Фармакоэкономический анализ эффективности затрат современных атипичных антипсихотиков у больных шизофренией

Авторы: Зырянов С.К. , Белоусов Д.Ю. , Афанасьева Е.В. , Ефремова Е.А. 
PDF версия статьи: (загрузить)

Введение

Шизофрения – это одно из наиболее распространённых психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений, приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [53].

Болезнь характеризуется хроническим характером заболевания или течением с частыми обострениями с длительными госпитализациями, нарастающими изменениями личности и высоким уровнем инвалидизации, более высокой частотой соматических сопутствующих заболеваний и меньшей продолжительностью жизни пациентов, чем в популяции [37, 48].

Распространённость шизофрении составляет около 1% (0,77-0,85%) населения земного шара [50].

Наибольшие показатели болезненности имеют Швеция – 1,7%, Ирландия – 1,2%; Россия – 0,82%, США – 0,72%; наименьшие: Гана, Ботсвана, Тайвань – менее 0,5%. Шизофрения в возрастных группах распределяется следующим образом: в возрасте 25-44 лет – 11%; 18-24 лет – 0,8%; дети до 12 лет – 0,02-0,04%. Соотношение шизофрении у мужчин и женщин проявляется следующим образом: 0,77% – мужчины, 0,82% – женщины [50].

Больные шизофренией занимают почти половину всех стационарных психиатрических коек и составляют 16% от всех психиатрических пациентов [40].

Заболеваемость населения в России с диагнозом шизофрения, шизоаффектные психозы, шизотипическое расстройство, аффективные психозы с неконгруентным аффекту бредом, установленным впервые в жизни составляла в 2010 году 8,4 на 100 тыс. населения (12 тыс. человек), численность больных, состоящих на учёте в лечебно-профилактических учреждениях, составляла 475,3 тыс. больных (332,6 на 100 тыс. населения) [38].

Около 14% больных не попадают в поле зрения психиатра [50].

Более 60% больных психическими расстройствами трудоспособного возраста являются инвалидами. Около 15% от всех больных с шизофрений трудоспособного возраста, состоящих под диспансерным наблюдением, попадают в группу пациентов с неустойчивой трудовой адаптацией (частая смена мест работы, частые и длительные перерывы в трудовой деятельности с тенденцией к снижению профессионального уровня). Длительность такого этапа у этих больных до момента оформления ими инвалидности колеблется от 3 до 10 и более лет [48]. Безработица больных превышает таковую в общей популяции населении на порядок. Социальная, трудовая и бытовая несостоятельность больных является следствием проявления не только самого заболевания, но и нежелательных эффектов терапии, снижения комплаентности к лечению и стигматизации болезни [33].

Всё это серьёзным бременем ложится на экономику любой страны. Так, социально-экономическое бремя шизофрении в 2009 году в России составило 196,7 млрд. руб. или 0,5% внутреннего валового продукта (ВВП) [40].

90% медицинских прямых затрат составляют расходы, связанные с госпитализацией. Наиболее «ресурсоёмким» является лечение часто госпитализируемых больных (не реже 1 раза в год на протяжении последних 3-5 лет), поэтому необходимо принимать меры для снижения частоты и длительности госпитализаций, что в свою очередь поможет значительно сократить медицинские издержки [40].

Социальные издержки в суммарном бремени шизофрении в 2,6 раз превышают размер прямых медицинских затрат. Основные социальные затраты приходятся на пациентов, признанных инвалидами. В этом случае пациент перестаёт работать, и его родственники в большинстве случаев вынуждены оставить работу, посвятив себя заботе о больном [40].

Доминирование доли социальных издержек в общем бремени шизофрении подчёркивает общественную значимость проблемы и свидетельствует о необходимости повышения эффективности терапии и социальной реабилитации больных [40].

Для снижения бремени шизофрении в краткосрочной перспективе необходим дифференцированный целевой подход к наиболее затратным категориям пациентов. При этом необходимо использовать комплексный биопсихосоциальный подход к лечению, включающий рациональную фармакотерапию с использованием инновационных лекарственных средств, которые обеспечат приверженность к терапии и восстановление социального функционирования, в сочетании с психотерапией и социальной работой с пациентами [40].

Снижение бремени болезни возможно при реструктуризации психиатрического бюджета за счёт перераспределения средств с госпитального звена на амбулаторный в пользу препаратов с доказанным ресурсосберегающим эффектом в сочетании с психосоциальной работой [40].

Для лечения шизофрении требуется долговременная индивидуальная медикаментозная терапия, которая должна стремиться обеспечить баланс между эффективностью и переносимостью. Низкий комплаенс при лечении шизофрении по-прежнему остаётся в центре внимания многих специалистов. К факторам, которые могут влиять на комплаентность, относятся эффективность проводимой терапии, побочные действия, критичность к заболеванию и режим приёма препаратов [15]. Так, при приёме пероральных антипсихотиков, несоблюдение режима приёма препарата встречается примерно в половине случаев [15], а частичное несоблюдение терапевтического режима наблюдается даже чаще [5]. Показано, что более чем у 35% больных в течение первых недель лечения возникают проблемы с соблюдением назначенной терапии, а после двух лет лечения полностью комплаентными остаются только 25% пациентов [25]. Несоблюдение режима лечения увеличивает риск обострений и повторных госпитализаций [17, 24, 31]. Риск повторной госпитализации в течение двух лет достаточно высок и составляет 40-60% [50]. Также некомплаентность приводит к недостаточному ответу на лечение [19], агрессивному поведению [1], суициду [7], часто коррелирует с употреблением наркотических препаратов [2].

Именно поэтому одним из направлений совершенствования медикаментозного лечения шизофрении является поиск более удобных вариантов приёма лекарств. Создание пролонгированных форм медикаментов, которые нужно принимать один раз в сутки, можно вводить внутримышечно 1-2 раза в месяц или сублингвально в виде быстродиспергируемой лекарственной формы, считается положительным фактором для увеличения приверженности пациентов к терапии, а, следовательно, и для результата лечения [41, 49].

В свою очередь, нераспознанный пропуск приёма препарата может приводить к ложному впечатлению о неэффективности терапевтического режима. Препараты пролонгированного действия способствуют увеличению степени приверженности терапии, обеспечивают постоянство концентрации препарата в плазме крови и позволяют уменьшить число рецидивов у пациентов [30].

Появление в начале 60-х годов ХХ века традиционных нейролептиков в депо-формах позволило улучшить комплаентность, однако эти препараты не оказывали существенного влияния на негативную симптоматику, а экстрапирамидная симптоматика и увеличение уровня пролактина ограничивали их использование. В дальнейшем, после многих лет исследований, появились инъекционные и пероральные атипичные антипсихотики длительного действия. Однако, несмотря на очевидные преимущества над традиционными нейролептиками (лучшей переносимости, в частности, они реже вызывают экстрапирамидные расстройства) приём атипичных антипсихотиков чаще ассоциируется с повышением массы тела и метаболическими побочными эффектами, частота которых варьирует между препаратами.

В настоящее время атипичные антипсихотики рассматриваются как препараты первого выбора в лечении шизофрении, однако их применение в реальной клинической практике ограничивается их относительно высокой стоимостью по сравнению с типичными.

В ходе ряда российских исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным, т.к. позволяет не только снизить частоту рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и в ряде случаев, улучшить социальное функционирование таких больных [33-35, 43].

Арсенал используемых в современной клинической практике пролонгированных атипичных антипсихотиков определяет актуальность проблемы выбора оптимального средства для фармакотерапии больных шизофренией. Однако решение этого вопроса представляется сложной задачей.

Внутри группы атипичные антипсихотики различаются между собой по профилю эффективности и безопасности, а также способности влиять на социальное функционирование пациентов [33]. Показатели эффективности, переносимости и простоты применения антипсихотиков существенно влияют на степень приверженности пациента к проводимой терапии, что, в свою очередь, коррелирует с частотой обострений шизофрении и связанных с ними госпитализаций [27].

До сих пор существует лишь несколько убедительных доказательств более высокой эффективности затрат при лечении новыми антипсихотиками [33-35, 43].

В последнее время в России регуляторные органы требуют не только подтверждение клинической эффективности и безопасности, но и фармакоэкономической целесообразности применения препаратов. Рациональная и фармакоэкономически эффективная лекарственная терапия шизофрении позволит не только снизить прямые затраты на лечение данного заболевания, но и улучшить значения индикаторных социальных показателей и показателей здравоохранения [33].

В связи с этим возникает необходимость восполнения дефицита научной информации в аспекте сравнительных характеристик современных атипичных антипсихотиков, в том числе и клинико-экономических.

Цель исследования

Целью исследования было сравнить клинико-экономическую эффективность современных атипичных антипсихотиков у больных шизофренией.

Методология исследования

Целевой популяцией анализа являлись пациенты в возрасте старше 18 лет с верифицированным диагнозом шизофрении, находящиеся в стадии ремиссии.

Сравниваемыми терапевтическими альтернативами были современные атипичные антипсихотики. При выборе препаратов сравнения мы ориентировались на:

• современные препараты;
• доказанную клиническую эффективность и безопасность.

Были отобраны следующие препараты сравнения:

• Сероквель® Пролонг (кветиапина фумарат, таблетки пролонгированного действия);
• Сафрис® (азенапин);
• Ксеплион (палиперидона пальмитат);
• Рисполепт Конста® (рисперидон, порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия).

При анализе данных о средней рыночной стоимости современных атипичных антипсихотиков была использована база данных аналитической компании IMS Health за первое полугодие 2013 г. [10].

Был проведён анализ рандомизированных контролируемых клинических исследований, изучавших эффективность и безопасность перечисленных препаратов сравнения при терапии шизофрении. Нами был проведён анализ литературных источников, посвящённых клиническим и фармакоэкономическим исследованиям по шизофрении в следующих базах данных: PubMed, Current Contents, EMBASE, the Cochrane Database of Systematic Reviews, cyberleninka.ru, elibrary.ru. Ключевыми словами для поиска информации были следующие: pharmacoeconomics, cost-effectiveness, schizophrenia, PANSS, effectiveness, safety, atypical antipsychotic, relapse, фармакоэкономика, фармакоэкономический анализ, клинико-экономический анализ, шизофрения, атипичные антипсихотики, безопасность, эффективность, обострение, рецидив.

Фармакоэкономический анализ был рассчитан с точки зрения перспективы российской системы здравоохранения

Временной горизонт моделируемого периода охватывает интервал равный 12 месяцам.

Критерии клинической эффективности:

• пациенты без рецидива;
• пациенты, у которых была отменена терапия по любым причинам;
• отмена терапии из-за развития неблагоприятных побочных реакций (НПР);
• время до развития первого рецидива;
• суммарный балл симптомов шизофрении, оценённый по специализированному опроснику PANSS (Positive and Negative Syndrome Scale – шкала позитивных и негативных синдромов) [14].

Параметры использования ресурсов здравоохранения:

• госпитализация после развития рецидива;
• амбулаторное лечение после развития рецидива.

Изучался показатель комплаентности лечению.

При проведении фармакоэкономического анализа был использован Отраслевой стандарт «Клинико-экономического исследования» [44], который включал моделирование, анализ затрат, эффективности затрат (CEA), «влияния на бюджет» (BIA) и чувствительности полученных результатов.

В фармакоэкономическом анализе было использовано математическое моделирование. Схема фармакоэкономического исследования показана на рис. 1.

 

 

Рис. 1. Схема фармакоэкономического исследования препаратов сравнения

Предполагалось, что взрослые пациенты с верифицированным диагнозом шизофрении, находящиеся в стадии ремиссии, начинают долгосрочную терапию одним из изучаемых современных атипичных антипсихотиков. В ходе курса терапии для каждого препарата регистрируется набор параметров клинической эффективности и безопасности.

По Стандартам оказания медицинской помощи [51, 52] были рассчитаны прямые медицинские затраты на лечение больных шизофренией, включающие следующие компоненты:

• стоимость основной фармакотерапии. В качестве цен на препараты сравнения были использованы средние цены за первое полугодие 2013 г. по данным IMS Health;
• стоимость коррекции НПР;
• стоимость амбулаторных визитов и госпитализаций, включая стоимость всех предусмотренных стандартами лечебно-диагностических мероприятий.

Анализ эффективности затрат (Cost-Effectiveness Analysis / CEA). Так как у сравниваемых стратегий разные показатели клинической эффективности и затрат был оценён показатель эффективности затрат (Cost-Effectiveness Ratio / CER).

Анализ влияния на бюджет (Budget Impact Analysis / BIA) был произведён на основании данных об объёме тендерных закупок по данным IMS за 1 полугодие 2013 г. и усреднённых дневных доз (DDD) рекомендуемых ВОЗ [10, 32].

Анализ чувствительности (Sensitivity Analysis / SA) полученных результатов был рассчитан чередой изменений таких показателей как:

• среднесуточная доза препаратов сравнения;
• суммарный балл по шкале PANSS;
• стоимость за 1 мг препаратов сравнения.

Дисконтирование стоимости медицинских услуг, препаратов, исходов заболевания, побочных эффектов терапии и результатов не производилось, т.к. временной горизонт анализа не превышал 12 месяцев [58].

Все расчёты выполнены в рублёвых ценах 2013 года (условный кросс-курс руб./$ США = 30,8 руб. за 1$ США).

Окончательные данные выражены в показателе CER.

Все экономические расчёты выполнены в программе MS Excel, 2010, и представлены в виде разработанной математической модели, данные которой доступны и прозрачны для анализа.

Основные результаты анализа

Препараты сравнения

Сероквель® Пролонг (кветиапина фумарат, таблетки пролонгированного действия) – атипичный антипсихотик длительного высвобождения, одобренный для лечения шизофрении, включая профилактику рецидивов у стабильных пациентов; биполярных расстройств, включая умеренные и тяжелые маниакальные эпизоды, тяжелые эпизоды депрессии, профилактику рецидивов у пациентов с предшествующей эффективной терапией кветиапином; депрессивного эпизода в составе комбинированной терапии при субоптимальном ответе на терапию антидепрессантом.

Кветиапина фумарат длительного высвобождения (пролонг), принимаемый однократно в сутки, позволяет достичь рекомендованной терапевтической дозы (400–800 мг) уже ко 2–3-му дню лечения.

Сафрис® (азенапин) – атипичный антипсихотик, одобренный для лечения купирующего и поддерживающего лечения взрослых пациентов с шизофренией; купирующего лечения маниакальных и смешанных эпизодов, а также в качестве дополнительной терапии с препаратами лития или вальпроата при биполярном аффективном расстройстве у взрослых.

Лечение препаратом Сафрис® у взрослых пациентов следует начинать с дозы 5 мг 2 раза/сутки. Рекомендуемая доза препарата Сафрис® составляет 5-10 мг 2 раза/сут (суточная доза 10-20 мг).

Ксеплион (палиперидона пальмитат) представляет собой атипичный антипсихотический препарат пролонгированного действия в виде водной суспензии. Препарат разработан для инъекционного введения 1 раз в месяц в дельтовидную или ягодичную мышцу при лечении шизофрении.

Оптимальным режимом дозирования палиперидона пальмитат является однократное введение препарата в дельтовидную мышцу в дозах, эквивалентных 150 и 100 мг палиперидона на 1 и 8-й дни соответственно, затем введение препарата в ягодичную или дельтовидную мышцу 1 раз в месяц в дозе, эквивалентной 75 мг палиперидона (дозы могут варьировать от 25 до 150 мг в зависимости от индивидуальной переносимости и/или эффективности).

Рисполепт Конста® (рисперидон, порошок для приготовления суспензии для внутримышечного введения пролонгированного действия) – антипсихотический препарат, производное бензизоксазола. Является селективным моноаминергическим антагонистом. 

Сочетание профиля высвобождения рисперидона и режима дозирования (в/м инъекция 1 раз в 2 недели) обеспечивает поддержание в плазме терапевтических концентраций рисперидона. Терапевтические концентрации сохраняются до 4-6 недели после последней инъекции препарата Рисполепт Конста®.

Анализ стоимости препаратов сравнения

Стоимость препаратов сравнения была рассчитана исходя из средней суточной дозировки, взятой из клинических исследований [8, 13, 16, 28]. Для каждого лекарственного средства по данным о полном объёме тендерных закупок в РФ за 1 полугодие 2013 г. рассчитана средняя цена 1 мг активного вещества [10]. Было выявлено, что наименьшей средней суточной стоимостью обладает Сероквель® Пролонг (табл. 1).

Таблица 1

Расчёт средней суточной дозы препаратов сравнения

Примечание: * – среднее количество дней в мес. = 30,4 дня.

Анализ затрат

Для анализа затрат, понесённых медицинским учреждением при проведении диагностики и лечения заболевания, по Стандартам оказания медицинской помощи больным шизофренией [51] была разработана таблица учёта объёма медицинской помощи пациенту, включавшая данные обо всех элементах лечебно-диагностического процесса, в том числе о продолжительности лечения (койко-день), проведённых лабораторно-инструментальных исследованиях, консультациях специалистов с учётом кратности выполнения услуг, лечении с учётом доз и способов введения препаратов и т.д.

Наложение на данную таблицу тарифов медицинских услуг и стоимости лекарственных препаратов позволило определить реальную стоимость оказанной медицинской помощи у больных шизофренией в период обострения (рецидива) заболевания.

Непрямые медицинские и косвенные немедицинские затраты в данном исследовании не учитывались.

При определении прямых медицинских затрат у пациентов за 1 год была учтена стоимость стационарного и амбулаторно-поликлинического этапов лечения.

По Стандарту специализированной медицинской помощи при шизофрении, острой (подострой) фазы, с резистентностью, интолерантностью к терапии в условиях стационара [51] была рассчитана общая стоимость госпитализации (табл. 2), которая составила 152 652 рубля за 60 койко-дней (2 544 рубля в сутки). Наибольшие затраты приходятся на койко-дни.

При расчёте цен на услуги были использованы Тарифы на медицинские услуги МГФОМС за 2013 г. [42, 54], а при их отсутствии Прейскурант на платные медицинские услуги ФГБУ «МНИИП» МЗ РФ, г. Москва за 2013 г. [46], Прейскурант на платные медицинские услуги ФГБУ «НЦПЗ» РАМН, г. Москва за 2013 г. [47], Прейскурант Клинического центра Первого МГМУ им. И.М. Сеченова на платные медицинские услуги за 2013 г. [45]. Цены на лекарства были взяты из списка ЖНВЛП за 2013 г., включая НДС [36], а при их отсутствии брались оптовые цены из аналитического сайта ФАРМ-индекс за 2013 г. [55].

Таблица 2

Стоимость лечения в стационаре

Расчёт стоимости амбулаторно-поликлинической помощи производили по тарифам МГФОМС за 2013 г. [54], по которым диспансерный приём участкового врача-психиатра составляет 92,28 рублей (табл. 3).

Таблица 3

Стоимость амбулаторного лечения

Примечания: * – инъекция 1 раз в месяц; ** – инъекция 2 раза в месяц.

Анализ эффективности препаратов сравнения

Анализ эффективности терапии ставит перед собой задачу поиска показателей эффективности, удовлетворяющих целям данного фармакоэкономического исследования, а также получения данных, характеризующих анализируемые антипсихотики с позиций выбранных показателей эффективности.

Основные конечные точки анализа эффективности атипичных антипсихотиков:

• первичные конечные точки:
• процент пациентов без рецидива;
• изменения суммарного балла по шкале PANSS в процентах от исходного уровня;
• вторичные конечные точки:
• время до развития 1-го рецидива;
• процент пациентов, у которых была отменена терапия (обрыв терапии) по любым причинам;
• отмена терапии из-за развития неблагоприятных лекарственных реакций;
• госпитализация вследствие развития рецидива (обострения) или амбулаторно-поликлиническое лечение;
• приверженность терапии по данным клинических исследований.

  Из отобранных для анализа клинических исследований [6,  8, 13, 23, 28, 29, 39] была выявлена эффективность препаратов сравнения (табл. 4-10).

  Таблица 4

  Пациенты, у которых произошёл рецидив, %

  Торговое название	Средняя длительность исследования, дни	Рецидив, %	Вероятность развития в течение 12 мес.	Источник []
  Сероквель® Пролонг	168,00	10,7	0,2323	[28]
  Сафрис®	182,00	12,1	0,2425	[13]
  Ксеплион	168,00	10,0	0,2171	[8]
  Рисполепт Конста®	364,80	15,3	0,1530	[39]

  Эффективность также оценивали по наиболее популярной и получившей международное признание при клиническом изучении действия нейролептиков и других методов лечения шизофрении шкале позитивных и негативных синдромов (Positive and Negative Syndrome Scale – PANSS) [14]. Шкала позволяет проводить стандартизованную оценку различных векторов психопатологической симптоматики шизофрении, определять клинический профиль больного и прослеживать динамику состояния в процессе терапии.

  Из отобранных клинических исследований [4, 6, 11, 13] был взят процент уменьшения общего балла по шкале PANSS от исходного уровня (табл. 5).

  Таблица 5

  Редукция суммарного балла по шкале PANSS [14]

  Торговое название	Уменьшение балла, %	Источник []
  Сероквель® Пролонг	8,80	[11]
  Сафрис®	8,70	[13]
  Ксеплион	8,40	[6]
  Рисполепт Конста®	7,40	[4]

  Таблица 6

  Время до развития первого рецидива, дни

  Торговое название	Дни	Источник
  Сероквель® Пролонг	117,45	[28]
  Сафрис®	117,45	Допущение: как у Сероквель® Пролонг
  Ксеплион	171,00	[6]
  Рисполепт Конста®	154,00	[39]

  Таблица 7

  Вероятность отмены терапии по любой причине

  Торговое название	Вероятность	Источник []
  Сероквель® Пролонг	0,117	[28]
  Сафрис®	0,304	[13]
  Ксеплион	0,300	[6]
  Рисполепт Конста®	0,243	[39]

   Таблица 8

  Вероятность отмены терапии из-за развития неблагоприятных побочных реакций

  Торговое название	Вероятность	Источник []
  Сероквель® Пролонг	0,015	[23]
  Сафрис®	0,065	[13]
  Ксеплион	0,020	[6]
  Рисполепт Конста®	0,025	[39]

  Таблица 9

  Вероятность госпитализации или амбулаторно-поликлинического лечения вследствие развития рецидива

  Торговое название	Госпитализация	Амбулаторное лечение	Источник []
  СероквельÒ® Пролонг	0,000	1,000	[28]
  Сафрис®	0,060	0,940	[29]
  Ксеплион	0,110	0,890	[15]
  Рисполепт Конста®	0,138	0,862	[59]

  Также была оценена приверженность (комплаентность) пациентов лечению, данные о которой были взяты из клинических исследований (табл. 10) [22, 23, 39].

  Таблица 10

  Вероятность приверженности терапии

  Торговое название	Вероятность	Источник []
  Сероквель® Пролонг	0,9475	[23]
  Сафрис®	0,9475	Допущение: как у Сероквель® Пролонг
  Ксеплион	0,8720	[22]
  Рисполепт Конста®	0,7570	[39]

  Показатели безопасности препаратов сравнения

  Из отобранных для анализа рандомизированных клинических исследований [3, 6, 9, 12, 16, 20, 23, 26] были выявлены неблагоприятные побочные реакции препаратов сравнения и рассчитана стоимость их лечения (табл. 11, 12).

  Таблица 11

  Частота развития и стоимость лечения неблагоприятных побочных реакций на 1 пациента

  Неблагоприятные побочные реакции	Частота развития
  Сероквель® Пролонг	Сафрис®	Рисполепт Конста	Ксеплион
  Стабильное течение без НПР	0,305	0,350	0,476	0,440
  Все случаи НПР	0,695	0,650	0,524	0,560
  Серьёзные НПР	0,044	0,060	0,086	0,120
  НПР, приведшие к отмене терапии	0,064	0,050	0,013	0,002
  ажитация	0,037	0,090		0,030
  акатизия	0,018	0,050	0,110	0,950
  акне			0,020
  бессонница	0,075	0,200		0,070
  боль			0,010
  боль в верхних конечностях			0,020
  гиперпролактинемия		0,040		0,009
  гиперсаливация			0,010
  головная боль	0,097	0,080	0,071	0,060
  головокружение	0,014		0,110	0,030
  депрессия				0,030
  диарея	0,017
  дискомфорт в желудке	0,014
  диспепсия	0,046		0,060
  дистония (ятрогенная)		0,040
  запор	0,064		0,070
  зубная боль			0,030
  инфекции				0,190
  кашель			0,020
  летаргия	0,006
  лихорадка			0,010
  мышечная ригидность		0,030
  назофарингит				0,060
  оральная гипестезия		0,110
  ортостатическая гипотензия	0,074		0,080
  паркинсонизм		0,080	0,150
  периферические отеки			0,030
  постпрандиальная гликемия	0,087	0,010
  постуральная гипотензия	0,027
  рвота	0,034	0,010
  сахарный диабет 2 типа	0,017	0,035	0,054	0,009
  седация / сонливость	0,124	0,075	0,100
  снижение ДАД	0,014
  снижение массы тела			0,010
  снижение САД	0,011
  сухость во рту	0,121		0,070
  тардивная дискинезия	0,002			0,003
  тахикардия	0,029			0,010
  тошнота	0,055		0,040
  тревога		0,050
  тремор			0,065	0,082
  увеличение массы тела > 7%	0,137	0,050	0,087	0,060
  увеличение ЧСС	0,036
  усиление психотических симптомов		0,030		0,060
  усталость	0,029
  экстрапирамидальные симптомы	0,075			0,060

  Таблица 12

  Стоимость лечения неблагоприятных побочных реакций на 1 пациента

  Препарат	Затраты, руб.
  Сероквель Пролонг	1 053,18р.
  Ксеплион	799,41р.
  Рисполепт Конста®	760,66р.
  Сафрис®	749,30р.

  Как видно из таб. 12, наибольшую стоимость лечения НПР имеет Сероквель Пролонг.

  Переключение после отмены терапии

  Данные исследований показывают, что смена антипсихотической терапии является рутинной практикой. Данный факт обусловлен развитием клинического ухудшения, либо развитием непереносимых побочных эффектов. Неслучайно, в современных клинических исследованиях применения антипсихотиков при длительной терапии одним из основных критериев эффективности является показатель выбывания – произошла отмена терапии, выражающийся в длительности лечения и числе оставшихся на терапии пациентов.

  Мы сделали допущение, что если терапия потерпела неудачу (табл. 7), то пациентов переводили на лечение клозапином (отечественным генериком Азалептином) [26], т.к. он является единственным препаратом, показанным для резистентных к предшествующей терапии пациентам. Тактика перевода резистентных пациентов на высокие дозы типичных нейролептиков или «коктейль» из типичных нейролептиков и атипичных антипсихотиков клинически и экономически не оправдана [37].

  Средняя суточная доза клозапина взята из Стандартов помощи больным шизофренией [51], которая составляет 300 мг/сут (стоимость 30 руб./сут) [55].

  У клозапина существует риск развития нейтропении и агранулоцитоза, поэтому необходимо постоянно проводить анализы крови: до начала лечения и затем в период лечения необходимо регулярно определять число лейкоцитов и, желательно, абсолютное число нейтрофилов (еженедельно на протяжении первых 18 недель, в дальнейшем не реже 1 раза в месяц на протяжении всего курса и спустя 1 месяц после окончания лечения). Стоимость анализа крови составляет 341,04 руб. [54].

  Стоимость лечения клозапином при переключении после отмены предшествующей терапии показана в табл. 13.

  Таблица 13

  Стоимость лечения после отмены предшествующей терапии в год на одного пациента

  Показатели	Сероквель®Пролонг	Сафрис®	Ксеплион	Рисполепт Конста®
  Вероятность отмены 1-ой линии терапии	0,117	0,304	0,300	0,243
  Длительность 1-ой линии терапии замены, дни	247,55	247,55	194,00	211,00
  Клозапин, руб./год в качестве 2-ой линии терапии	868,90р.	2 257,66р.	1 746,00р.	1 538,19р.
  Анализы крови, раз/год	22,1	22,1	20,2	20,8
  Анализы крови, руб./год	7 533,94р.	7 533,94р.	6 881,70р.	7 088,76р.
  Вероятность неэффективности клозапина в качестве терапии 2-ой линии *	0,379
  Частота госпитализации на клозапине *	0,052
  Стоимость госпитализации при переключении, руб.	7 937,89р.
  Всего за год, руб.	15 801,15р.	16 327,48р.	15 481,33р.	15 609,63р.

  Примечание: * – взято из исследования CATIE [21].

  Кроме того, применение клозапина ведёт к развитию ряда побочных эффектов, частота и стоимость некоторых из них показана в табл. 14.

  Таблица 14

  Стоимость терапии неблагоприятных побочных реакций при переключении на клозапин

  Неблагоприятные побочные реакции	Частота	На 1 чел.
  увеличение массы тела >7% *	0,0273	2,93р.
  сахарный диабет 2 типа **	0,0157	176,03р.
  Всего за год, руб.	178,95р.

  Примечания: * – взято из исследования CATIE [21]; ** – Leslie D.L., 2004 [18].

  Общая стоимость смены терапии на клозапин представлена в табл. 15. Наибольшими затратами характеризуется предшествующая терапия препаратом СафрисÒ.

  Таблица 15

  Общая стоимость смены терапии на клозапин

  Препарат	Сероквель® Пролонг	Сафрис®	Ксеплион	Рисполепт Конста®
  ИТОГО, руб.	15 980,10р.	16 506,44р.	15 660,28р.	15 788,58р.

  ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ: http://www.clinvest.ru/part.php?pid=315