Анализ социально-экономического бремени гепатита С в России

Актуальность проблемы гепатита С определяется высокой эпидемиологической и социально-экономической значимостью этого заболевания, широким и повсеместным распространением, активным вовлечением в эпидемический процесс лиц репродуктивного, наиболее трудоспособного возраста, значительными расходами государства на лечение лиц, инфицированных вирусом гепатита С (ВГС).
По данным ВОЗ, вирусом гепатита С инфицировано около 180 млн. людей во всем мире, это около 3% населения, 130 млн. являются хроническими носителями вируса, 3-4 млн. заражаются вирусом гепатита С ежегодно, у 70 % из них разовьется хронический гепатит [1].
В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 01.12.2004 г. № 715 гепатит С включен в перечень социально значимых заболеваний. В целях предупреждения и борьбы с социально значимыми заболеваниями Постановлением Правительства Российской Федерации от 10 мая 2007 г. № 280 утверждена федеральная целевая программа «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007-2011 годы)», включающая подпрограмму «Вирусные гепатиты». Однако комплексная оценка социально-экономического бремени, обусловленного вирусом гепатита С в РФ, до сих пор не проводилась, что и обусловило проведение настоящего исследования.

Цель исследования

Провести оценку социально-экономического бремени, обусловленного вирусом гепатита С в РФ, для совершенствования в дальнейшем медико-социальной помощи больным гепатитом С.

Задачи исследования

1. Изучить эпидемиологию гепатита С в РФ (заболеваемость, болезненность, распространенность факторов риска).

2. Проанализировать оказание медицинской помощи больным гепатитом С в РФ.

3. Оценить экономическое бремя, обусловленное вирусом гепатита С в РФ с позиции системы здравоохранения и общества.

Методы исследования

Для решения поставленных задач был использован комплекс методов исследования: обзор литературы;
- анализ данных из отчетных форм государственного статистического наблюдения;
- анализ нормативных документов, регулирующих оказание медицинской помощи больным с гепатитом С в РФ;
- экспертная оценка;
- анализ «стоимости болезни».
В основу методики экономической оценки бремени заболевания положен анализ «стоимости болезни» (англ. cost of illness study), который предполагает изучение всех затрат, связанных с ведением больных с определенным заболеванием как на определенном этапе, так и на всех этапах оказания медицинской помощи.
Эпидемиология гепатита С в РФ изучалась на основании результатов государственного статистического наблюдения (Росстат России, Минздравсоцразвития России, Роспотребнадзор России), опубликованных научных исследований и опроса экспертов. Проанализированы показатели заболеваемости острым и хроническим гепатитом С, выявления «носительства» [2], смертности от гепатитов, особенности заболеваемости вирусным гепатитом С в различных группах населения.
Полученные данные о заболеваемости гепатитом С в РФ были использованы для расчета ожидаемого экономического бремени, обусловленного вирусом гепатита С в России. При этом оценивались затраты на ведение одного больного с хроническим гепатитом С.
Для расчета затрат на ведение 1 больного с хроническим гепатитом С (ХГС) были использованы литературные данные, результаты опроса экспертов об объеме оказываемой медицинской помощи, стандарт медицинской помощи больным с хроническим гепатитом С в стационарных условиях, утвержденный Минздравсоцразвития России (приказ от 13 ноября 2005 года № 634), стандарт медицинской помощи больным с ХГС в амбулаторно-поликлинических условиях (приказ от 24 ноября 2004 г № 260).

Источниками информации о ценах на услуги в настоящем исследовании послужили:
· для расчета затрат на лечение ОГС и ХГС с позиции системы здравоохранения – финансовые затраты на единицу объема оказания медицинской помощи согласно Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г.;
· для расчета затрат на лечение ХГС с позиции пациента, оплачивающего оказание помощи из личных средств, - цены на платные медицинские услуги (прайс-лист Гепатологического центра НИИ физико-химической медицины Минздравсоцразвития РФ как организации, оказывающей медицинскую помощь релевантной группе пациентов; для услуг, отсутствующих в прайс-листе Гепатологического центра – прайс лист ЦКБ РАН).

Примечание [3]. Данные о стоимости услуг на проведение биопсии взяты из прейскуранта ЦКБ РАМН в связи с тем, что в Гепатологическом центре для определения степени фиброза печени используется другой метод - эластометрии с использованием прибора Fibro Scan (стоимость исследования в Гепатологическом центре 6000 руб.).

Такой подход позволил просчитать ожидаемые затраты на лечение ХГС с позиции пациентов, оплачивающих оказание помощи из личных средств, и с позиции системы здравоохранения.

Результаты

Регистрация инфекции, вызванной вирусом гепатита С, в рамках государственного статистического наблюдения была внедрена в России с 1994 г. В отчетных формах государственного статистического наблюдения регистрируются: первичная заболеваемость острым и хроническим гепатитом С, так называемое «носительство», летальность от острого гепатита С. Отчеты по заболеваемости формируются Минздравсоцразвития России, Росстатом России и Роспотребнадзором России. Кроме того, данные по заболеваемости анализируются, обобщаются и публикуются ЦНИИ эпидемиологии Роспотребнадзора.
Распространенность заболевания в зависимости от формы ВГС представляет реальную угрозу для здоровья общества и ведет к увеличению количества потенциальных источников инфекции. В последние годы эпидемический процесс вирусного гепатита С претерпел существенные изменения, что нашло отражение в динамике основных эпидемиологических характеристик. Согласно данным «Государственного доклада о санитарно-эпидемиологической обстановке в России в 2008 году» в целом по РФ в динамике заболеваемости ОГС прослеживается два периода:

1. с 1994 года по 2000 год - период роста заболеваемости - с 3,2 до 20,9 на 100 тыс. населения;

2. с 2000 по 2008 год - период выраженного снижения и стабилизации заболеваемости - уровень заболеваемости острым гепатитом С (ОГС) снизился в 7,5 раза и составил 2,84 на 100 тыс. населения против 20,9;

3. за период с 2000 по 2008 гг. выявлено около 1,1 млн. носителей вируса гепатита С; соотношение случаев ОГС и «носительства» вируса гепатита С в 2008 г. составляет 1 : 31.

По данным Минздравсоцразвития России, в 2007-2008 гг. заболеваемость острым гепатитом С по округам была максимальна в Уральском федеральном округе – 5,37 на 100 тыс. населения в 2007 году и 4,2 на 100 тыс.населения в 2008 году, далее следовал Северо-Западный федеральный округ – 5,32 и 3,8, и Сибирский федеральный округ – 4,42 и 3,38 соответственно. В некоторых субъектах Российской Федерации показатели заболеваемости значительно выше среднего по России. Наиболее высокие показатели заболеваемости острым вирусным гепатитом С в 2008 г. зарегистрированы в Калужской (5,86), Московской (5,36), Сахалинской (5,58) областях, г. Санкт-Петербурге (5,54 на 100 тыс. населения).
Основной удельный вес в структуре заболевших острым гепатитом С (ОГС) составляют взрослые 95,0 %, на долю детей до 17 лет проходится 5,0 %. Показатель заболеваемости у детей до 17 лет в 2008 г. составил 0,77 на 100 тыс. детей.
Иначе складывается ситуация с хроническим гепатитом С (ХГС), вариабельность и контрастность показателей заболеваемости которым на отдельных территориях выявлена при анализе первичной регистрации хронических форм гепатита С за последнее десятилетие.
В структуре хронических гепатитов ХГС составляет 72,5 %. Наиболее типичным для РФ является генотип 1 (1а и 1 b), на долю которого при генотипировании приходится до 60 % в структуре генотипов ХГС, на долю генотипов 2, 3 остается 40% (Козлова А.В.,2000; Покровский В.И. и соавт., 2003; Lauer G.M., Walker B.D., 2001).

В целом по РФ динамика заболеваемости ХГС характеризуется тенденцией к росту.

1. за период с 2000 по 2008 гг. рост показателей заболеваемости ХГС составил 3,03 раз: с 12,9%ооо в 1999 году до 39.1%ооо в 2008 г;

2. показатель кумулятивного количества зарегистрированных лиц с ХГС составил 306.1%ооо, (за 10 лет кумулятивное количество лиц с ХГС возросло в 23,7 раз).

Распределение больных острым и хроническим гепатитом С по полу и возрасту можно представить себе на примере гепатитного центра Клиники Челябинской государственной медицинской академии, который выполняет функции городского и отчасти областного центра. Среди зарегистрированных больных хроническим гепатитом С мужчин – 56%, женщин – 44%. Максимальная заболеваемость отмечалась в возрастной группе 21-30 лет:
→ 18 – 20 лет – 10%
→ 21 – 30 лет – 45%
→ 31 – 40 лет – 19%
→ 41 – 50 лет – 15%
→ Старше 50 лет – 11%

В связи с преобладанием заражения при внутривенном употреблении наркотиков, часто выявляется ко-инфицирование ВИЧ и вирусами гепатитов В и С из-за общего пути передачи. По данным мониторинга приоритетного национального проекта «Здоровье» в 2009 г. частота сочетания ВИЧ с вирусами гепатитов С и В распределилась следующим образом:
→ ВИЧ+ВГВ+ВГС – 167693 случая (более 32% пациентов с ВИЧ);
→ ВИЧ + ВГС (без ВГВ): 141321 случай (более 27% пациентов с ВИЧ);
→ всего ВИЧ + ВГС – 308000 (до 60%).
Основным путем заражения вирусом гепатита С (так же как и В) в России считается внутривенное употребление психоактивных препаратов, реже - половые контакты с больными (для гепатита С этот путь гораздо менее значим, чем для гепатита В). Это приводит к тому, что среди заболевших гепатитами В и С преобладают лица молодого возраста.

Смертность от вирусного гепатита С не представлена в отчетных документах государственного статистического наблюдения. В отличие от смертности от острых гепатитов А и В она входит в состав показателя смертности «от других вирусных гепатитов». В целом зарегистрированная смертность от гепатитов в России невелика: по данным Минздравсоцразвития России, в 2008 г. умерло 1246 человек, что составило 0,878 на 100 тыс. населения, из них абсолютное большинство - 93,6% – от «других вирусных гепатитов».
Виды и объем медико-социальной помощи, предоставляемой гражданам, страдающим гепатитом С, устанавливаются федеральным органом исполнительной власти, осуществляющим нормативно-правовое регулирование в сфере здравоохранения.
Минздравсоцразвития России утверждены следующие стандарты оказания медицинской помощи больным, страдающим гепатитами:

· стандарт медицинской помощи больным хроническим гепатитом В, хроническим гепатитом С, рекомендованный руководителям медицинских организаций для использования при оказании медицинской помощи в амбулаторно-поликлинических условиях (приказ Минздравсоцразвития России от 23.11.2004 № 260);

· стандарт медицинской помощи больным хроническим вирусным гепатитом, рекомендованный руководителям государственных и муниципальных учреждений здравоохранения для использования при оказании специализированной стационарной медицинской помощи (приказ Минздравсоцразвития России от 21.07.2006 № 571).

Существующие в системе здравоохранения РФ стандарты медицинской помощи включают обобщенный объем помощи больным хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, что без дополнительной экспертной оценки затрудняет их использование для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи при определенном виде гепатита. Однако очевидно, что предусмотренная в стандарте амбулаторной помощи частота назначения пегилированных интерферонов чрезвычайно низка (0,05%), в стандарте стационарной помощи в одной из моделей пациентов приводится существенно более высокая частота (30%), но оценить в целом рекомендуемую частоту назначения этих препаратов госпитализированным больным хроническим гепатитом С невозможно из-за неточного формирования моделей пациентов. Утвержденные на 2008 г. тарифы на оказание стационарной медицинской помощи в субъектах Федерации не покрывают расходов на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином. Стандартные схемы лечения пациентов с ВГС, также рекомендованы Клиническим протоколом ВОЗ для Европейского региона, Американским обществом по изучению заболеваний печени, Российским обществом по изучению печени и Российской гастроэнтерологической ассоциацией в качестве «золотого стандарта».
Предполагаемые затраты системы здравоохранения на ведение больных, инфицированных вирусом гепатита С, рассчитанные исходя из фактических расходов по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г., составляют от 5,2 до 7,2 млрд. руб. (0,4-0,6 % общего объема финансирования Программы государственных гарантий), в том числе: стационарное лечение ОГС – от 57,3 до 109,1 млн. руб., стационарное лечение ХГС – 621,7 – 1367,6 млн. руб., амбулаторная помощь больным с ХГС - 33,9 – 52,7 млн. руб., лекарственное лечение (из расчета обеспечения 15% больных ХГС за счет средств системы здравоохранения) – 4,5 - 5,6 млрд. руб.
Затраты больного, оплачивающего лечение ХГС за счет личных средств, составляют:
- прием врача на этапе диагностики - 1500 руб.,
- диагностическое обследование - 21 460 руб.,
- обследование для контроля за ходом лечения - 25010 руб. при генотипе вируса 2, 3 и 35 420 руб. при генотипе вируса 1, 4,
- лекарственное лечение - от 322 до 830 тыс. руб. в зависимости от генотипа вируса, дозы рибавирина и используемых торговых наименований лекарств.

Необходимый объем финансирования только на лекарственное обеспечение зарегистрированных больных хроническим гепатитом С составлял в 2008 г. 29,6-37,6 млрд. руб. в зависимости от торговых наименований лекарств и дозировки рибавирина. К 2012 г. при сохраняющемся темпе прироста заболеваемости хроническим гепатитом С он должен возрасти до 32,1–40,7 млрд. руб. в год.

 Выводы

1. В России наблюдается отчетливая динамика к снижению заболеваемости острым гепатитом С и увеличению заболеваемости хроническим гепатитом С, что можно трактовать как результат массивного заражения вирусом гепатита С в предыдущие годы. Выявление «носительства» увеличивалось до 2001 г., после чего начало медленно снижаться. Скорее всего, имеет место недооценка заболеваемости хроническим вирусным гепатитом С, так как, по данным специальных исследований, при углубленном обследовании у многих «носителей» выявляется хронический гепатит разной степени активности.

2. Различия в заболеваемости острым и хроническим гепатитом С, выявлении «носительства» между субъектами Федерации требует углубленного изучения и может быть обусловлено как разным уровнем диагностики, так и истинными отличиями в активности эпидемиологического процесса распространения гепатита С, например, обусловленными различиями в потреблении инъекционных наркотиков.

3. Зарегистрированные в РФ показатели смертности от гепатита С невелики, данные о роли инфекции, вызванной вирусом гепатита С, в инвалидизации пациентов, не были обнаружены в отчетах Государственного статистического наблюдения. Однако подавляющее число инфицированных вирусом гепатита С больных молодого возраста, а инвалидизирующие осложнения гепатита С развиваются постепенно (в течение 10-20 лет), что позволяет ожидать рост неблагоприятных последствий инфицирования в последующем десятилетии. Прогноз ситуации становится еще более неблагоприятным в связи с ростом частоты инфицирования детей.

4. Объективно оценить распространенность инфицирования вирусом гепатита С по имеющимся данным не представляется возможным, так как отчеты по распространенности не публикуются, а имеющиеся косвенные данные различаются в зависимости от источника. Так, в Государственном докладе о санитарно-эпидемиологической обстановке в России за 2 последовательных года приводятся оценочные данные, различающиеся в 2 раза: в 2007 г. упоминается, что за 6 лет в стране накопилось около 2 млн. носителей вируса гепатита C, а в 2008 г. указано, что за 10 лет выявлено около 1,1 млн. носителей.

5. Утвержденные стандарты медицинской помощи включают обобщенный объем помощи больным хроническим гепатитом В и хроническим гепатитом С, что без дополнительной экспертной оценки затрудняет их использование для расчета необходимых затрат на оказание медицинской помощи с конкретным видом гепатита. Предусмотренная в стандарте амбулаторной помощи частота назначения пегилированных интерферонов чрезвычайно низка (0,05%), в стандарте стационарной помощи в одной из моделей пациентов приводится существенно более высокая частота (30%), но оценить в целом рекомендуемую частоту назначения этих препаратов госпитализированным больным хроническим гепатитом С невозможно из-за неточного формирования моделей пациентов. Утвержденные на тарифы на оказание стационарной медицинской помощи в субъектах Федерации не покрывают расходов на лечение пегилированными интерферонами и рибавирином.

6. Затраты на комбинированную противовирусную терапию хронического гепатита С пегилированными интерферонами и рибавирином зависят от дозы рибавирина (которая, в свою очередь, определяется массой тела больного), генотипа вируса гепатита С и используемых торговых наименований препаратов и составляют от 322224 до 830208 руб. на 1 больного.

7. Затраты системы здравоохранения на ведение больных, инфицированных вирусом гепатита С, рассчитанные на основании фактических расходов по Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в 2008 г., составляют 0,4-0,6 % общего объема финансирования Программы государственных гарантий, включая затраты на: стационарное лечение ОГС – от 57,3 до 109,1 млн. руб., стационарное лечение ХГС – 621,7 – 1367,6 млн. руб., амбулаторную помощь больным с ХГС - 33,9 – 52,7 млн. руб., лекарственное лечение (из расчета обеспечения 15% больных ХГС за счет средств системы здравоохранения) – 4,5 - 5,6 млрд. руб.

Учитывая полученные результаты исследования, представляются необходимыми следующие мероприятия по совершенствованию оказания медицинской помощи больным, инфицированным вирусным гепатитом C:

· совершенствование системы сбора и анализа данных о распространенности инфицирования вирусом гепатита С;

· разработка отдельных актуализированных федеральных стандартов диагностики и лечения больных, инфицированных вирусом гепатита С на основе принципов доказательной медицины, их поэтапное внедрение в практику здравоохранения;

· экономическое обоснование федеральных стандартов диагностики и лечения больных, инфицированных вирусом гепатита С, на основе расчета необходимого объема финансирования медицинской помощи таким больным и анализа возможного снижения экономического ущерба в будущем за счет предотвращения развития осложнений, ассоциированных с хроническим гепатитом С (цирроза печени и гепатоцеллюлярной карциномы);

· согласование финансирования здравоохранения с объемами медицинской помощи, предусмотренными федеральными стандартами;

· единое согласованное определение критериев назначения комбинированной противовирусной терапии пациентам в рамках Федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с социально значимыми заболеваниями (2007 - 2011 годы)».

[1] ( http://www.who.int/vaccine_research/diseases/viral_cancers/en/index2.html Дата последнего захода 12 октября 2009 года)

[2] Термин «носительство» используется в Государственных докладах о санитарно-эпидемиологической обстановке в РФ, подготовленных Роспотребнадзором, и материалах ГУ ЦНИИЭ. «Носительство» представляет собой сокращенный вариант от «вирусоносительство» - пребывание и размножение вирусов-возбудителей инфекционных или инвазивных болезней в организме человека и животных при отсутствии признаков заболевания (Словарь по естественным наукам; www.yandex.ru). В литературе в качестве синонима понятия «носительство» также встречается термин «инаппарантный и субклинический варианты бессимптомной формы», которые диагностируются при проведении иммуно-биохимических исследований в очагах и во время скрининговых исследований. Оба варианта характеризуются отсутствием клинических признаков заболевания 

[3] Данные о стоимости эластометрии и оценка стоимости данной процедуры в рамках данного исследования не использовалась

Источник: hta-rus.ru