Рынок лекарств - не базар

В четверг статьей "Чем лечить "жлобство аптек"?" мы начали разговор о том, почему дорожают лекарства и может ли государство сделать так, чтобы нужные и эффективные препараты были доступны всем. Что для этого требуется: наказывать зарвавшихся продавцов, строже контролировать рынок или создавать цивилизованные экономические механизмы его развития?

Тема затронула многих. В четверг в редакцию позвонил москвич Николай Иванович Карпов:

- Совесть потеряли эти аптекари. Ладно, цены на импортные лекарства растут из-за курса доллара, это хоть понятно. А почему подорожал обыкновенный йод, который в прошлом году стоил 6 рублей, а сегодня 15-30? Спросил, почему, аптекарша только плечами пожала. Ясно, накрутили цену!

Реакция ветерана типичная - он не обязан знать, что 85% кристаллического йода, из которого делают настойку, Россия импортирует. Но провизор в аптеке это знать должен. И с подорожанием импортных лекарств все не так просто - многое зависит от самой аптеки. Об этом говорила также откликнувшаяся на нашу публикацию исполнительный директор Ассоциации аптечных сетей Елена Неволина:

- Все сетевые аптеки скопом записать в "жлобы" проще всего. Конечно, брать деньги "за полку" - это чистое жлобство, и мы сами с этим жестко боремся. Но никто не хочет обсуждать с нами реальные экономические трудности аптек. Минздрав считает аптеки учреждениями здравоохранения, и это правильно, а Минфин - торговыми предприятиями и требует как с торговых. Чиновники готовят какие-то документы по оптимизации аптечного сектора, при этом не советуясь с профессионалами. А ведь среди нас далеко не все - "жлобы", есть и люди с большим опытом, успешные организаторы. Это наше предложение - разрешить сотрудникам ФАПов (фельдшерско-акушерских пунктов в деревнях. - "Известия") продавать лекарства так, как это было в советское время, - было одобрено даже президентом, потому что только так можно решить проблему обеспечения лекарствами сельчан. И сети аптечные все разные: есть дорогие, а есть такие, что держат цены ниже средних.

Права Елена, сети сетям рознь. Одна из крупнейших, сверкающая бирюзой своих вывесок по всей стране, держит высокие цены, но уже давно едва сводит концы с концами. Из-за высоких цен упали продажи - сеть не рассчитывается вовремя с дистрибьюторами. Многие из крупных дистрибьюторов отказались поставлять ей лекарства, другие закладывают в договоры свои риски на задержку оплаты. Это вынуждает аптеки держать высокие цены - из-за них падают продажи... Словом, замкнутый круг.

Но в той же Москве есть и другая аптечная сеть. У нее нет шикарных помещений, стильной униформы, броской рекламы. Зато всегда цены ниже средних по столице, толковая информационная служба и вечные очереди - потребитель всегда знает, где можно сэкономить. А свой доход владельцы получают за счет оборота, а не за счет бешеных накруток.

По-видимому, такие же разные сети есть и в регионах. Кого-то надо и окоротить. Но куда большего успеха добились бы губернаторы, если бы возродили сети муниципальных аптек, многими поспешно прикрытые на заре рынка - мол, он все сам урегулирует. Но рынок лекарств - не базар, где единственный регулятор - спрос и предложение. Лекарства - товар особый, социальный, влияющий не только на здоровье людей, но и на психологический климат, на доверие к власти.

Предоставили бы им помещения, помогли бы профессионалам получить разрешительные документы, установили бы им нормальные зарплаты и жестко контролировали цены, обязали бы проводить социальные программы, субсидируя их. Это будет нарушением антимонопольного законодательства, скажут юристы. Полноте, господа законники. Уж если мы вносим поправки в Конституцию, то кто помешает исправить социальную несправедливость? Есть же у нас социальные магазины для малоимущих. А лекарства - это часть здравоохранения и соцзащиты. И кто решил, что в поправке здоровья нуждаются только инвалиды и многодетные? А не инвалиды и не многодетные с небольшими доходами должны отказывать себе в покупке нужных лекарств, если денег нет? К тому же в конкуренции с недорогими муниципальными сетями умерили бы аппетиты и коммерческие. Вот тогда и рынок постепенно обретал бы человеческое лицо.

Лучший контролер - чиновник?

Какой же путь для развития рынка лекарств окажется лучшим - тотальный контроль или самоуправление, госрегулирование или создание экономических механизмов?

Посмотрим, оправдывает ли себя административный подход там, где процесс строго контролируется, - в закупках лекарств за счет бюджета. Это закупки по программе ОНЛС - обеспечения необходимыми лекарственными средствами. В нее теперь входят закупки лекарств для федеральных льготников и для больных семью тяжелыми неизлечимыми заболеваниями. В регионах по тем же правилам закупают лекарства для своих льготников и лечебных учреждений. А правила определены федеральным законом - такие закупки должны проводиться в форме аукциона.

Комиссия из чиновников и экспертов формирует лоты, объявляет минимальные цены, а потом торги идут по аукционным законам - на понижение. Казалось бы, все ясно и прозрачно. Но в прошлом году нарушения в организации аукционов были обнаружены в каждом третьем регионе. То выдвигали дополнительные условия для участников, то опаздывали с проведением, то побеждали те, кто не мог потом обеспечить поставки. Можно, конечно, считать, что это от неопытности организаторов или из-за спешки. Но есть и другие "сравнительно честные", а по сути коррупционные схемы.

К примеру, можно сформировать лоты - "заказы" на лекарства - таким образом, чтобы отсечь нежелательных поставщиков. В лот обычно входит один препарат, но в разных лекарственных формах, дозировках и фасовках. И чаще всего все эти разновидности производит не один завод, а несколько: один - растворы для инъекций, другой - таблетки, третий - капсулы. Зная эту конъюнктуру, можно манипулировать списком участников аукциона - и победят, естественно, не производители с их минимальными ценами, а дистрибьюторы.

Второй вариант - сговор участников и членов комиссии. Участники могут договориться, кто какой лот выигрывает, а члены комиссии - сделать вид, что этого не заметили. И таких вариантов может быть немало.

Как отрегулировать регулятор?

Но и не регулировать рынок лекарств нельзя - для бизнеса, даже социально ответственного, главное все же прибыль, а не здоровье потребителя.

И государство пытается настроить более тонкий механизм, чем пресловутая советская уравниловка. Пока все эти идеи в стадии подготовки, неплохо было бы провести широкую дискуссию с ассоциациями профессионалов, сообществами пациентов, врачами, да и нами, рядовыми потребителями. Что же предлагают организаторы?

1. Обязательную регистрацию отпускных цен. Напомню, сегодня регистрация предельных цен производителя обязательна только для тех, кто хочет участвовать в поставках лекарств по госзаказу (для всех льготников, мобрезерва, стационаров, лечения социальных болезней). Для остальных это дело добровольное. Пока регистрируют цены не больше 20% производителей. Более гибкую модель расчета такой цены сейчас пытаются создать специалисты Федеральной службы по тарифам вместе с ФАС, Росздравнадзором и другими ведомствами.

Но участники рынка уже встревожены: похоже, для предварительных просчетов эксперты взяли только названия из перечня жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств (ЖНВЛС), которые закупались государством. Но есть еще и большая доля коммерческих препаратов - если им "перекроют кислород", многие производители и дистрибьюторы просто разорятся.

2. Жесткие ограничения торговых надбавок и суровый контроль за ними. Все средства, "накрученные" сверх положенного, изымать в пользу государства. Оппоненты тут же возражают: а как же рыночные механизмы спроса-предложения, на чем зарабатывать на развитие, расширение и т.п.? Да и где взять такую армию контролеров, чтобы неусыпно следить за каждой аптекой?

3. Регистрацию и мониторинг предельных розничных цен - а вот это возложить на сами аптеки как обязательное условие получения лицензии. То есть - торгуешь лекарствами, будь добр, каждую неделю отчитайся о ценах на все, чем торгуешь. А если обманул - отбирать лицензию. По замыслу вроде красиво, а по факту может превратиться в еще один источник коррупционных откатов. К тому же это может привести к сокращению ассортимента аптек и новым дефицитам - кому захочется брать на реализацию лекарства, если производители или оптовики будут предлагать их по ценам выше зарегистрированных?

4. И, наконец, введение так называемых референтных (то есть ссылочных) цен, которые будут утверждаться государством. Механизм их формирования сложен. Нужно знать отпускные цены всех производителей, например конкретного лекарства. И вывести как бы среднюю цену, которая будет служить ориентиром для покупателя: вот до этого предела цена разумная, а выше него - уже что-то не то. Поставщики, которые захотят продавать свою продукцию по ценам не выше референтных, должны будут подписать специальные соглашения с государством. А остальные - как хотят. Это что-то вроде добровольно-принудительного механизма, но во многих странах он работает. О том, какие еще механизмы могут снизить цены на лекарства, - в ближайших номерах "Известий".