Дополнительное снижение артериального давления у больных сахарным диабетом 2 типа снижает смертность (результаты исследования ADVANCE)

Эксперты прогнозируют значительный рост заболеваемости сахарным диабетом (СД) 2 типа в ближайшие 10-15 лет [1]. Неблагоприятный прогноз у этих больных определяется высоким риском развития кардиоваскулярных осложнений. Причиной развития макрососудистых осложнений является атеросклеротическое поражение основных артериальных бассейнов, приводящее к развитию ишемического повреждения органов (инфаркт миокарда, инсульт, перемежающаяся хромота), а специфическое для СД поражение микроциркуляторного русла манифестируется микрососудистой патологией (диабетическая нефропатия и ретинопатия).

Величина артериального давления и риск развития осложнений СД 2 типа. Около 80% больных СД страдают артериальной гипертонией (АГ). По данным крупнейшего на сегодняшний день проспективного исследования СД 2 типа наблюдалась непрерывная прямая взаимосвязь между риском осложнений и уровнем систолического АД: различиям в 10 мм рт.ст. по уровню систолического АД соответствовали различия по риску развития инфаркта миокарда в 12%, а по риску развития микрососудистых осложнений - в 13% [2]. Поэтому одним из важнейших факторов, оказывающих влияние на риск осложнений у больных СД 2 типа, является величина артериального давления (АД).

Антигипертензивная терапия и сосудистые осложнения СД. Установлено, что снижение уровня АД имеет решающее значение в предотвращении макро- и микрососудистых осложнений СД. Рекомендуется стремиться к достижению более низкого уровня АД у больных СД - <130/80 мм рт.ст. [3]. Однако, большинство ранее выполненных исследований по влиянию антигипертензивной терапии на прогноз у больных СД 2 типа проводились среди больных АГ. Взаимосвязь между уровнем АД и риском осложнений прослеживается и у больных СД 2 типа с нормальным уровнем АД. Поэтому не исключено, что дополнительное назначение антигипертензивных препаратов может принести пользу и больным СД, которые рассматриваются в настоящее время как нормотензивные. С целью дальнейшего изучения влияния интенсивного режима антигипертензивной терапии на риск развития осложнений у больных СД 2 типа было предпринято новое крупномасштабное рандомизированное исследование ADVANCE (Action in Diabetes and VAscular disease - preterax and Diamicron MR Controlled Evaluation) для изучения раздельного и совместного влияния интенсивной антигипертензивной и интенсивной сахароснижающей терапии на риск макро- и микрососудиситых осложнений СД 2 типа. В группе интенсивной антигипертензивной терапии применялся комбинированный препарат нолипрел (периндоприл + индапамид).

В исследование было включено 11 140 больных с СД 2 типа и высоким риском сердечнососудистых осложнений, причем участвовали больные как с АГ, так и без нее (4). В результате дополнительного снижения АД на фоне применения нолипрела относительный риск развития главных макрососудистых и микрососудистых событий (первичная конечная точка) достоверно снизился на 9% (р=0,04). Лечение нолипрелом больных СД 2 типа привело к достоверному снижению риска смерти от сердечнососудистых причин на 18% (р=0,03); риска смерти от всех причин на 14% (р=0,03); коронарных осложнений на 14% (р=0,02) и почечных осложнений на 21% (р<0,0001). Эффект терапии не зависел от исходного уровня АД и используемой терапии (участники исследования получали всю современную профилактическую терапию).

Таким образом, дополнительное снижение АД у больных СД 2 типа значительно снижает риск развития основных сердечнососудистых событий и уменьшает смертность. Расчеты показали, что если применить нолипрел хотя бы у половины больных СД 2 типа в нашей стране, то удастся дополнительно предупредить в течение 5 ближайших лет более 63 тысяч смертельных исходов. Это является убедительным аргументом для повсеместного внедрения такого лечения больных СД 2 типа в клиническую практику.

Руководитель рабочей группы: проф. Карпов Ю.А.

Эксперты: Бойцов С.А., Волкова Э.Г., Галявич А.С., Кисляк О.А., Кобалава Ж.Д., Лопатин Ю.М., Мартынов А.И., Медведева И.В., Мычка В.Б., Небиеридзе Д.В., Недогода С.В., Остроумова О.Д., Ощепкова Е.В., Подзолков В.И., Смоленская О.Г., Шальнова С.А., Чазова И.Е.

Список литературы
1. Stamler J., Vaccaro O., Neaton J.D. et al. for the Multiple Risk Factor Intervention Trial Research Group. Diabetes, the cardiovascular risk factors, and 12-yr cardiovascular mortality for men screened in the multiple risk factor intervention trial. Diabetes Care 1993; 16:434-443.
2. Adler A., Stratton I.M., Neil H., et al. Association of systolic blood pressure with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 36): prospective observational study. BMJ 2000; 321: 412 - 419.
3. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension and of the European Society of Cardiology. 2007 Guidelines for the management of arterial hypertension. J Hypertens 2007; 25: 1105-1187.
4. ADVANCE Collaborative Group. Effects of fixed combination of perindopril and indapamide on macrovascular and microvascular outcomes in patients with type 2 diabetes mellitus (the ADVANCE trial): a randomized controlled trial. Lancet 2007; 370: 828-840.