Возможный механизм рецидивов при гемобластозах высокого риска: потеря бластами HLA-несовместимости с донором после трансплантации стволовых клеток

При гемобластозах с высоким риском рецидива шанс на излечение дает трансплантация гематопоэтических стволовых клеток (ГСК) от родственного донора, идентичного с больным только по одному HLA гаплотипу, если не удается найти донора, полностью совместимого по HLA. Эта методика лечения таит в себе опасность последующей реакции «трансплантат против хозяина», когда Т-лимфоциты донора атакуют ткани больного, не полностью идентичные донору по HLA. Однако такая реакция может быть эффективно подавлена новыми иммуносупрессивными препаратами, что позволяет трансплантировать стволовые клетки без предварительного удаления из трансплантата Т-лимфоцитов.

Пересадка больному не только ГСК, но и Т-лимфоцитов позволяет быстрее наладить иммунную систему у больного, а также обеспечивает дополнительное уничтожение Т-лимфоцитами опухолевых клеток, не вполне идентичных им по HLA. Поэтому Т-лимфоциты донора нередко вводят дополнительно, помимо стволовых клеток. Тем не менее, даже при данной методике лечения может наступить рецидив гемобластоза, и механизмы развития рецидива в таких случаях остаются неясными.

В солидных опухолях часто наблюдаются изменения HLA  и антиген-представляющих систем, возможно, за счет селекции Т-лимфоцитами, которые уничтожают именно  те опухолевые клетки, которые представляются им чужеродными. Способен ли подобный механизм приводить к рецидивам при гемобластозах?

Метод и ход исследования.
В настоящее исследование ретроспективно были подобраны 43 взрослых больных, которые прошли 1 или более гаплоидентичных трансплантаций ГСК в Клинике San Raffaele в Милане по поводу гемобластозов высокого риска (36 – по поводу острого миелобластного лейкоза, 7 – по поводу миелодиспластического синдрома). У 25 из них к моменту трансплантации уже наблюдалось рефрактерное к лечению или рецидивирующее заболевание.

У 26 из этих больных была проведена 1 трансплантация, у 17  - 2 или более трансплантаций.

После инфузии донорских Т-лимфоцитов у них наблюдалось восстановление иммунной системы,  что определяли по достижению абсолютного числа CD3+ клеток >100/мм3.

Все они перед трансплантацией ГСК получили лечение, направленное на уничтожение собственного костного мозга (либо мелфалан + тиотепа + флюдарабин + антитимоцитарный глобулин, либо треосульфан + флюдарабин + антитимоцитарный глобулин + ритуксимаб+ облучение всего тела 2 Гр). Медиана дозы трансплантированных в последующем стволовых клеток CD34+ составила 10,2×106 /кг.
Иммуносупрессивная терапия после транплантации назначалась тогда, когда Т-лимфоциты вводились больному вместе с ГСК (21 больной): либо метотрексат + циклоспорин, либо микофенолат + сиролимус.

После трансплантации проводили морфологическое исследование костного мозга, оценку гематопоэтического химеризма с помощью  амплификации коротких тандемных повторов и  HLA-типирование.

Геномные перестройки в мутантных вариантах опухолевых клеток изучали с помощьюHLA-типирования, микросателлитного картирования и тестов на полиморфизм отдельных нуклеотидов.

Пост-трансплантационные иммунные ответы против исходных  и мутированных опухолевых клеток анализировали при помощи смешанных лимфоцитарных культур.

Результаты.
После трансплантации рецидив лейкоза возник у 17 из 43 больных (39,5%), из 14 из которых к моменту трансплантации опухоль уже была резистентной к обычной терапии.

Во всех 17 случаях  рецидивов опухолевые клетки принадлежали самому больному (происходили из «хозяина»), по данным анализа с амплификацией коротких тандемных повторов.

К удивлению исследователей, у 5 из этих 17 больных (29,4%) геномное HLA-типирование клеток костного мозга не обнаружило специфичных для «хозяина» аллелей, причем было доказано, что потеря различий по HLA с донором произошло у этих клеток именно после трансплантации.

По своему же иммунофенотипу и цитогенетическим характеристикам опухолевые клетки данных 5 больных были такими же, как и при постановке диагноза.  К моменту рецидива реакция «трансплантат против хозяина» развилась только у двух из них.

Исследования in vitro подтвердили отсутствие реакции Т-лимфоцитов донора против мутировавших опухолевых клеток.

Выводы.
Опухолевые клетки при гемобластозах после трансплантации ГСК способны мутировать, что обеспечивает им нераспознавание со стороны Т-лимфоцитов, полученных от донора. Такие мутации способствуют рецидиву опухоли. Их своевременное выявление поможет врачам подбирать лечение в этих клинических ситуациях.

Источник.
Vago L. et al. Loss of Mismatched HLA in Leukemia after Stem-Cell Transplantation. N Engl J Med July 30, 2009, Volume 361: 478-488.

Источник: medmir.com