Транскатетерное закрытие ушка левого предсердия – перспективная альтернатива варфарину для профилактики инсульта у пациентов с фибрилляцией предсердий

Инсульт – наиболее серьезное осложнение фибрилляции предсердий (ФП) – возникает ежегодно примерно у 5% больных, не получающих антикоагулянты. Несмотря на эффективность варфарина в профилактике инсульта, его прием связан с рядом известных неудобств. Узость терапевтического окна, риск кровотечений, плохая переносимость, взаимодействие с пищевыми факторами и другими лекарствами, необходимость частого лабораторного контроля и коррекции дозы – вот неполный перечень причин, по которым только половина пациентов, нуждающихся в антикоагулянтной терапии, получают варфарин. Внедрение новых антикоагулянтов, хотя и выглядит перспективным, также не исключает риска кровотечений и требует хорошей приверженности больных к длительной терапии*.

На основании эхокардиографии (ЭхоКГ) и аутопсии установлено, что в более чем 90% случаев источником кардиоэмболического инсульта является тромб ушка левого предсердия (УЛП). Поэтому для исключения УЛП из системного кровообращения и, следовательно образования тромбов, были созданы устройства для чрескатетерной имплантации. Исследование PROTECT AF (WATCHMAN Left Atrial Appendage System for Embolic Protection in Patients with Atrial Fibrillation) – первое крупное испытание одного такого устройства у больных ФП не клапанной этиологии.      

Методы и ход исследования.
Проспективное рандомизированное контролируемое исследование PROTECT AF было проведено в 59 центрах США и Европы. С февраля 2005 г. по июнь 2008 г. включались взрослые пациенты с пароксизмальной, персистирующей или постоянной формой ФП, если они имели, по крайней мере, один балл по шкале CHADS2 (застойную сердечную недостаточность, артериальную гипертензию, возраст ≥ 75 лет, диабет, перенесенные инсульт или транзиторная ишемическая атака). Исключались пациенты, имевшие противопоказания к терапии варфарином или другие показания для его приема, установленный тромбоз УЛП, проходимое овальное отверстие с аневризмой межпредсердной перегородки и право-левым шунтом крови,  симптомным атеросклерозом сонных артерий. Всех больных осматривал невролог. Пациенты, перенесшие инсульт, подвергались компьютерной томографии или магниторезонансной томографии головного мозга. Всем участникам выполнялась чреспищеводная ЭхоКГ (ЧПЭхоКГ). 

Пациенты были рандомизированы в соотношении 2:1 на имплантацию устройства для окклюзии УЛП WATCHMAN (см. рисунок) или на прием варфарина (контрольная группа). Контрольное ЧПЭхоКГ исследование выполнялось через 45 суток, 6 и 12 месяцев после вмешательства. Клиническая оценка участников проводилась при каждом визите в течение первого года и далее – два раза в год, неврологическая – через 12 и 24 месяцев наблюдения. 

В течение 45 суток после установки устройства назначался варфарин. Если при контрольной ЧПЭхоКГ через 45 суток выявлялась полная окклюзия УЛП или резидуальный кровоток был шириной менее 5 мм, варфарин отменялся и назначались клопидогрель (75 мг в сутки) и аспирин (81– 325 мг в сутки) до 6-месячного визита. После него оставалась только аспиринопрофилактика.

Мониторинг международного нормализованного отношения (МНО) в контрольной группе проводился каждые 2 недели первые 6 месяцев и далее – ежемесячно. Целевыми значениями МНО были 2,0–3,0. 

Основная цель исследования – показать не меньшую эффективность имплантации устройства в профилактике инсульта (ишемического и геморрагического), сердечно-сосудистой смерти или смерти от неустановленной причины, системной эмболии. Первичная конечная точка безопасности – кровотечения и осложнения, связанные с оперативным вмешательством.

Результаты.
Всего рандомизировано 707 участников: 463 – в группу вмешательства, 244 – в группу контроля. Наблюдение продолжалось в среднем 18 месяцев.

Устройство было успешно имплантировано у 88% (408/463) всех пациентов группы вмешательства и у 91% (408/449) больных, у которых операция проводилась. Через 45 суток у 349 из 408 (86%) пациентов при ЧПЭхоКГ были отмечены критерии эффективности имплантата, и варфарин был отменен. Через 6 месяцев успешность операции была признана у 355 из 385 больных (92%).    

Частота основных сердечно-сосудистых событий составила 3,0 на 100 пациентов в год в группе вмешательства против 4,9 на 100 пациентов в год в контроле (отношение частот [ОЧ] – 0,62; 95% доверительный интервал 0,35–1,25). Таким образом, вероятность не меньшей эффективности вмешательства в сравнении с терапией варфарином составила более 99,9%. Исключение пациентов с низким риском инсульта (счет по CHADS2 -1 балл) не изменило результатов (ОЧ – 0,68; 0,35–1,42).

Среди пациентов с успешно имплантированным устройством частота первичной точки эффективности составила 1,9 на 100 пациенто-лет в сравнении с 4,6 на 100 пациенто-лет у больных, получивших терапию варфарином (относительный риск [ОР] – 0,40; 0,19–0,91).

Первичная конечная точка безопасности чаще отмечалась в группе вмешательства: 7,4 против 4,4 на 100 пациенто-лет в контроле (ОР – 1,69; 1,01–3,19). При этом более половины событий (27 из 49) в группе вмешательства развились в день операции (у 22 больных – перикардиальный выпот, потребовавший дренирования; у 5 – ишемический инсульт). Напротив, в контрольной группе нежелательные явления встречались позже (8 из 16 событий – между 45 сутками и 1 годом). За 2 года наблюдения кумулятивная частота событий безопасности составила 10,2% (7,4–13,0) и 6,8% (3,0–10,6). У больных с успешно имплантированным устройством частота первичной конечной точки безопасности оказалась ниже, чем в контроле (ОР – 0,35; 0,15–0,80).

За время исследования умерли 21 пациент группы вмешательства (двое от инсульта, четверо – от сердечно-сосудистой или неизвестной причины, 15 – от не сердечно-сосудистых причин). Ни один из смертельных исходов не был связан с имплантированным устройством. Из 18 смертей в контрольной группе 6 человек умерли от инсульта, 6 – от сердечно-сосудистых и 6 – от не сердечно-сосудистых причин. За 1 год общая смертность составила 3,0% в группе интервенции против 3,1% в контрольной группе; за 2 года – 5,9% против 9,1% соответственно (ОР – 0,62; 0,34–1,24).    

Выводы.
У больных с ФП не клапанной этиологии чрескатетерная имплантация устройства для закрытия УЛП оказалась не менее эффективной в профилактике инсульта, сердечно-сосудистой смерти и системной эмболии, чем традиционная терапия варфарином. Частота нежелательных явлений была выше в группе вмешательства. Однако, в основном, это были операционные осложнения, которые не повлекли долгосрочных последствий у большинства пациентов.

Таким образом, закрытие УЛП может быть эффективной альтернативой хроническому приему варфарина в профилактике инсульта у больных ФП.

Holmes D.R., Reddy V.Y., Turi Z.G. et al. Percutaneous closure of the left atrial appendage versus warfarin therapy for prevention of stroke in patients with atrial fibrillation: a randomised non-inferiority trial. Lancet. August 15, 2009;374(9689):534-42.

Источник: medmir.com