У детей с хронической болезнью почек жесткий контроль уровня артериального давления тормозит развитие почечной недостаточности. Результаты международного исследования ESCAPE

Хроническая болезнь почек (ХБП) у детей, которая является чаще всего следствием врожденных аномалий почек и мочевого тракта либо генетически детерминированной патологии нефрона, примерно в 50% случаев сопровождается артериальной гипертензией (АГ). Известно, что системная гипертензия и клубочковая гиперфильтрация способствуют поражению нефрона, что, в конечном итоге, ведет к прогрессированию хронической почечной недостаточности. В исследованиях, проведенных среди взрослых больных, показано, что антигипертензивная терапия ингибиторами ангиотензин-превращающего фермента (иАПФ) способствует не только эффективному контролю уровня АД в рамках целевых значений, но и обеспечивает дополнительную ренопротекцию благодаря антипротеинурическому, противовоспалительному и антисклеротическому действию препаратов. Доказательная база относительно уровня контроля АД и связанного с этим долгосрочного прогноза у детей с ХБН недостаточна.

В статье представлены результаты международного, многоцентрового, многолетнего рандомизированного контролируемого исследования оценки влияния усиленного контроля (УК) АД, в дополнение к фиксированной дозе иАПФ, на прогрессирование ренальной дисфункции у детей с ХБП (Исследование ESCAPE, The Effect of Strict Blood Pressure Control and Angiotensin-converting–enzyme Inhibition on the Progression of CRF in Pediatric Patients).

Методы и ход исследования. 
С апреля 1998 по декабрь 2001 в исследование включили 468 детей в возрасте 3-18 лет с ХБП из 33 детских нефрологических центров Европы. Критерии включения: 1) II-IV стадия ХБП, то есть скорость клубочковой фильтрации (СКФ) 15-80 мл/мин/1,73м2); 2) среднесуточное (24-часовое) АД повышенное (>95-го процентиля для соответствующего возраста, пола и роста) или контролируется антигипертензивными препаратами (АГП). Критерии исключения: стеноз почечной артерии, трансплантация почек, нестабильное состояние, иммуносупрессивная терапия, включая глюкокортикостероиды, тяжелые заболевания сердца, печени, ЖКТ. После 6-месячного подготовительного периода, в том числе отмены препаратов иАПФ в течение 2 мес, 385 детей были рандомизированы на 2 группы: УК АД (среднее 24-часовое АД ниже 50-го процентиля; n=189) или стандартного контроля (СК) АД (среднее 24-часовое АД от 50 до 95-гопроцентиля; n=196). Кроме того, в каждой группе выделяли пациентов с медленным (<3 мл/мин/1,73 м2 за год) или быстрым (>3 мл/мин/1,73 м2 за год) снижением СКФ. Длительность наблюдения составила 5 лет, в течение которых проводили контроль АД, СКФ и протеинурии (1 раз в 2 мес), суточное мониторирование АД ([СМАД] 1 раз в 6 мес). Степень протеинурии оценивали по соотношению П/К (экскреция белка в граммах/экскреция креатинина в граммах). Пациенты обеих групп получали одинаковую фиксированную дозу иАПФ рамиприла (6 мг/м2). УК АД либо СК АД достигали, дополнительно назначая другие (кроме иАПФ) АГП, дозу которых подбирали, ориентируясь на данные СМАД. Первичная конечная точка исследования – снижение СКФ на 50% от исходной или прогрессирование ХБП до терминальной стадии – почечной недостаточности (СКФ <10 мл/мин/1,73 м2). Вторичные конечные точки: изменения АД, СКФ и степени протеиурии.  

Результаты.
Обе группы детей были сопоставимы по исходным клинико-лабораторным характеристикам. У 264 больных повреждение почек характеризовалось гипоплазией-дисплазией с или без обструктивной/рефлюксной уропатии, у 52 детей выявлены гломерулопатии, у 69 – врожденные или наследственные нефропатии. В окончательный анализ включили 182 пациента УК АД-группы и 190 детей СК АД-группы. Для достижения целевых значений АД детям УК АД-группы был назначен в среднем 0,9±1,1 АГП (диуретик, блокатор кальциевых каналов либо бета-блокатор), пациентам СК АД-группы – 0,5±0,9 АГП (р=0,003).

Первичной конечной точки исследования достигли 46 и 69 детей каждой группы соответственно. По данным Каплан-Мейер анализа это означало, что УК АД обеспечивал 5-летнюю отсрочку прогрессирования ХБП у 70,1% детей (против 58,3% детей СК АД-группы; р=0,02). Риск прогрессирования ХБП у пациентов УК АД-группы составил 0,65 (отношение риска HR=0,65; 95% доверительный интервал [ДИ]: 0,44-0,94; р=0,02), то есть был на 35% ниже, по сравнению с больными СК АД-группы.  

Несколько факторов ассоциировалось с повышенным риском прогрессирования ХБП, а именно, низкая (<45 мл/мин/1,73 м2) СКФ (НR=1,08; р<0,001), более выраженная протеинурия (НR=1,46; р<0,001), более высокие цифры среднесуточного АД (НR=1,23; р<0,001) и более старший возраст детей (НR=1,07; р=0,002). Сокращение риска достигалось у пациентов с УК АД, однако влияние отмеченных факторов оставалось значимым и в этой группе больных.

Ежегодное снижение СКФ было 1,1±7,8 мл/мин/1,73 м2 в УК АД-группе и 2,5±5,9 мл/мин/1,73 м2 в СК АД-группе. Выраженность снижения СКФ зависела от возраста (r=–0,27; р<0,001), исходной степени протеинурии (r=–0,29; р<0,001) и исходной СКФ (r=–0,41; р<0,001). Данные показатели, а также среднесуточные показатели АД и лежащее в основе ХБП поражение (врожденные и наследственные нефропатии), были независимыми предикторами прогрессирующего снижения СКФ.

В течение первых 6 мес наблюдения степень протеинурии достоверно снизилась в двух группах (в общей когорте детей уменьшение П/К с 0,82 до 0,36; р<0,001). Однако несмотря на продолжающийся хороший контроль АД в соответствии с целевыми значениями, протеинурия вновь постепенно увеличилась и вернулась к исходным значениям через 36 мес в обеих группах.

Выводы.
Жесткий контроль АД на среднесуточных значениях ниже 50-го процентиля задерживал  прогрессирование ренальной дисфункции у детей с ХБП. Несмотря на небольшую разницу в абсолютных значениях среднесуточных показателей АД в группах детей с интенсивным и стандартным контролем развитие почечной недостаточности было достоверно реже у пациентов с более низкими цифрами системного АД. Интенсивный контроль АД в течение 5 лет в среднем на 35% снижал риск замедления СКФ и развития почечной недостаточности. Следует отметить, что данный подход к контролю АД не распространялся на пациентов, ХБП которых развивалась на фоне врожденных и наследственных нефропатий, прогрессирующих независимо от уровня системного АД.

Кроме того, долгосрочное лечение иАПФ сочеталось с возобновлением через 3 года от начала контроля АД первоначально снизившейся степени протеинурии. Данный феномен хорошо известен и является общим для всех пациентов, длительно получающих иАПФ-терапию.  Исследователи полагают, что ренопротективный эффект интенсивного контроля АД у детей с ХБП может быть достигнут как с помощью иАПФ, так и сочетанием положительных свойств препаратов данного класса с другими АГП.

The ESCAPE Trial Group. Strict Blood-Pressure Control and Progression of Renal Failure in Children. N Engl J Med 2009;361:1639-50.

Источник: medmir.com