Экономический анализ вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков

Ю.Б. Белоусов^1,2, В.В. Омельяновский^1,2, Д.Ю. Белоусов²,А.С. Бекетов²

В 90-х годах прошлого века в России ежегодно заболевало гриппом и ОРВИ от 27,1 до 43,4 млн. человек [17]. Эта патология в структуре инфекционной заболеваемости занимает до 90% [18], и является одной из самых актуальных проблем здравоохранения, нанося огромный экономический ущерб как здоровью населения, так и экономике страны.

Кроме того, грипп характеризуется достаточно высокой смертностью, особенно в группах повышенного риска. Зимой 1989-1990 гг. от гриппа умерло 28 тыс. чел.; в большинстве случаев летальные исходы регистрируются среди людей в возрасте старше 65 лет и детей раннего возраста (до 1-1,5 лет) [4]. Так, например, количество смертей детей в возрасте до 1 года за январь - декабрь 2002 г. в РФ от гриппа, ОРЗ и пневмонии составило 42 634 случая, что больше, чем в 2001 г. на 11% [17].

Так в г. Санкт-Петербурге средний показатель смертности от гриппа, ОРЗ и острых пневмоний за 30 лет был равен 37,0 на 100 тыс. населения [5], что по России соответствует 53 тысячам смертей в год.

В настоящее время для ведения пациентов в РФ используется Стандарт медицинской помощи больным гриппом, разработанный экспертами в 2005 году [12]. При наличии осложнений, таких как пневмония, бронхит, синусит, отит, тактика ведения подразумевает привлечение дополнительных Стандартов [13-16].

Существует несколько способов борьбы с гриппом: профилактика и лечение. К сожалению, сегодня еще не разработано препаратов, позволяющих эффективно лечить грипп. Эпидемии гриппа можно взять под контроль лишь путем вакцинации населения, применения антивирусных средств для симптоматического лечения или для профилактики, что возможно произойдет в будущем. Основным средством предотвращения и борьбы с гриппом остается вакцинация. Охват населения прививками против гриппа в России еще недостаточен, что не позволяет говорить о массовой вакцинации населения и формировании резистентной прослойки.

Современная концепция вакцинопрофилактики гриппа ориентирована, прежде всего, на иммунизацию лиц высокого риска заражения. В соответствии с этой концепцией Министерство здравоохранения РФ рекомендует каждый год вакцинировать всех россиян старше 6 месяцев, если они входят в группу риска по возрасту, состоянию здоровья и характеру профессиональной деятельности. Рекомендации Минздрава базируются на следующих фактах.

Грипп является причиной избыточной смертности людей с разными видами хронической патологии, прежде всего, заболеваниями сердца, легких, нарушениями обмена веществ (диабет), иммунодефицитными состояниями или их комбинациями. При указанной патологии избыточная смертность колеблется от 104 до 870 на 100 тыс. населения [18].

Гриппозная инфекция представляет опасность для беременных женщин (обострение хронической патологии) и плода (спонтанный аборт, задержка развития, нарушение функции ЦНС и т.д.) [18], но противогриппозные вакцины не противопоказаны беременным!

Современные субъединичные инактивированные вакцины третьего поколения хорошо переносятся лицами любого возраста, начиная с 6 мес., и вызывают выраженный иммунный ответ [18]. Именно эти вакцины получили наибольшую известность и распространение в Российской Федерации.

Вакцинопрофилактика снижает заболеваемость гриппом. У привитых инфекция протекает легко, уменьшается частота осложнений и показатель избыточной смертности. Так, среди вакцинированных пациентов с бронхиальной астмой случаи заболевания гриппом наблюдались на 67,5% реже. На 69% снижается заболеваемость острым средним отитом у привитых детей в возрасте от 6 до 30 мес. по сравнению с непривитыми [18].

Правильно организованная иммунопрофилактика гриппа сопровождается снижением заболеваемости другими ОРВИ. Это снижение по данным разных авторов лежит в пределах 25-65% [18].

Существует система международного наблюдения за антигенной изменчивостью вируса, позволяющая ежегодно определять, какие штаммы являются актуальными и должны войти в состав вакцины, предназначаемой для иммунопрофилактики в новом сезоне. Выраженный противогриппозный иммунитет сохраняется у подавляющего большинства привитых инактивированной вакциной не более 12 месяцев [18].

Данные о быстрой и регулярной изменчивости вируса гриппа наряду с материалами об угасании противогриппозного иммунитета в течение 12 месяцев являются главными аргументами при выработке Всемирной Организацией Здравоохранения стратегии ежегодной вакцинации гриппозными вакцинами с постоянно обновляемым антигенным составом [18].

В подавляющем большинстве стран вакцинируются только пациенты, относящиеся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности от гриппа. В соответствии с национальным календарем профилактических прививок приказ от 11 января 2007 г. N 14 о внесение изменений в приказ Минздрава России от 27 июня 2001 Г. N 229 вакцинироваться должны:

1. все дети в возрасте от 6 мес. до 14 лет;
2. все лица ≥ 65 лет с хроническими заболеваниями и без них;
3. лица с хроническими заболеваниями;
4. пациенты домов инвалидов и престарелых;
5. медицинские работники, которые оказывают медицинскую помощь или другие услуги населению;
6. беременные женщины со II-го триместра;
7. работники специальных учреждений по уходу за больными с хронической патологией, контактирующие с контингентом этих учреждений;
8. члены семей пациентов из групп высокого риска;
9. работники учебных заведений;
10. работники сферы обслуживания населения (работники транспорта, деятельность которых связана с перевозкой населения; торговли и общественного питания и т.п.).

Вакцинация этих групп является наиболее важной, но и для здоровых взрослых [3] (особенно для работающих в высокорентабельных отраслях российской экономики) она далеко небесполезна.

Изначально инактивированная гриппозная вакцина была разработана во время Второй мировой войны для защиты взрослых здоровых военнослужащих Соединенных Штатов. Поставив себе основную цель - предотвратить заболевания гриппом для поддержания боевой готовности, военные лаборатории США провели с 1943 по 1969 гг. методом случайной выборки большое число испытаний вакцин, которые показали их 70-90% эффективность в клинически подтвержденных случаях гриппа, если использованный для приготовления вакцины вирус соответствовал циркулировавшему во время вспышки вирусу. Применяемые в настоящее время вакцины аналогичны использовавшимся в указанных испытаниях, но являются более активными и имеют меньше побочных эффектов. Их эффективность в группе взрослого здорового населения была вновь подтверждена в ходе рандомизированного испытания, которое показало, что эффективность вакцины в лабораторно (серологически) подтвержденных случаях гриппа составляет 70-90% [22].

На сегодняшний день для профилактики гриппа применяют в основном инактивированные гриппозные вакцины - препараты, содержащие антигены вирусов гриппа актуальных штаммов, циркулирующих в настоящее время и вызывающих эпидемию. Они относятся к трем серотипам вируса гриппа: A/H₁N₁, A/H₃N₂ и В.

Вирус гриппа выращивают в куриных эмбрионах, инактивируют и тщательно очищают от белков и других балластных компонентов.

Используются 3 поколения инактивированных гриппозных вакцин: цельновирионные, расщепленные и субъединичные вакцины.

• Вакцины первого поколения - цельновирионная вакцина содержит инактивированные высокоочищенные неразрушенные (цельные) вирионы вируса гриппа. Она обеспечивает достаточный иммунный ответ, но ее применение сопровождается повышенным риском побочных эффектов.
• Вакцины второго поколения - расщепленная (сплит) вакцина содержит разрушенные инактивированные вирионы вируса гриппа - в ее состав входят все вирионные белки вируса, не только поверхностные, но и внутренние антигены.
• Вакцины третьего поколения - субъединичная вакцина содержит только очищенные поверхностные антигены - гемагглютинин и нейраминидазу - которые наиболее важны для индукции иммунного ответа против гриппа. Она характеризуется более низкой частотой местных и системных реакций, и высокой иммуногенностью.

Из перечисленных вакцин цельновирионная вакцина несколько более реактогенна, особенно для маленьких детей; субъединичные вакцины менее реактогенны. Иммуногенность вакцин трех поколений статистически достоверно не отличается.

Сравнительные серологические исследования показывают, что имеющиеся цельновирионные вакцины, вакцины из разрушенных вирусов и субъединичные вакцины эффективны как средства рутинной профилактики в борьбе с заболеваемостью гриппом.

В 2004 г. в России применялись 9 различных гриппозных вакцин, как отечественного так и зарубежного производства. Все они делятся на два принципиально различных класса - живые и инактивированные. 4 гриппозные вакцины:

• живая аллантоисная для интраназального введения взрослым,
• инактивированная расщепленная,
• инактивированная субъединичная
• полимер-субъединичная вакцина.

На данный моменет, в России зарегистрированы 5 зарубежных гриппозных вакцин: Инфлювак, Бегривак, Агриппал S, Ваксигрип и Флюарикс. Они готовятся из актуальных штаммов вируса гриппа, рекомендуемых ВОЗ, имеют свои преимущества и при правильном использовании эффективно защищают привитых от заболевания.

Можно привести множество данных, подтверждающих эффективность вакцинопрофилактики гриппа, которая в настоящее время не вызывает сомнений. В то же время сравнение различных вакцин является весьма деликатным делом. Полномасштабное сравнение требует обследования больших групп населения и должно проводиться во время эпидемии. Ко всем этим трудностям добавляется еще и то обстоятельство, что состав вакцин изменяется каждый год. Кроме того, эффективность вакцины в отношении одного определенного штамма не может быть экстраполирована на другие штаммы. Более того, титр антител, достигаемый посредством вакцинации, зависит от множества факторов:

• факторы, относящиеся к больному: возраст, состояние здоровья, предыдущие прививки;
• содержание в вакцине актуальных штаммов вируса гриппа;
• методы измерения (титрование антител).

Указанные трудности были правильно поняты руководящими органами здравоохранения, и они приняли решение установить минимум критериев для оценки эффективности вакцин.

Для оценки иммуногенности (достигаемые титры антител) и реактогенности (нежелательные реакции на вакцинацию) субъединичных вакцин (III поколения) и сравнения этих показателей с таковыми у вакцин из расщепленных вирусов (II поколения) и цельновирионных вакцин (I поколение) Beyer W.E.P. и соавт. был выполнен мета-анализ за период с 1975 по 1995 гг. [21]. Были выбраны 22 публикации, описывающие рандомизированные клинические испытания, проведенные на материале 5416 серологических наблюдений, 2858 зарегистрированных случаев местных реакций и 2990 случаев системных реакций. В исследованиях участвовали представители всех возрастных групп - от детей до лиц пожилого возраста. Для сравнения вакцин вычисляли абсолютные значения разности показателей защиты и частоты нежелательных реакций. Их обрабатывали методом мета-анализа, что давало интегральные значения разности этих показателей и обеспечивало доверительный интервал на уровне 95%.

Иммуногенность вакцин. Мета-анализ наглядно показывает, что все вакцины эквивалентны в отношении индукции антител в актуальной эпидемической ситуации. Различия между показателями иммуногенности вакцин разных типов не являются статистически достоверными [21].

Реактогенность вакцин. Мета-анализ подтверждает меньшую реактогенность субъединичных вакцин (III поколения) по сравнению с вакцинами из расщепленных вирусов (II поколения) и цельновирионными вакцинами. Различия между показателями реактогенности вакцин разных типов являются статистически достоверными [21].

Эпизоды неблагоприятных реакций после введения любой из трех видов вакцин протекали в легкой форме и носили временный характер. Вместе с тем, субъединичные вакцины (III поколения) характеризовались более низкой частотой местных и системных реакций [21].

Заболеваемость гриппом работающего населения ведет к снижению производительности труда и производственным потерям, что в свою очередь снижает валовой внутренний продукт (ВВП) любой страны. Увеличение числа госпитализируемых больных создает недостаток больничных мест в учреждениях здравоохранения. К серьезным последствиям перенесенного гриппа среди лиц старшего возраста можно отнести повышение числа случаев госпитализации и летальных исходов, а среди взрослого здорового работающего населения - увеличение числа невыходов на работу и рост числа обращений к врачам.

Степень влияния противогриппозной вакцинации на здоровье населения и экономику страны варьирует от года к году, что частично объясняется сезонными изменениями вирулентности и типов циркулирующих вирусов, а также снижением эффективности действия вакцины из-за несоответствия вируса, циркулирующего в конкретной сезонной вспышке, вирусу, использованному при производстве вакцины. Помимо этого, региональные колебания фактического уровня повышения экономической эффективности, связанные с иммунизацией, обусловлены различием систем медицинской помощи, а также прямыми и непрямыми затратами на проведение вакцинации и числом предотвращенных заболеваний. Таким образом, исследования, в которых для экономического анализа используются соответствующие показатели затрат местного уровня, могут предоставить органам здравоохранения и политикам, ответственным за принимаемые решения, критически важную информацию, которую они смогут использовать в своих решениях.

Большинство экономических анализов в разных странах было посвящено модельным исследованиям вакцинации от гриппа у детей и подростков, пожилых лиц и здоровых работающих взрослых.

Помимо существенной пользы для здоровья вакцинация от гриппа также может сопровождаться значительной экономической выгодой не только для пожилых, но и для здоровых работающих взрослых и детей. По материалам всех исследований, проведенных в разных странах мира, получены согласующиеся между собой результаты. Однако большинство исследований проводились в США и Западной Европе, и в них изучали результаты вакцинации для пожилых людей и здоровых лиц работоспособного возраста. Необходима дополнительная информация об ущербе, который приносит грипп, как для здоровья людей, так и для экономики России в целом, а также об экономической пользе эффективного предупреждения случаев заболевания гриппом во всех возрастных группах. Такая информация жизненно необходима, для того чтобы принимать решения об оптимальном использовании гриппозных вакцин.

Цели исследования

Цель настоящего исследования - оценить объем затрат и возможную выгоду при вакцинации от гриппа группы детского и подросткового населения Российской Федерации.

Методология

Клинико-экономический анализ проводился в рамках срезового фармакоэпидемиологического исследования с применением метода моделирования. Фармакоэкономическая оценка была сделана с помощью программы DATA3.0 TreeAge Software Inc, версия 3.0.17/32 bit. Для детской и подростковой возрастной группы была разработана модель принятия решения. Создание модели было основано на описании течения гриппа у детей и подростков на фоне проведения вакцинопрофилактики и без нее в зависимости от возможных вариантов его течения. Результатом этого явилось создание "древа решений" (Decision trees) - схемы или алгоритма всех прогнозируемых вариантов течения заболевания. Построение "древа решений" было основано на определении альтернативных подходов в ведении больного, описания успешных и неуспешных исходов, оценки степени вероятности их наступления в процентах.

Из базы данных Кохрайн Коллаборейшн по клиническим исследованиям и других публикаций в Интернете, медицинской периодике, были отобраны исследования, изучавшие эффективность противогриппозных вакцин. На основании действующих "Стандартов оказания медицинской помощи" [12-16], фармакоэпидемиологических и статистических данных оценивались общие затраты на ведение гриппа и ОРВИ у детей и подростков в РФ. Были собраны конкретные базисные данные, для которых использовались разные источники, включая официальные данные национальной статистики, результаты опубликованных исследований о частоте возникновения и истории развития гриппа и ОРВИ, выписки из историй болезни госпитализированных больных; были также учтены мнения клиницистов и экспертов по экономике здравоохранения. Затем проводилось моделирование затрат при проведении вакцинации и при ее отсутствии.

Исходные данные об эффективности вакцин были взяты из достоверных и доказательных источников - контролируемых клинических испытаний.

Для оценки показателя "затраты/выгода" вакцинация сравнивалась со стратегией "невмешательства" (т.е. отсутствие вакцинации). Для определения спектра препаратов, диагностических и других медицинских услуг, используемых для лечения гриппа и ОРВИ, а также осложнений проводилось фармакоэпидемиологическое исследование - опрос (анкетирование) 100 врачей педиатров из 20 детских поликлиник г. Москвы и г. Троицка (Московская область). C этой целью была разработана анкета, позволяющая качественно и количественно оценить практику ведения больных детей с гриппом и ОРВИ. Данные были проанализированы, затем на основании прайс-листа ЦВ "Протек" [6], прейскурантов оказания медицинских услуг ряда учреждений г. Москвы [6-11], рассчитывалась средняя стоимость препаратов, диагностических и других услуг в структуре прямых затрат в терапии гриппа и ОРВИ.

В данном клинико-экономическом анализе максимально объективно учтены все возможные затраты на лечение, а дизайн исследования совмещал в себе как доказательные данные, так и модельные расчеты. На данном этапе потенциальная системная ошибка в подсчетах оценивалась авторами в 5±0,45% (р = 0,05).

Результаты проведенного исследования

Фармакоэпидемиологический анализ работы поликлинических врачей-педиатров в ходе терапии гриппоподобных состояний и ОРВИ. C этой целью была разработана анкета, позволяющая качественно и количественно оценить практику ведения больных детей с гриппом и ОРВИ.

Как видно из представленных данных (табл. 1) количество обращений в поликлинику и вызовов на дом по поводу гриппоподобных заболеваний и ОРВИ распределились в процентном отношении почти одинаково.

Таблица 1. Обращение за медицинской помощью по поводу гриппоподобных заболеваний и ОРВИ

В табл. 2 представлено распределение диагностических процедур, проводимых детям по поводу гриппоподобных заболеваний и ОРВИ.

Таблица 2. Частота использования диагностических методов исследования у больных, обращающихся за медицинской помощью по поводу гриппоподобных заболеваний и ОРВИ

Как показало наше фармакоэпидемиологическое исследование, 91% больных детей с гриппоподобными заболеваниями и ОРВИ получали медикаментозную терапию. Ниже в табл. 3-9 представлены характеристики медикаментозной терапии детей с гриппоподобными заболеваниями и ОРВИ в условиях амбулаторной практики.

Так, 74,32% больных получали иммуномодуляторы в среднем по 7,95 дней (табл. 3), 76,49% больных получали НПВС в среднем по 2,65 дней (табл. 4), 28,92% больных получали антигистаминные препараты в среднем по 6,03 дня (табл. 5). 77,30% детей получали витаминные препараты в среднем 14,33 дней (табл. 6) и 70,54% - сосудосуживающие средства в среднем 4,77 дней (табл. 7).

Таблица 3. Группа иммуномодуляторов

Таблица 4. Группа НПВС

Таблица 5. Группа антигистаминных препаратов

Таблица 6. Витамины

Таблица 7. Симптоматическая терапия

Кроме этого 56,08% больных получали муколитические средства в среднем по 5,95 дней (табл. 8), и 24,32% детей получали антибактериальные средства в среднем 4,27 дней (табл. 9).

Таблица 8. Муколитическая терапия

Таблица 9. Антибактериальные средства

Дополнительно к проводимому лечению 24,32% детей получали физиотерапевтическую терапию и 4,32% — ЛФК (табл.10) в среднем 5,94 дней.

Таблица 10. Физиотерапия

В процессе амбулаторного наблюдения 17,7% детей с гриппоподобными заболеваниями и ОРВИ получили консультацию у специалистов по направлению участковых педиатров (табл. 11).

Таблица 11. Консультации у специалистов

У 8,8% детей течение основного заболевания было отягощено осложнениями (табл. 12).

Таблица 12. Осложнения

Стоимость лекарств, диагностики и физиотерапии. В таблицах 13-18 перечислены основные стоимости медицинских услуг и лекарств. Стоимость лечения одного пациента (дети и подростки) с гриппом или ОРВИ в г.Москве и г.Троицке (Московская область) при отсутствии осложнений составляет в среднем 1520 рублей (прямые медицинские расходы в оптовых ценах на лекарства).

Таблица 13. Стоимость обращения к врачу

Таблица 14. Стоимость диагностики

Таблица 15. Стоимость консультаций специалистов

Таблица 16. Стоимость физиотерапии

Таблица 17. ЛФК

Таблица 18. Оптовая стоимость применяемых препаратов [6], по данным нашего фармакоэпидемиологического исследования

При анализе фармакоэпидемиологического исследования терапии гриппа и ОРВИ у детей и подростков основная статья прямых медицинских расходов приходится на диагностику и консультации (80%), остальные 20% - на лечебные мероприятия (рис. 1). Однако с учетом всех возможных осложнений картина значительно меняется.

Рис. 1. Структура прямых медицинских расходов на лечение гриппа и ОРВИ у детей без осложнений

Стоимость течения заболевания в реальной клинической практике. Для оценки реальной стоимости течения заболевания у детей с гриппом и ОРВИ был проведен предварительный анализ стоимости медикаментозной терапии, физиотерапии и ЛФК, диагностических процедур, консультаций и осложнений (табл. 1-18).

Стоимость обращения за амбулаторной медицинской помощью. Расчет стоимости обращения к участковому педиатру по поводу гриппа и ОРВИ определялся на основании стоимости и частоты обращения детей в поликлинику и вызовов врача "на дом" (табл. 1). По результатам данного исследования средняя стоимость обращения к участковому педиатру в среднем составила 1 050 рублей.

Стоимость медикаментозной терапии. Расчет стоимости медикаментозной терапии заболевших гриппом и ОРВИ детей производился на основании стоимости и частоты назначения препаратов (см. табл. 3-9 и табл. 18). По результатам данного исследования средняя стоимость медикаментозной терапии с учетом частоты назначения составляет 1235 руб.

Стоимость физиотерапевтического лечения и ЛФК. Расчет стоимости физиотерапевтического лечения и ЛФК заболевших гриппом и ОРВИ детей производился на основании стоимости и частоты их назначения (табл. 10 и табл. 15, 16). По результатам данного исследования средняя стоимость физиотерапевтического лечения и ЛФК с учетом частоты их проведения составляет 998,05 рублей.

Стоимость диагностических процедур. Расчет стоимости диагностических методов исследования заболевших гриппом и ОРВИ детей производился на основании их стоимости и частоты назначения (табл. 2 и табл.14). По результатам данного исследования средняя стоимость диагностических методов исследования с учетом частоты их проведения составляет 195,27 рублей.

Стоимость консультаций. Расчет стоимости консультаций заболевших гриппом и ОРВИ детей у специалистов производился на основании их стоимости и частоты (табл. 11). По результатам данного исследования средняя стоимость консультаций у специалистов с учетом частоты их проведения составляет 316,96 рублей.

Стоимость лечения осложнений. При расчете стоимости лечения осложнений гриппа и ОРВИ по "Стандартам медицинской помощи больным" МЗ и СР РФ мы получили следующие данные (табл. 18), которые были внесены в модель течения заболевания.

Таблица 18. Расчет стоимости лечения осложнений гриппа на 1 больного

Приведенные данные легли в основу создания "древа" течения заболевания. На рис. 2 представлено "древо" течения заболевания, описывающее течение заболевания у детей и подростков с гриппом или ОРВИ. Ниже на рис. 3 представлена модель с просчитанными вероятностями.

Рис. 2. "Дерево" течения заболевания у детей с гриппом или ОРВИ

Примечание. Gp - консультация педиатра; Cons - консультация специалистов; Dia - методы диагностики; Med - стоимость медикаментов; ComBr - бронхит; ComPn - пневмония; ComOt - отит; ComSin - синусит; Comp - другие осложнения; Phisio - физиотерапия (в т.ч. ЛФК).

Рис. 3. "Дерево" течения заболевания у детей с гриппом или ОРВИ с просчитанными вероятностями

Примечание. Gp - консультация педиатра; Cons - консультация специалистов; Dia - методы диагностики; Med - стоимость медикаментов; ComBr - бронхит; ComPn - пневмония; ComOt - отит; ComSin - синусит; Comp - другие осложнения; Phisio - физиотерапия (в т.ч. ЛФК).

Таким образом, как видно из рис. 3, средняя стоимость ведения одного ребенка с гриппом или ОРВИ с учетом терапии, дополнительных консультаций и лечения осложнений в условиях поликлиники составила 2 917 рублей. В вышепредставленных табл. 4-18 приведены некоторые справочные данные, положенные в основу созданной модели [6, 7-11].

Анализ экономической эффективности вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков. Для оценки экономической эффективности вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков был проведён модельный фармакоэкономический анализ "затраты/выгода".

В данном исследовании анализировались стоимость вакцинации, количество случаев заболевания, продолжительность заболеваний и связанные с ними госпитализации, обращения в поликлинику, скорую медицинскую помощь и стационар. Цены на лекарственные препараты были взяты из прайс-листа ЦВ "Протек" [6], а стоимости диагностических и других медицинских услуг из прейскурантов медицинских учреждений г. Москвы [7-11].

На основании полученных данных было построено "древо" болезни и по представленной модели просчитана затратность сравниваемых альтернатив.

Ниже представлены основные параметры, положенные в основу создания модели течения заболевания у детей с гриппом или ОРВИ.

• За средний коэффициент профилактической эффективности вакцинации у детей и подростков мы взяли цифру 72% [4].
• Средняя стоимость лечения одного ребенка с гриппом или ОРВИ с учетом терапии, дополнительных консультаций и лечения осложнений в условиях поликлиники составила 2 917 рублей на 1 больного ребёнка (данные нашего фармакоэпидемиологического исследования - рис. 3).
• Согласно данным Департамента здравоохранения г. Москвы в 2005 г. было госпитализировано около 2,11% детей больных гриппом и ОРВИ [19].
• Согласно данным Департамента здравоохранения г. Москвы стоимость 1 вызова скорой медицинской помощи в 2005 г. составляла без госпитализации - 2 812,81 руб., а с госпитализацией - 3 771,59 рублей [19].
• Стоимость медицинской помощи при осложненном течении гриппа и ОРВИ рассчитана в соответствии со "Стандартами медицинской помощи" больным МЗ СР РФ [12-16] и современным ценам на оказание медицинской помощи [7-11].
• Среди невакцинированных больных заболеваемость гриппом или ОРВИ составляет около 35% [24, 25], требующая стандартной медицинской помощи.
• Недополученная прибыль из-за пропуска работы одним из родителей рассчитана из объёма российского ВВП за 2005 г., который составил 21 665 млрд. рублей или при численности населения РФ в 2005 г. 142,9 млн. человек, в среднем, 151 609,52 рублей на одного человека в год, т.е. 415,37 рублей в день [1].
• Выплаты по листку нетрудоспособности рассчитаны по среднемесячной зарплате гражданина РФ (данные Госкомстата РФ на 2005 г. - 8 931 рублей в месяц или 297,7 рублей в день) [2]. Оплата по листку нетрудоспособности составляет в среднем 85% от средней зарплаты [20], т.е. для нашего расчёта мы возьмем 253,04 руб. в день.

Для проведения полного анализа всех факторов все собранные данные были импортированы в "древо решений". Это позволило получить расчёт экономической эффективности вакцинопрофилактики гриппа детей и подростков (рис. 4).

Для проведения данного модельного исследования и создания математической модели течения заболевания было сделано ряд допущений:

• Стоимость вакцины составляет, примерно, 222 руб. за введение 1 дозы. Средняя стоимость вакцинации в прививочных центрах колеблется от 200 до 500 рублей.
• Процент осложнений у невакцинированных детей будет такой же, как и у вакцинированных - 35%, хотя на практике он значительно больше.
• Мы допустили, что при госпитализации ребенка в больницу он будет находиться там 15 дней, при стоимости 1 койко-дня равного 500 руб., а при амбулаторном лечении - 7 дней дома.
• В случае заболевания ребенка хотя бы один из родителей, как минимум в течении 7 дней при амбулаторном лечении и 15 дней в случае госпитализации будет находиться на больничном листе.

На основании полученных данных была создана модель течения заболевания без вакцинации, и после проведения вакцинации (рис. 4).

Рис. 4. Модель течения заболевания без и после проведения вакцинации

Примечание. Vac - стоимость вакцины; Inj - стоимость инъекции; Amb - стоимость вызова "Скорой помощи"; Clin - стоимость обращения в поликлинику; Hosp - стоимость госпитализации; Bul - выплаты по больничному листу (1 день); Los - потери на производстве (1 день).

Как видно на рис. 5 представлена модель с просчитанными стоимостями двух основных альтернатив: без вакцинации и с вакцинопрофилактикой.

Рис. 5. Стоимость и выгода вакцинации детей и подростков

Примечание. Vac - стоимость вакцины; Inj - стоимость шприца; Amb - стоимость вызова "Скорой помощи"; Clin - стоимость обращения в поликлинику; Hosp - стоимость госпитализации; Bul - выплаты по больничному листу (1 день); Los - потери на производстве (1 день).

Таким образом, как представлено в "дереве решений" суммарные затраты на ведение не вакцинированных детей в случае их заболеваний оказываются больше в 2 раза по сравнению с расходами на вакцинированных детей (рис. 6).

Рис. 6. Непрямые затраты в среднем на ведение одного заболевшего ребенка

Отдельно были проанализированы немедицинские (косвенные) затраты на одного ребенка с гриппом или ОРВИ (потери ввиду упущенной выгоды на производстве и затрат на больничные листы), которые представляют дополнительное бремя для государства (рис. 6).

Полученные данные суммированы в табл. 19.

Таблица 18. Суммарные затраты на ведение гриппа и ОРВИ у детей Московского региона, 2005 г.

Таким образом, применение метода вакцинопрофилактики позволяет сократить как медицинские, так и немедицинские (косвенные) затраты на ведение одного ребенка с гриппом или ОРВИ, при этом разница составляет достаточно существенный процент от затрачиваемых средств - немедицинские (косвенные) затраты - снижение на 57%, снижение суммарных затрат - 52% (табл. 19).

Согласно проведенному клинико-экономическому анализу "затраты/выгода" применение противогриппозной вакцины позволяет обеспечить дополнительную прибыль в размере 2 839 рублей на одного ребенка или 2 млн. 839 тысяч рублей на 1000 провакцинированных детей и подростков.

Обсуждение результатов

В данном исследовании удалось продемонстрировать основную тактику ведения детей, болеющих гриппом и ОРВИ (существующая практика). В этой работе не ставилась цель оценить целесообразность проведения тех или иных диагностических и лечебных процедур, провести анализ назначаемых лекарственных препаратов. Это исследование - срез реальной клинической практики.

Используемый в данной работе метод моделирования позволил свести воедино основные факторы, исходы течения заболевания и их вероятности для создания единой картины течения заболевания. Благодаря этому в данном исследовании появилась возможность оценить не только вероятность развития различных исходов гриппа и ОРВИ, успешного исхода самого заболевания, но и провести клинико-экономический анализ метода вакцинопрофилактики.

Как известно, основные расходы на заболевания складываются из прямых и непрямых медицинских и косвенных (немедицинских) затрат.

В исследовании отдельно были выделены немедицинские затраты общества на выплаты по больничным листам и недополученную прибыль на предприятиях в связи с пропуском работы одного из родителя ребенка. Косвенные затраты являются основным источником потерь средств Российского государства от заболеваемости гриппом и ОРВИ детей и подростков.

Вакцинация на 57% снижает выплаты по больничным листам и потери на производстве (ВВП) (рис. 6, табл. 19); на 52% снижает затраты на лечение гриппа и ОРВИ, а также их осложнений (рис. 4, табл. 19).

Таким образом, косвенные затраты и медицинские затраты на лечение гриппа и ОРВИ, а так же их осложнений перекрывают стоимость вакцинации детей и подростков, обеспечивая существенное экономическое преимущество метода вакцинопрофилактики.

С точки зрения российского общества вакцинация всех детей и подростков представляется более выгодной, в том числе и для страховых компаний, которые в этом случае смогут получить доход от непрямой медицинской выгоды и, вероятнее всего, не будут нуждаться в субсидиях правительства для проведения всеобщей вакцинации от гриппа у граждан до 14 лет.

Данный фармакоэкономический анализ вакцинопрофилактики гриппа у детей и подростков имеет ряд ограничений. При экономическом анализе ведения пациентов с гриппом и ОРВИ с использованием традиционных подходов и после вакцинации, авторы настоящей работы использовали дизайн моделирующего исследования, которое не всегда отражает реальную клиническую картину на практике. Поэтому, полученные авторами фармакоэкономические данные требуют подтверждения с помощью соответствующего по методологии проспективного клинико-экономического исследования, проведенного непосредственно в регионах РФ.

Во-первых, средняя стоимость одной дозы противогриппозной вакцины составила в 2004 г. 2,1 доллара США или 58,4 рублей, а мы в нашем анализе воспользовались более высокой ценой на вакцину - 222 рубля за 1 вакцинацию (хотя стоимость вакцинопрофилактики в прививочных центрах колеблется от 200 до 500 рублей).

Во-вторых, не все осложнения гриппа и ОРВИ (например, смерть) были учтены в данном исследовании.

В-третьих, в данном исследовании были использованы оптовые цены на лекарственные препараты (торговая наценка в среднем составляет 25-30%).

В-четвёртых, было принято допущение, что без вакцинации и после вакцинации частота осложнений остается без изменений, однако известно, что без вакцинопрофилактики количество осложнений значительно больше. У привитых пациентов инфекция протекает легче, что связано и с более низкой частотой осложнений. Так, среди вакцинированных пациентов с бронхиальной астмой случаи заболевания гриппом наблюдались на 67,5% реже. На 69% снижается заболеваемость острым средним отитом у привитых детей в возрасте от 6 до 30 мес. по сравнению с непривитыми [18].

В-пятых, стоимость лечения была рассчитана по ценам московских поликлиник и стационаров.

В-шестых, были использованы средние показатели ВВП и заработной платы по РФ, хотя они резко отличаются в разных субъектах и городах.

Применение моделирования в рамках изучаемого вопроса является ресурсосберегающей технологией клинико-экономического анализа, которая позволяет получить необходимые данные в короткие сроки, что важно при необходимости быстрого принятия решения о целесообразности применения того или иного терапевтического вмешательства. Это не снижает практической значимости представленного исследования, поскольку оно посвящено не только экономическим аспектам лечения, но и дает в целом большой объем важной и современной информации по рациональному ведению гриппа и ОРВИ для всех практических врачей и всех тех, кто занимается лекарственным обеспечением лечебных учреждений.

Заключение

Стратегия борьбы с гриппом должна не только включать вакцинацию лиц, относящихся к группам повышенного риска заболеваемости и смертности от гриппа, но и предусматривать массовую вакцинацию определенных групп здоровых людей, прежде всего детей и подростков. Только в этом случае она приведет к снижению заболеваемости и смертности во время эпидемического подъема заболевания и обеспечит значительный экономический эффект, как за счет сокращения медицинских расходов, так и за счет снижения косвенных затрат.

На основании приведенных данных можно сделать вывод, что вакцинация против гриппа детей и подростков обоснована как с клинической точки зрения, так и с точки зрения экономической целесообразности.

Литература