.png)
Клинико-экономическая целесообразность профилактики инвазивных микозов позаконазолом в сравнении с флуконазолом и итраконазолом у пациентов с выраженной нейтропенией. ЧАСТЬ II
- Публикации /
-
8529
Продолжение, начало ЧАСТЬ I
Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность
В Таблица 12 приведены данные по стоимости, частоте предотвращенных случаев ИМ, и по сохраненным годам жизни, которые используют для оценки эффективности затрат. Преимущества профилактики позаконазолом по сравнению с флуконазолом/итраконазолом были следующими – число предотвращенных случаев ИМ было больше на 0,06 и показатель сохраненных лет жизни больше на 0,01 (в расчете на одного пациента). Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность профилактикой позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом/итраконазолом оценивается как 462 947 руб за 1 случай предотвращения ИМ и 2 557 363 руб за сохраненные годы жизни.
Таблица 12. Эффективность затрат, связанных с профилактикой ИМ позаконазолом в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС, в расчете на одного пациента (лечение ИМ каспофунгином и вориконазолом)
Преимущества профилактики позаконазолом по сравнению с флуконазолом/итраконазолом были следующими – число предотвращенных случаев ИМ было больше на 0,06 и показатель сохраненных лет жизни больше на 0,02 (в расчете на одного пациента). Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность профилактики позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом/итраконазолом составил 462 947 руб за 1 случай предотвращения ИМ и 1 451 194 руб за 1 сохраненный год жизни.
В Таблица 13 приведены результаты фармакоэкономического анализа при лечении ИМ липидным комплексом амфотерицина В. В этом случае доминирует стратегия применения позаконазола для профилактики ИМ, общие затраты в этом случае значительно снижаются.
Таблица 13. Эффективность затрат, связанных с профилактикой ИМ позаконазолом в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС, в расчете на одного пациента (лечение ИМ липидным комплексом амфотерицина В)
Преимущества профилактики позаконазолом по сравнению с флуконазолом/итраконазолом были следующими – число предотвращенных случаев ИМ было больше на 0,06 и показатель сохраненных лет жизни больше на 0,02 (в расчете на одного пациента). Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность не рассчитывался вследствие доминирующей профилактики позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом/итраконазолом (менее дорогостоящая и более эффективная).
В Таблица 14 приведены результаты фармакоэкономического анализа при учёте средней стоимости лечения ИМ.
Таблица 14. Эффективность затрат, связанных с профилактикой ИМ позаконазолом в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС, в расчете на одного пациента (средняя стоимость лечения ИМ)
*с учетом дисконтирования
Преимущества профилактики позаконазолом по сравнению с флуконазолом/итраконазолом были следующими – число предотвращенных случаев ИМ было больше на 0,06 и показатель сохраненных лет жизни больше на 0,02 (в расчете на одного пациента). Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность не рассчитывался вследствие доминирующей профилактики позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом/итраконазолом (менее дорогостоящая и более эффективная).
Альтернативный сценарий
В альтернативном сценарии летальность в случае развития ИМ была равноценной в обеих группах профилактики - 0,43. Таблица 15 содержит результаты оценки по альтернативному сценарию.
Таблица 15. Эффективность затрат, связанных с профилактикой ИМ позаконазолом в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС, в расчете на одного пациента (Альтернативный сценарий)
Суммарная стоимость сумма стоимости профилактики и лечения ИМ. Стоимость лечения ИМ рассчитывалась как среднее арифметическое стоимостей лечения препаратом вориконазол/каспофунгин и препаратом липидный комплекс амфотерицина В на курс лечения ИМ у одного пациента.
Преимущества профилактики позаконазолом по сравнению с флуконазолом/итраконазолом были следующими – число предотвращенных случаев ИМ было больше на 0,06 и показатель сохраненных лет жизни больше на 0,02 (в расчете на одного пациента). Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность не рассчитывался вследствие доминирующей профилактики позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом/итраконазолом (менее дорогостоящая и более эффективная).
Анализ чувствительности
Односторонний анализ чувствительности
В Таблица 16 представлены результаты одностороннего анализа чувствительности таких показателей, как частота развития ИМ на фоне профилактики позаконазолом в сравнении с флуконазолом, стоимость лечения ИМ (рассматривали среднюю стоимость), а также стоимость профилактики флуконазолом/итраконазолом. Результаты данного анализа показывают, что эффективность затрат на профилактику позаконазолом наиболее чувствительна к риску возникновения ИМ. Изменение затрат, связанных с лечением ИМ и закупочной ценой противогрибковых профилактических препаратов, не имеет существенного влияния на результаты модели.
Таблица 16. Односторонний анализ чувствительности эффективности затрат, связанных с профилактикой ИМ позаконазолом в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС
Также был проведен анализ чувствительности (Таблица 17) к изменению стоимости препарата позаконазола в России, Германии, США [данные Шеринг-Плау].
Таблица 17. Односторонний анализ чувствительности (изменение показателя стоимость позаконазола) фармакоэкономической целесообразности применения позаконазола в сравнении с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС
Вероятностный анализ чувствительности.
Анализы чувствительности выполняли путем одновременного изменения таких показателей, как частота развития ИМ, летальность в связи с развитием ИМ, летальность по другим причинам в течение 112 дней и стоимость лечения ИМ. На рисунке 12 показана диаграмма возрастающей стоимости в ее отношении к возрастающей продолжительности жизни, составленная на основании 1,000-кратного моделирования.
Небольшое количество точек слева от вертикальной оси и вверх от горизонтальной оси обозначают очень небольшую вероятность (менее 1%) того, что позаконазол окажется доминируемой стратегией (т.e., более дорогостоящей и менее эффективной) по отношению к профилактике флуконазолом/итраконазолом. Часть точек, которые находятся справа от вертикальной оси и выше предельной отметки 697 000 руб (€19 634) за сохраненный год жизни показывает, что также существует вероятность того, что инкрементальный коэффициент эффективности затрат для позаконазола окажется выше 697 000 руб (€19 634) за сохраненный год жизни (в сравнении с флуконазолом/итраконазолом). Небольшое количество точек над горизонтальной осью и ниже предельной отметки (прямая) говорит о небольшой вероятности того, что инкрементальный коэффициент эффективности затрат для позаконазола окажется между 0 руб и 697 000 руб (€19 634). В то же время, подавляющая часть (58,8%) находится в зоне ниже горизонтальной оси, в которой стратегия применения позаконазола эффективнее и дешевле (т.е. доминирует). Среднее значение ICER (инкремент. коэффициент) – dominant (т.е. стратегия профилактики позаконазолом доминирует).
Рисунок 12. Диаграмма рассеяния для 1,000 случаев моделирования по двум параметрам - возрастающая стоимость и возрастающая продолжительность жизни, в сравнение двух стратегий профилактики ИМ (позаконазолом и флуконазолом/итраконазолом) у пациентов с ОМЛ и МДС
На рисунке 13 отображена кривая приемлемой эффективности затрат, которая демонстрирует вероятность того, что позаконазол фармакоэкономически целесообразен по отношению к флуконазолу/итраконазолу при изменении значений порога фармакоэкономической целесообразности. Вероятность того, что позаконазол является фармакоэкономически целесообразным при пороговом уровне 697 000 руб. (€19 634) за 1 год сохраненной жизни равна 63,4%, при 1 775 000 (€50,000) вероятность составляет 70,1% и при значении 3 550 000 руб (€100,000) - 78,4%.
Рисунок 13. Вероятность фармакоэкономической целесообразности позаконазола по сравнению с флуконазолом / итраконазолом при его применении для профилактики ИМ y пациентов с ОМЛ и МДС
Обсуждение полученных данных
В настоящем исследовании при помощи методов математического моделирования впервые в российских экономических условиях было произведено клинико-экономическое исследование использования позаконазола для первичной профилактики инвазивных микозов у иммуноскомпрометированных больных в российских экономических условиях. Клинико- экономический анализ проводили для двух групп пациентов. В первой модели оценивали фармакоэкономическую целесообразность позаконазола по сравнению с флуконазолом у пациентов с РТПХ после выполненной алло-ТКСК. Во второй модели оценивали фармакоэкономическую целесообразность позаконазола по сравнению с флуконазолом/итраконазолом у пациентов с выраженной нейтропенией на фоне ОМЛ или МДС. При помощи методов математического моделирования была рассчитана суммарная стоимость, включающая стоимость профилактики и лечения ИМ, частота случаев возникновения ИМ и количество сохраненных лет жизни для пациентов в каждой группе профилактики [2]. Для экстраполяции клинических исходов до конца жизни пациентов, модель, созданная на основании результатов опубликованных клинических исследований, была дополнена циклами Маркова с периодом, равным одному месяцу, в которых частота летальных исходов зависела от основного диагноза пациента. Вероятность развития ИМ, летального исхода в связи с развитием ИМ и летального исхода от других причин в течение всех 112 дней клинического наблюдения для пациентов с РТПХ или 100 дней для пациентов с ОМЛ (МДС) оценивали исходя из результатов исследований; летальность на протяжении более долгого срока, за пределами клинического исследования, стоимость препаратов и стоимость лечения ИМ оценивали, исходя из опубликованных источников [5;6;13]. Фармакоэкономические показатели рассчитывали в виде стоимости предотвращения ИМ и стоимости сохраненного года жизни. Чтобы оценить степень неточности результатов, были проведены детерминистический односторонний анализ и вероятностный анализ чувствительности [1;2]. Настоящие выводы основываются на определенных предположениях (conservative assumptions) и на результатах анализа чувствительности.
Для пациентов с РТПХ после выполненной алло-ТКСК были получены следующие результаты.
При анализе стоимости профилактики и лечения ИМ, было установлено, что при проведении профилактики затраты на профилактику в группе, получавшей позаконазол, были в 10,9 раза выше по сравнению с группой, принимавшей флуконазол (614 552 руб и 56 248 руб, соответственно), вследствие более высокой цены позаконазола. При лечении развившегося ИМ суммарные затраты в группе позаконазола были в в 1,8 раза ниже по сравнению с группой, принимавшей флуконазол (193 649 руб и 345 802 руб, соответственно), вследствие более низкого риска развития ИМ при профилактике позаконазолом.
Анализ основного сценария дает возможность предположить, что режим профилактики позаконазолом одновременно более дорогостоящий и более эффективный по сравнению с профилактикой флуконазолом. Инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность профилактики позаконазолом в сравнении с флуконазолом составил (при средней стоимости лечения ИМ) 10 256 333 руб за 1 случай предотвращения ИМ и 2 739 238 руб за 1 год сохраненной жизни.
Анализ альтернативного сценария, при котором частота летальности была равноценной в обеих группах профилактики, показал инкрементальный коэффициент стоимость-эффективность профилактикой позаконазолом в сравнении с профилактикой флуконазолом (при средней стоимости лечения ИМ) как 10 256 333 руб за 1 случай предотвращения ИМ и 3 632 526 руб за сохраненные годы жизни. Таким образом, изменялся только показатель за 1 год сохраненной жизни с 2 739 238 руб до 3 632 526 руб.
Односторонний анализ чувствительности показывает, что частота случаев развития ИМ на фоне профилактики позаконазолом имеет большее влияние на инкрементальный коэффициент эффективности затрат, чем изменение связанных с ИМ затрат или закупочной цены на противогрибковые средства. Это результат того факта, что разница в частоте возникновения ИМ между двумя группами, в которых проводили исследование, не являлась статистически значимой. При одностороннем анализе чувствительности рассмотрено также влияние стоимости препарата позаконазол на инкрементальный коэффициент, для этого были рассмотрены закупочные цены на препарат в Германии и США. Показано, что при снижении закупочной цены позаконазола, сопоставимой с закупочной стоимостью позаконазола в Германии или США, происходит изменение показателя ICER за 1 год сохраненной жизни для случая РТПХ в 6,4 раза (при сравнении с ценой в Германии) и при сравнении с ценой в США показатетель ICER не вычисляется, так как в этом случае происходит снижение суммарных затрат при более эффективной профилактике, то есть стратегия профилактики позаконазолом доминирует.
Результаты данного анализа позволяют сделать вывод о том, что в России использование позаконазола вместо флуконазола для профилактики ИМ у пациентов с РТПХ является фармакоэкономически нецелесообразным при пороговом уровне за 1 год сохраненной жизни равным 697 000 руб. (€19 634). Учитывая то, что рекомендации расчета порогового уровня за 1 год сохраненной жизни (порог готовности общества платить) предложен ВОЗ, но официально не рекомендован Законодательной и Исполнительной властью в РФ, мы позволили увеличение предельного показателя до 3 550 000 рублей (что превышает пороговый уровень, рекомендованный ВОЗ в 5 раз) за 1 год сохраненной жизни. При пороговом уровне равном 3 550 000 рублей фармакоэкономическая целесообразность позаконазола по сравнению с флуконазолом при проведении первичной профилактики у пациентов с РТПХ составила 59%.
В свою очередь, результаты проведенного клинико-экономического анализа для пациентов с ОМЛ и МДС показали следующие отличия.
При анализе затрат на профилактику и на лечение ИМ, было показано, что при профилактике затраты на профилактику в группе, получавшей позаконазол более высокие по сравнению с группой, принимавшей флуконазол/итраконазол (225 102 руб и 17 426 руб соответственно, разница в 12,9 раз), вследствие более высокой цены на препарат. При лечении развившегося ИМ суммарные затраты в группе, получавшей позаконазол более низкие по сравнению с группой, принимавшей флуконазол (190 191 руб и 422 647 руб, разница в 2,2 раза), вследствие снижения риска возникновения ИМ при профилактике позаконазолом.
Анализ основного сценария дает возможность предположить, что режим профилактики позаконазолом одновременно менее дорогостоящий и более эффективный (доминирующий), по сравнению с режимом профилактики флуконазолом/итраконазолом. Анализ альтернативного сценария, при котором частота развития ИМ и летальности была равноценной в обеих группах профилактики, также показал доминирование стратегии профилактики позаконазолом.
Односторонний анализ чувствительности показывает, что частота случаев развития ИМ на фоне профилактики позаконазолом имеет большее влияние на инкрементальный коэффициент эффективности затрат, чем изменение связанных с ИМ затрат или закупочной цены на противогрибковые средства. Это результат того факта, что разница в частоте возникновения ИМ между двумя группами, в которых проводилось исследование, являлась статистически значимой. При одностороннем анализе рассмотрено также влияние стоимости препарата позаконазол на инкрементальный коэффициент, для этого были рассмотрены цены на препарат в Германии и США. Показано, что при снижении цены на позаконазол, как в Германии или США, происходит значимое улучшение показателя ICER в рублях на 1 год сохраненной жизни. Для ОМЛ оба изменения цены приводят к доминированию профилактики позаконазолом.
Результаты данного анализа позволяют сделать вывод о том, что в России использование позаконазола вместо флуконазола или итраконазола для профилактики ИМ среди пациентов с ОМЛ и МДС является фармакоэкономически целесообразной с вероятностью 63,4%, если порог стоимости 1 года сохраненной жизни составит 697 000 руб. (€19 634). Учитывая то, что формула для расчета предельной стоимости года сохраненной жизни (порог готовности общества платить) предложен ВОЗ, но официально не рекомендован Законодательной и Исполнительной властью в РФ, мы позволили увеличение предельного показателя до 3 550 000 руб за сохраненные годы жизни. При этом, вероятность фармакоэкономической целесообразности составит 78,42%.
Выводы
1. У пациентов с РТПХ после выполненной алло-ТКСК суммарные затраты на применение позаконазола для профилактики ИМ были в 10,9 раза выше, чем при применении флуконазола вследствие изначально более высокой закупочной цены позаконазола.
2. При лечении развившегося ИМ суммарные затраты при применении позаконазола были в 1,8 раза ниже, чем при применение флуконазола вследствие более низкого риска развития ИМ при профилактике позаконазолом у пациентов с РТПХ после выполненной алло-ТКСК.
3. При проведении клинико-экономического анализа, включая анализ чувствительности, было показано, что режим профилактики позаконазолом был одновременно более дорогостоящий и более эффективный по сравнению с профилактикой флуконазолом.
4. В случае использования рекомендованного ВОЗ расчета порога фармакоэкономической целесообразности/готовности общества платить (за 1 год сохраненной жизни) - 697 000 рублей - назначение позаконазола по сравнению с флуконазолом для профилактики ИМ у пациентов с РТПХ является фармакоэкономически нецелесообразным.
5. У пациентов с ОМЛ и МДС суммарные затраты на применение позаконазола для профилактики ИМ были в 12,9 раз выше, чем при применении флуконазола или итраконазола, вследствие более высокой цены на позаконазол.
6. При лечении развившегося ИМ суммарные затраты при применении позаконазола были 2,2 раза ниже, чем при применение флуконазола или итраконазола, вследствие более низкого риска развития ИМ при профилактике позаконазолом у пациентов с ОМЛ и МДС.
7. При проведении клинико-экономического анализа, включая анализ чувствительности, было показано, что режим профилактики позаконазолом был одновременно менее дорогостоящий и более эффективный (доминирующий), по сравнению с профилактикой флуконазолом и итраконазолом.
8. В случае использования рекомендованного ВОЗ расчета порога фармакоэкономической целесообразности/готовности общества платить (за 1 год сохраненной жизни) - 697 000 рублей - назначение позаконазола по сравнению с флуконазолом или итраконазолом для профилактики ИМ у пациентов с ОМЛ и МДС является фармакоэкономически целесообразным.
Литература.
1. Клинико-экономический анализ (оценка, выбор медицинских техноло-гий и управление качеством медиццинской помощи) / М.А. Авксентьев, В.Б. Герасимов, М.В.Сура / Под ред. П.А. Воробьева.- М.:Ньюдиамед, 2004.-404 с.
2. Планирование и проведение клинических исследований лекарственных средств / Ю.Б. Белоусов [и др.]. - М. : Общество клинических исследовате-лей, 2000.- 579 с.
3. Ягудина Р.И., Куликов А.Ю. Сборник материалов Всероссийской кон-ференции "Государственное регулирование в сфере обращения лекарствен-ных средств и медицинских изделий - ФармМедОбращение-2008", г. Моск-ва, 2008.
4. Suhrcke M., McKee M., Rocco L. Европейская Обсерватория по систе-мам и политике здравоохранения Инвестиции в здоровье: ключевое условие успешного экономического развития Восточной Европы и Центральной Азии. Всемирная организация здравоохранения от имени Европейской об-серватории по системам и политике здравоохранения. 2008. – 274 с.
5. Ullmann A.J., et al. Posaconazole or Fluconazole for Prophylaxis in Severe Graft-versus-Host Disease. The New England Journal of Medicine 2007;356:335-47.
6. Oliver A. Cornely, M.D., Johan Maertens, M.D., Drew J. Winston, M.D. ,et al. Posaconazole vs. Fluconazole or Itraconazole Prophylaxis in Patients with Neutropenia. The New England Journal of Medicine 2007; 356:348-59.
7. Walsh T.J. et al. Treatment of aspergillosis: clinical practice guidelines of the Infectious Disieases Society of America. Clin Infect Dis 2008; 46: 327-60.
8. Gilbert D.N., Moellering R.C., Epiopoulos G.M., Sande M.A., editors. The Sanford guide to antimicrobial therapy (thirty-eighth edition). USA; 2008.
9. Herbrecht R., Denning DW., Patterson T.F., et al. Invasive Fungal Infections Group of the European Organisation for Research and Treatment of Cancer and the Global Aspergillus Study Group. Voriconazole versus amphotericin B for pri-mary therapy of invasive aspergillosis. N Engl J Med. 2002 8;347(6):408-15.
10. Maertens J., Raad I., Petrikkos J., et al. Caspofungin Salvage Aspergillosis Study Group. Efficacy and Safety of Caspofungin for Treatment of Invasive As-pergillosis in Patients Refractory to or Intolerant of Conventional Antifungal Therapy. Clinical Infectious Diseases. 2004 39; 1563–1571.
11. Pranatharthi H. Chandrasekar and James I. Ito. Amphotericin B Lipid Com-plex in the Management of Invasive Aspergillosis in Immunocompromised Pa-tients. Clinical Infectious Diseases. 2005 40;S392–S400.
12. Wingard J.R., Piantadosi S., Vogelsang G.B., Farmer E.R., et al. Predictors of death from chronic graft-versus-host disease after bone marrow transplantation. Blood 1989;74(4):1428-35.
13. Бюллетень для оптовых покупателей и поставщиков медикаментов “Фарминдекс”. – 2008. – 263. – 319. (www.pharmindex.ru)
14. National Cancer Institute. SEER Cancer Statistics Review 1975-2003. Age-adjusted SEER incidence and US death rates and 5-year relative survival rates.2006.
15. Kantarjian H, Beran M, Cortes J, O’Brien S, et al. Long-term follow-up re-sults of the combination of topotecan and cytarabine and other intensive chemo-therapy regimens in myelodysplastic syndrome. Cancer 2006;106:1099-109.
16. Багге Д.А. Медико-экономические аспекты применения метода транс-плантации гемопоэтических стволовых клеток: автореф. дис..канд.мед.наук / Д.А. Багге. - М., 2008.- 26 с.
17. Клинико-экономические стандарты по лечению инвазивного аспергиллеза. В печати.
18. Климко Н.Н. Микозы: диагностика и лечение. Руководство для врачей. 2-е изд. перераб. и доп. - М.: Ви Джи Групп, 2008. - 336 с.
19. Pauw B., Rex J., Donnelly J.P. et al. Revised definitions of invasive fungal disease from the European Organization for Research and Treatment of Can-cer/Invasive Fungal Infection Cooperative Group and the National Institute of Al-lergy and Infectious Diseases Mycoses Study Group (EORTC/MSG) Consensus Group. Clin Infect Dis 2008; 46: 1813-49.
20. Walsh T.J., Hiemenz J.W., Seibel N.L., et al. Amphotericin B lipid complex for invasive fungal infections: analysis of safety and efficacy in 556 cases. Clin Infect Dis 1998; 26:1383–96
21. Patterson T.F., Boucher H.W., Herbrecht R., et al. European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) Invasive Fungal Infections Group (IFIG); Pfizer Global Aspergillus Study Group. Strategy of following vori-conazole versus amphotericin B therapy with other licensed antifungal therapy for primary treatment of invasive aspergillosis: impact of other therapies on outcome. Clin Infect Dis. 2005 15;41(10):1448-52.