекарство больному или нет.

В данной программе используется система - аналог описанного ниже формуляра, позволяющая управлять затратами через ассортимент льготных лекарств. Формуляром называют руководство, содержащее клинически значимую информацию о тщательно отобранных лекарственных средствах. Формуляр может также содержать дополнительную информацию, касающуюся назначения и отпуска ЛС. Иногда под формуляром подразумевают простой ограничительный перечень лекарственных средств.

Рациональным моментом в существующем перечне лекарственных средств программы ДЛО стало исключение ряда лекарственных форм, применяемых преимущественно в условиях стационара при непосредственном наблюдении со стороны медицинских работников, что должно привести к снижению неоправданной нагрузки на врачей поликлинического звена без ухудшения качества оказания медицинской помощи в амбулаторных условиях.

Современному врачу, действующему в условиях жесткого рационирования сложно принимать клинические решения. В идеале врач должен быть освобожден от решений по оплате (доступности) наиболее клинически адекватного вмешательства. Но пренебрежение одним из положений экономической науки, что <ресурсы ограничены> приводит к последствиям того, что создает невозможность достижения наилучшего и наибольшего результата его деятельности в конечном счете. Поэтому врач должен уметь грамотно принимать во внимание не только клинические, но и экономические последствия своих решений.

Также экономическая составляющая отражается и на поведении пациентов. Граждане считают, что если они имеют право на социальный пакет, то им врач обязан выписать хоть какое-то лекарство бесплатно. Бесплатно есть бесплатно - люди стараются получить лекарства впрок. При сравнительном анализе получены данные, что льготная система обеспечения лекарствами на региональном уровне отличается большей рациональностью в сравнении с обеспечением федеральных льготников. Отчасти это связывают с тем, что у областных льготников другая схема выдачи лекарств - часть стоимости препарата они оплачивают сами.

Для того чтобы проанализировать возможность участия пациентов в сооплате лекарственных средств, необходимо изучать материальное положение граждан, имеющих право на льготное лекарственное обеспечение. Существенными показателями при изучении материального положения является среднемесячный доход на одного члена семьи и субъективное ощущение этого положения, так как при наличии одного и того же дохода один может считать себя богатым, а другой - нищим. Успешное функционирование системы льготной лекарственной помощи декретированным слоям населения возможно только в условиях обеспечения гармонии интересов всех заинтересованных сторон. При этом условии социально-экономический механизм защиты населения в деле охраны здоровья будет полноценно функционировать, тогда действия государства, правительства будут четко скоординированы и согласованы. Социальный консенсус необходимо укреплять с помощью законодательных и нормативных актов, организационных мер, просветительской деятельности, а также совершенствования и дальнейшего развития системы льготной лекарственной помощи.

Рациональный процесс отбора лекарственных средств и определения потребности в них является одним из самых сложных шагов для увеличения лечебной (терапевтической) отдачи от затрат на них. Этот этап зависит от правильной оценки результатов использования лекарственных средств, а от этапа определения потребности в ЛС зависит правильное распределение финансовых ресурсов на закупку лекарственных средств. Все это невозможно без оценки эпидемиологической характеристики заболеваний. Использование стандартов медицинской помощи в качестве инструмента планирования обусловливает жесткие требования к процессу их формирования [3, 9].

Современный регистр лекарственных средств содержит порядка 10-12 тысяч наименований лекарственных препаратов. Практикующий врач, да и отдельные медицинские организации не использует все 10-12 тысяч препаратов, представленных на рынке, а применяют лишь их ограниченный набор, сформированный собственным опытом.

Каждый врач, который формирует так называемый собственный формуляр лекарственных препаратов, который он использует в своей практике. Под "формуляром" понимают особый список лекарственных средств, который носит ограничительный характер и позволяет использовать только те лекарства, которые входят в этот список. Но такой личный врачебный формуляр по своей клинической и экономической эффективности не является оптимальным, потому что отбор, проводимый отдельным медицинским специалистом зависит от:

• от уровня его профессионального образования
• источников получения информации,
• умения критически осмысливать предлагаемую информацию,
• личностных качеств: тенденции к выработке стереотипов в назначении лекарств или некритичному предпочтению новинок на фармацевтическом рынке.

В идеале, такой список должен составляться путем тщательного анализа структуры заболеваемости (по каждой отдельной нозологии), уровней потребления и стоимости курса лечения каждого заболевания в соотнесении с альтернативными схемами лечения и сравнения их эффективности [1, 2, 13].

На уровне медицинской организации, это подразумевает создание Формулярного-терапевтического комитета, отвечающего за разработку ограниченного списка лекарственных средств, утвержденных для использования и закупок данной медицинской организацией.

Для рационализации использования лекарств необходимо принимать целый комплекс законодательных, управленческих и образовательных мер. Законодательные меры могут включать в себя дерегистрацию лекарств сомнительной эффективности или опасных своими побочными эффектами; управленческие меры могут заключаться в изъятии лекарства из формуляра или ограничение его применения только определенными группами специалистов; образовательные меры подразумевают обучение специалистов использованию специфических лекарств, а также создание программ обучения и информирования пациентов.

Правильно внедренная формулярная система может дать следующие позитивные экономические результаты:

1. Исключение небезопасных и неэффективных лекарств повлияет на снижение уровня заболеваемости и смертности, а также сокращение продолжительности лечения и пребывания пациентов в стационаре.
2. Сокращение количества наименований закупаемых лекарств либо снизит общие расходы на закупки, либо позволит теми же средствами закупать большее количество безопасных и эффективных лекарственных средств.
3. Наличие конечного списка используемых в медицинской организации лекарств позволит проводить целевые программы повышения квалификации и собирать более полную информацию о лекарственных средствах [13].

В конечном счете, формуляр лекарственных средств является средством обновления стандартов качества лечения в конкретных медицинских организациях.

Таким образом, в вопросах обеспечения лекарствами медицинской помощи экономически оправдана необходимость общегосударственной вертикальной системы управления, призванная обеспечить население доступной и качественной лекарственной помощью. Только совместными усилиями руководителей служб, отвечающих за лекарственное обеспечение, предприятий - производителей лекарственных средств, дистрибьюторского и розничного звеньев фармацевтической отрасли можно решить вопросы лекарственного обеспечения населения и учреждений здравоохранения Российской Федерации. Любая реформа здравоохранения должна иметь своей главной целью непрерывное улучшение качества медицинской помощи и разработанную стратегию ее достижения.

Экспертами Всемирной организации здравоохранения выделены следующие приоритеты лекарственного обеспечения:

1. Лекарства не самоцель, а средство обеспечения качественной медицинской помощи.
2. Фармация это подсистема здравоохранения, а не только рыночной экономики.
3. Потребность в лекарствах должна формироваться с учетом состояния здоровья населения и системы здравоохранения, а не только интересами коммерческих структур [19].

Для достижения намеченных результатов необходимо продолжать работу по созданию стандартов лечения и лекарственных формуляров. Одним из важных резервов повышения доступности медикаментозной помощи является формирование разумной потребности в лекарствах у учреждений здравоохранения. Это достигается путем обоснования вклада лекарственного обеспечения в структуру лечебно-диагностического процесса с использованием объемных и качественных характеристик заявок на закупки медикаментов. Для этого используется критерий: цена - качество - эффективность. Этот критерий позволит адекватно осуществлять процесс рационирования, который экономически неизбежен. Рационирование не должно означать, что пациентам необходимо отказывать в том или ином виде медицинского вмешательства. Рационирование в современной России должно сделать скрытые, незаконные и неконтролируемые ограничения видимыми, законными, контролируемыми и более справедливыми [3].

Список использованной литературы:

1. Алещенкова Е.Г., Кобзарь Л.В., Лопатин П.В. Совершенствование разработки методических подходов к составлению перечней и формуляров лекарственных препаратов в современных условиях //Фарматека. - 1998. - № 6. - С. 24-26.
2. Белоусов Ю.Б. Лекарственный формуляр - основа стандартизации в здравоохранении // Проблемы стандартизации в здравоохранении. - 1999. - № 2. - С. 17-20.
3. Власов В.В. Медицина в условиях дефицита ресурсов. - М., 2000. - 448 с.
4. Вольская Е.А., Шашкова Г.В. Организационно-правовые аспекты информации о лекарственных средствах // Фармация. - 2001. - № 3. - С. 9-11.
5. Вялков А.И., Шашкова Г.В., Скулкова Р.С. Концептуальный подход к формированию программы повышения квалификации по лекарственному менеджменту //Фармация. - 2001. - № 1.  -С. 7-9.
6. Государственный реестр лекарственных средств. - Официальное изд. - М.: Медицина, 2004. Т.I.- 1404 с.
7. Косарев В.В., Бабанов С.А. Значение формулярной системы в рациональном использовании лекарственных средств // Экономика здравоохранения N9 2001
8. Кулиджанов А.Ю., Сиротко И.И., Корякин П.М., Коржачкин В.С. Фармакоэкономический расчет стоимости лечения внебольничной пневмонии // Военно-медицинский журнал. -2001. -№1. -с.50-52.
9. Кучеренко В.З., Вялков А.И., Таранов А.М., Воробьев П.С., Якимов О.С., Авксентьева М.В., Шашкова Г.В.,Новолодский В.М. Основы стандартизации в здравоохранении в условиях обязательного медицинского страхования. //Учебное пособие. М. - 2000. - 390 с.
10. Лескова Л. Почему льготникам не прописывают новые препараты. Екатеринбург "Российская газета" - Экономика УРФО №4592 от 19 февраля 2008 г.
11. Мешковский А. Очередной российский перечень ЖНВЛС: рекомендации ВОЗ и поиски собственного пути. Ремедиум. - 2002.- № 12, - С. 20-25
12. Мешковский А.П. Место дженериков в лекарственном обеспечении // Фарматека. - 2003. - № 3. - С. 103-108.
13. Практическое руководство по разработке и внедрению формулярной системы в лечебных учреждениях // Проект <Рациональный Фармацевтический Менеджмент> в России. - Арлингтон, Вирджиния /Москва, Россия. 2-изд. Management Sciences for Health Науки Управления для Здравоохранения. - 1997. - 100 с.
14. Рациональное использование лекарственных средств. Доклад конференции экспертов. Найроби, 25-29 ноября 1985 г. - ВОЗ, Женева, 1987. - 297 с.
15. Сайфуллин Р. Система лекарственного обеспечения Республики Татарстан // Ремедиум. - 2003. - № 6. - С. 22-25.
16. Сулейманов C.Ш., Дьяченко С.В., Шишкина Т.Н. Создание лекарственного формуляра - первый этап по рациональному использованию лекарственных средств //Материалы Российской научно-практической конференции "Рациональное использование лекарств" - Пермь. -2000. -с. 11-12.
17. Шашкова Г.В. Международные непатентованные наименования: их значение и использование //Ремедиум. - 2003.- № 10, - С. 4-10.
18. International nonproprietary names (INN) for pharmaceutical substances: lists 1-91 of proposed INN and lists 1-52 of Recommended INN: Cumulative List No 11. CD-ROM Edition // World Health Organization. - Geneva, - 2004.
19. WHO Model List of Essential Medicines. 14 th list, March 2004. - 22 p.
20. Wilson, R. H. Harvard Business Review. - 1934, 13, 116-128

Источник: vestnik.mednet.ru