Бремя депрессивных расстройств: данные многоцентрового фармакоэпидемиологического исследования «Циркадиан», Россия, 2007 г.

Источник: Гурович И.Я., Любов Е.Б., Чапурин С.А., Чурилин Ю.Ю., Еналиев И.Р. Бремя депрессивных расстройств в отечественных психиатрических службах. // Журнал неврологии и психиатрии, №3, 2010 г., стр. 77-82

---

Определение медицинского и социального бремени депрессивных расстройств (ДР) имеет большое значение, поскольку позволяет объективизировать его масштабы с позиций пациента, его близких, психиатрических служб и общества в целом, указывая пути снижения за счёт рационализации фармакотерапии и внедрения в повседневную практику лекарственных стратегий с доказанным ресурсосберегающим эффектом. С этой целью проводится стоимостный анализ ДР, цели которого указаны в табл. 1.

Таблица 1 . Цели стоимостного анализа депрессивных расстройств

Пока стоимостный анализ психических расстройств в РФ отражён в единичных работах [1, 5, 7]. Более того, его результаты следует периодически пересматривать в связи с появлением новых лекарственных подходов, изменяющимися тарифами на оказание специализированной по мощи и показателями подушевого внутреннего валового продукта (ВВП) страны, как основного элемента социальных потерь вследствие болезни.

Цель настоящего исследования состояла в экономическом обосновании необходимости повышения качества фармакотерапии ДР в повседневной психиатрической практике через объективизацию медицинского и социального бремени ДР.

Материал и методы

В стоимостном анализе были использованы следующие источники:

1. Официальные медико-статистические данные (отчётная форма №10 государственного статистического от чета «Сведения о заболеваниях психическими расстройствами и расстройствами поведения (кроме заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ)».

2. Данные многоцентрового исследования «Циркадиан» (2007), проведённого при поддержке компании «Сервье» в 38 регионах Российской Федерации.

Исследование включает данные о 707 больных с рекуррентным ДР и о 596 пациентах с впервые диагностированным депрессивным эпизодом (ДЭ) в больничных и внебольничных службах. Большинство (60%) больных с ДЭ моложе 55 лет. Общая характеристика больных приведена в табл. 2.

Таблица 2. Социально-демографические характеристики пациентов, включенных в исследование «Циркадиан»

3. Результаты специально проведённого фармакоэпидемиологического и фармакоэкономического исследования ДР в произвольно избранных московских психоневрологических диспансерах (ПНД) №10, №13 (105 пациентов). В этом случае были использованы усреднённые в пересчёте на пациента данные оценки медицинских издержек (стоимости амбулаторной психофармакотерапии, визитов к врачу ПНД и больничных затрат), социальных потерь (вследствие временной и длительной нетрудоспособности и преждевременной смертности больных ДР).

Оценки большинства показателей были получены по данным нескольких надёжных источников. Поэтому мы располагали интервальными оценками параметров. Стоимостные показатели приведены в руб. на 2008 г.

Цены на лекарственные препараты при подсчёте затрат на амбулаторную терапию рассчитаны на основе базы данных «Розничный аудит ГЛС в РФ» компании RMBC. Для каждого международного непатентованного наименования (МНН) рассчитана средняя цена 1 мг препарата с учётом средней терапевтической дозы. Для каждого МНН вычислены два значения цены: в системе дополнительного лекарственного обеспечения (ДЛО) — ОНЛС, и в розничной аптечной сети по базе данных RMBC за первое полугодие 2008 г. Стоимость ДЛО использована для расчёта затрат на амбулаторную терапию инвалидов, для остальных пациентов затраты рассчитаны по данным розничной аптечной сети. Подсчёт затрат на лечение в больнице, дневном стационаре, амбулаторные визиты осуществлён на основании тарифов, установленных постановлением Правительства РФ «О программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2008 г.» (от 15.05.07, №286) с учётом методических рекомендаций. При расчёте стоимости медицинских услуг базовые тарифы умножены на средневзвешенный региональный коэффициент 1,144 и коэффициенты по профилю заболевания («Психиатрия»). Стоимость койко-дня пребывания в психиатрической больнице составила 874,5 руб., в дневном стационаре — 301,2 руб., амбулаторного посещения врача — 189,7 руб.

На основании указанных выше параметров вычислены медицинские затраты за год в расчёте на одного пациента с ДР. Объем усреднённых медицинских затрат на больного ДР экстраполирован на всю популяцию больных ДР, зарегистрированных в психиатрических службах. Такой подход («снизу вверх») использован в ряде отечественных стоимостных анализов [1, 5]. Применён метод «человеческого капитала» для оценки потерь ВВП в связи с нетрудоспособностью. При расчёте экономических по следствий ДР учтены следующие положения: государство через медицинские (психиатрические) и социальные службы несёт расходы в связи с ДР; среди больных ДР есть работающие и не работающие. Первые потребляют пере распределяемую государством часть ВВП и производят ВВП, создавая дополнительные налоговые поступления, они получают часть ВВП в виде заработной платы; неработающие потребляют часть ВВП, распределяемую государством.

Влияние ДР на экономику страны можно оценить, учитывая доходы и расходы консолидированного бюджета. В этой связи: определены медицинские издержки на лечение ДР; подсчитаны социальные потери в связи с временной и длительной (инвалидностью) нетрудоспособностью пациентов. Согласно данным ГКС РФ и МЭРТ РФ, вычислены: объем ВВП в расчёте на реально работающего с учётом того, что только работающие создают ВВП; до ходы государства как часть произведённого ВВП для перераспределения в расчёте на работающего. С учётом долей неработающих и работающих пациентов оценён баланс доходов и затрат в расчёте на пациента как разность затрат консолидированного бюджета РФ на терапию и социальные выплаты и средств, получаемых консолидированным бюджетом РФ в виде налоговых сборов.

Эпидемиология ДЭ и рекуррентного ДР в России. Из отчётной формы №10 следует, что зарегистрированная психиатрическими службами болезненность аффективными расстройствами составляет 9,9 на 10 000 населения в 2007 г., или 138 018 (75,15% — непсихотические формы) человек (взрослые). Согласно отечественным эпидемиологическим данным [3], 50—70% больных аффективными расстройствами страдают ДР. Таким образом, зарегистрированная психиатрическая болезненность ДР в стране со ставит 69 009—96 613 человек, в среднем 85 000 человек.

Социально-демографическая характеристика больных ДР. В повседневной психиатрической практике среди больных ДР женщин в среднем в 2—5 раз больше, чем мужчин [5]. Средний возраст пациентов — 50 лет, из них трудоспособного возраста — 50% (среди них работали 50%), инвалиды составили 15%, безработные — 10%. Сведения касаются тех, кому фармакотерапия была назначена в данном году, т.е. наиболее тяжёлой части больных ДР. В исследовании «Циркадиан», охватывающем наиболее тяжёлых пациентов с ДР, были получены сходные данные (см. табл. 2).

Объем психиатрических услуг при ДР. По усреднённым данным ПНД, не более 50% больных ДР охвачены амбулаторной лекарственной терапией [1, 5]. Подобная динами ка сохраняется на протяжении ряда лет. Среднее число амбулаторных визитов на пациента в год – 3 (95% визитов связано с назначением лекарств). На 75% визитов назначены классические трициклические антидепрессанты (ТЦА). На амитриптилин (обычно в дозе 75 мг в сутки) приходится 60% назначений ТЦА. Остальные ТЦА представлены мелипрамином и анафранилом (по 75 мг в сутки) в равной степени. Селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС) — обычно пароксетин 20 мг в сутки — назначены на 20% визитов, на 5% назначены селективные ингибиторы обратного захвата серотонина и норадреналина (СИОЗСН) — венлафаксин 75 мг в сутки — и на 10% визитов антидепрессанты других групп (пиразидол 100 мг в сутки). Нормотимики назначены на 30% визитов (лития карбонат 0,9 г), на 90% — нейролептики (хлорпротиксен 45 мг в сутки), на 60% визитов — высокопотентные нейролептики (галоперидол 10 мг в сутки), на 50% — корректоры (циклодол 4 мг в сутки). Бензодиазепины были выписаны на 65% визитов, из них на 75% — высокопотентные (феназепам 2 мг в сутки). Ноотропы назначены на 20% визитов (пирацетам 400 мг в сутки). Полифармация отмечена в 100% случаев. В пересчёте на визит больной ДР получал 4 психотропных препарата. Эти данные позволяют составить типовую схему лечения ДР и рассчитать её среднюю стоимость. Подход к лечению ДР в больнице и в полустационарных условиях близок, но издержки на фармакотерапию введены в стоимость койко-дня; 70% пациентов переносят рецидивы (обострения) за год; 20% расстройств купированы амбулаторно (3 дополнительных визита при незначительном изменении терапии). Остальные больные госпитализированы (25 дней) или посещали дневной стационар (15 дней); соотношение 4:1. В пересчёте на работающего пациента число дней временной нетрудоспособности составило 19,25. Исследование «Циркадиан» позволило установить длительность госпитализаций и лечения в дневном стационаре, а также частоту амбулаторных визитов, число дней временной не трудоспособности (табл. 3).

Таблица 3. Объем психиатрических услуг по данным исследования «Циркадиан»

В табл. 4 указаны данные, полученные в ходе исследования «Циркадиан» о потреблении антидепрессантов.

Таблица 4. Антидепрессанты и их дозы по данным исследования «Циркадиан»

Обращает внимание высокая частота применения тианептина и низкая — амитриптилина. По данным нашего фармакоэпидемиологического исследования, доля последнего 45%. В течение последних 10 лет доля ТЦА, и амитриптилина в частности, снижается, что связано с появлением антидепрессантов нового поколения и их генериков. Тем не менее, учитывая его низкую стоимость и высокую эффективность, амитриптилин широко распространён, особенно среди тяжёлых больных ДР. Данные о применяемых дозах антидепрессантов и иных психотропных препаратов и ноотропов сходны.

В табл. 5 указаны основные макроэкономические и социальные показатели, используемые в стоимостном анализе.

Таблица 5. Макроэкономические и социальные показатели, используемые в стоимостном анализе

При расчёте величины налоговой нагрузки учтено, что доходы бюджетной системы РФ формируются за счёт налогов и других поступлений (акцизы, продажа государственного имущества, дивиденды от доходов государственной собственности), поэтому использована ставка налоговой нагрузки 28%. Стоимость амбулаторной терапии определена для пациентов с ДР или ДЭ с учётом различий цен на лекарства для инвалидов (в системе ДЛО) и прочих больных.

Расчёты проведены по двум сценариям.

Сценарий 1. Для каждой фармакологической группы препаратов по данным исследования «Циркадиан» рассчитана средне взвешенная стоимость. По базе данных RMBC для анти депрессантов проведён анализ доли МНН в объёме потребления по числу суточных доз. При оценке стоимости терапии 1 больного ДР учтено, что 36% из них — инвалиды, а амбулаторные больные с ДЭ покупают лекарства за свой счёт. Затраты на амбулаторную фармакотерапию ДР в системе ДЛО в 3,27 раза меньше тех, которые несёт пациент при лечении за свой счёт. Около 60% затрат приходится на антидепрессанты, около 30% на нейролептики, 5—7% на транквилизаторы; при ДЭ: 70, 17, 7% соответственно. Итак, 25—30% затрат амбулаторной антидепрессивной терапии приходится на препараты второй и третьей линии; при этом не более 10% пациентов перенесли ДР с психотическими чертами.

Сценарий 2 (консервативный). Доли антидепрессантов рассчитаны по RMBC ДЛО, доля препаратов иных фармакологических групп — по данным исследования «Циркадиан». Структура терапии сходна с таковой в столичных ПНД. Стоимость амбулаторной терапии ДР в системе ДЛО в 1,6 раза ниже, чем в аптечной сети. Суммарные затраты в ДЛО в 2,87 раза меньше личных затрат пациента. Около 40% в стоимости амбулаторной терапии ДР приходится на антидепрессанты, около 45% — на нейролептики, 7—8% — на транквилизаторы / снотворные; для получающих терапию в ДЛО: 46, 41, 9—10% соответственно. Стоимость амбулаторной терапии ДР по первому сценарию в 1,3—1,5 раза больше, чем по сценарию 2, в связи с большей долей современных антидепрессантов.

Результаты и обсуждение

Стоимость психиатрических услуг в расчёте на пациента определена на основании данных табл. 2 с учётом того, что в течение года охвачена фармакотерапией поло вина пациентов (табл. 6).

Таблица 6. Стоимость годичного лечения больного депрессией

Наибольшие затраты, как и при других тяжёлых психических расстройствах [3], приходятся на больничное звено. При частоте рецидивов (обострений) ДР 0,25 в год в повседневной психиатрической практике [5], фактически не изменившейся за последние 5 лет, 25,3% пациентов госпитализированы, 27,6% — лечатся в дневном стационаре, 47,1% — в амбулаторных условиях. Суммарные за траты на первично заболевших (больных с ДЭ) более чем в 2 раза уступают издержкам на хронифицированных больных, что подчёркивает необходимость повышения качества терапии в дебюте расстройства.

Социальные затраты и потери в расчёте на пациента указаны в табл. 7. Доля работающих больных с ДР — 52,99%, при ДЭ — 68,85%. Консервативная оценка доли работающих больных ДР — 29%.

Таблица 7. Социальные издержки на 1 больного депрессией

Бремя болезни в расчёте на 1 больного с ДР больше, чем в случае ДЭ. Наибольшие затраты приходятся на потери налоговых сборов и системы социальной защиты в связи с временной нетрудоспособностью пациента. Данные подчёркивают необходимость ранних психосоциальных реабилитационных усилий на фоне оптимизированной фармакотерапии. Это особенно важно с учётом лидирующих позиций ДР в ранжире ивалидизирующих болезней в мире [11].

Суммарные затраты в связи с депрессивными расстройствами показаны на рисунке.

Рис. Величина и структура бремени депрессии в России.

По оси абсцисс — оценки: I — основная, II — консервативная, III — наи- большая (объяснения в тексте); по оси ординат — бремя депрессии в РФ в млрд руб.

При основной оценке использованы усреднённые эпидемиологические (численность больных ДР — 81 640 человек, ДЭ — 21 130) и стоимостные показатели. Консервативная оценка основана на тех же эпидемиологических данных и минимальных оценках терапии, объёма психиатрической помощи, социальных потерь; верхний полюс затрат определён средними значениями стоимостных показателей и наибольшими эпидемиологическими данными (численность больных ДР 96 650 человек, ДЭ — 25 020).

Суммарное бремя депрессии составило 4,07 (2,55—4,81) млрд руб. в год при учёте затрат пациентов и их близ ких, психиатрических служб и общества в целом. Медицинские издержки на ДР составляют не менее 3,5% бюджета Минздравсоцразвития (2008), но лишь самые тяжёлые больные проходят «фильтр» психиатрической помощи [3, 6]. В международном сопоставлении медицинских затрат используют паритеты покупательной способности, рассматривая медицинские услуги в категории конечного национального потребления населения [2]. При паритете покупательской способности российского рубля к доллару США 12,74:1, медицинские затраты на ДР менее 100 млн долл., или 1100 долл. США в год на пациента, что в 2 раза меньше, чем в экономически развитых странах Европы и США [10], в связи с относительно низкими за тратами на специализированную помощь и широким применением ТЦА первого поколения. Затраты на амбулаторную фармакотерапию определяют менее 10% суммарного бремени ДР, что указывает на резервы повышения качества фармакотерапии. Однако при улучшении психиатрической помощи можно ожидать приток больных ДР с соответственным ростом медицинских издержек при изменении их структуры: большая часть затрат придётся на амбулаторную фармакотерапию, а не на содержание пациента в стационаре в остром периоде. Пока государственное здравоохранение платит дважды: за неэффективное лечение и его последствия. Приоритет лечения соматических расстройств в политике национального здравоохранения скорее связан с низким экономическим развитием страны [1]. Течение и последствия ДР сравни мы с сахарным диабетом — хроническим, прогрессирующим заболеванием. Медицинские затраты на диабет 2го типа в России составляют 7 млрд долл. США в год [4], или 2 000 долл. США на зарегистрированного больного.

Суммарное бремя ДР составляет до 0,01% ВВП страны. Социальные потери доминируют в бремени ДР, как показано и в зарубежных стоимостных анализах [8—10, 12, 13], существенно превышая таковые при шизофрении [1]. Это указывает на общественную значимость терапевтического эффекта при ДР, необходимость рационализации фармакотерапии в повседневной психиатрической практике, включая целенаправленное внедрение инновационных лекарственных стратегий (антидепрессантов с улучшенным соотношением риск/польза терапии) при доказательстве их ресурсосберегающего потенциала.

Ограничения исследования. В связи с недостатком надёжных данных о зарегистрированной болезненности ДР в психиатрической службе и ресурсопотреблении использован ряд косвенных оценок и допущений, усложнивший расчёты и увеличивший их объем без повышения точности. Не учтены медицинские издержки в связи с нежелательным действием фармакотерапии, его лабораторным мониторингом; социальные потери, связанные с преждевременной смертностью в связи с суицидами (из-за выписываемых препаратов), временной нетрудоспособностью больных ДР. Учтено лишь объективное бремя семей из-за ДР в связи с потерями дохода и/или затратами на лечение.

ЛИТЕРАТУРА

1. Гурович И.Я., Любов Е.Б. Фармакоэпидемиология и фармакоэкономика в психиатрии. М 2003.

2. Корчагин В.П. Финансовое обеспечение здравоохранения. М 1997.

3. Краснов В.Н. Аффективные расстройства. Психиатрия: национальное руководство. Под ред. Т.Б. Дмитриевой, В.Н. Краснова, Н.Г. Незнанова и др. М 2009;490—524.

4. Крысанов И.С. Фармакоэкономика сахарного диабета. Фармакоэкономика 2009;1:42—47.

5. Саркисян Г.Р. Антидепрессанты в комплексной фармакотерапии аффективных расстройств и депрессии при шизофрении: фармакоэпидемиологический и фармакоэкономический аспекты: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М 2006.

6. Торникрофт Г., Танселла М. Матрица охраны психического здоровья: Пер. с англ. Киев 2000.

7. Ястребов В.С., Солохина Т.А., Шевченко Л.С. и др. Экономическая оценка масштаба вложений и потерь вследствие психических заболеваний: методология исследования и социально-экономический прогноз последствий. Соц клин психиат 2009;19.4:28.

8. Chisholm D., Sanderson K., AyusoMateos J.L., Saxena S. Reducing the global burden of depression: population level analysis of intervention cost effectiveness in 14 world regions. Br J Psychiat 2004;184:393—403.

9. Hu T.W., He Y., Zhang M., Chen N. Economic costs of depression in China. Soc Psychiat Psychiatr Epidemiol 2007;42:110—116.

10. Luppa M., Heinrich S., Angermeyer M.C. et al. Cost-of-illness studies of depression: a systematic review. J Affect Dis 2007;98:1—2:29—43.

11. Murray C.J., Lopez A.D. The Global Burden of Disease: a comprehensive assessment of mortality and disability from diseases, injuries, and risk factors in 1990 and projected to 2020. Cambridge 1996;6—39.

12. Sobocki P., Jönsson B., Angst J., Rehnberg C. Cost of depression in Europe. J Ment Health Policy. Econ. 2006;9:2:87—98.

13. Vicente P.B., Kohn R., Saldivia B.S., Rioseco S.P. Burden of psychiatric dis eases in Chile. Rev Med Chil 2007;135:1591—1599.