Прогресс в лечении диабетического макулярного отека

11--14 сентября в Лондоне состоялся XIV конгресс Европейского общества ретинологов (EURETINA), в ходе которого были представлены результаты двухгодичного исследования III фазы VIVID-DME препарата Eylea® . Полученные данные демонстрируют устойчивое улучшение зрения у людей с диабетическим макулярным отеком. 
  
Потеря зрения -- одно из частых осложнений СД 2 

По данным Всемирной диабетической федерации (IDF), сегодня в мире 382 млн человек страдают сахарным диабетом (СД). Из них от 85 до 90% составляют пациенты с диагнозом СД 2-го типа -- заболевания, чреватого высоким риском развития серьезных осложнений: ишемической болезни сердца (ИБС), инсульта, артериальной гипертензии, хронической почечной недостаточности, гангрены, слепоты [1]. 

В связи с диабетом в мире производят более 1 млн ампутаций нижних конечностей, более 600 тыс. пациентов полностью теряют зрение, около 500 тыс. начинают получать гемодиализ вследствие терминальной почечной недостаточности [2]. 

Потеря зрения, стоящая на втором месте среди осложнений СД 2, обусловлена микрососудистыми осложнениями -- диабетической ретинопатией (ДР) и диабетическим макулярным отеком (ДМО). Диабетическая ретинопатия представляет собой заболевание, поражающее кровеносные сосуды сетчатки [3]. ДМО развивается, когда жидкость просачивается в центральную часть желтого пятна – светочувствительную область и сетчатку, ответственную за острое центральное зрение. Жидкость в желтом пятне может привести к выраженной потере зрения или слепоте [3, 4]. 

ДМО является наиболее частой причиной слепоты у молодых людей и людей среднего возраста [5]. Примерно у 3--4% людей, живущих с диабетом, наблюдаются нарушения зрения вследствие ДМО [6, 7]. А поскольку заболеваемость СД 2 неуклонно растет, предполагается, что число пациентов, страдающих ДМО, также будет увеличиваться [1]. 

Результаты исследований обнадеживают 

Компания Bayer, являющаяся одним из признанных мировых лидеров в сфере разработки и создания инновационных препаратов для лечения тяжелых хронических заболеваний, провела клинические исследования, направленные на изучение эффективности препарата афлиберцепт (Eylea®)при нарушениях зрения, обусловленных диабетическим макулярным отеком (ДМО). Eylea® представляет собой рекомбинантный гибридный белок, состоящий из сегментов внеклеточных доменов 1-го и 2-го рецептора VEGF человека, которые соединены с Fc-сегментом IgG1 человека, и выпускается в форме изоосмотического раствора для интравитреального введения (раствор для инъекций в стекловидное тело). 

Афлиберцепт является мощным блокатором фактора роста эндотелия сосудов (VEGF) -- белка, образующегося естественным путем в организме. Роль VEGF в здоровом организме заключается в инициировании образования новых кровеносных сосудов (ангиогенез), что необходимо для поддержания роста тканей и органов. Между тем с ним также связан патологический рост новых кровеносных сосудов в глазу, которые характеризуются повышенной проницаемостью, приводящей к отеку [8]. Афлиберцепт действует как растворимый рецептор-ловушка, который связывает VEGF-A и плацентарный фактор роста (PlGF) и, следовательно, может ингибировать связывание VEGF с родственными им рецепторами и их активацию [7]. 

Важно отметить, что программа клинических исследований III фазы по ДМО, инициированная компанией Bayer, состоит из трех двойных слепых исследований: VIVID-DME, VISTA-DME и VIVID-EAST-DME и одного открытого несравнительного исследования безопасности с участием японских пациентов (VIVID-Japan). Первичной конечной точкой во всех трех двойных слепых исследованиях является среднее изменение максимально корригированной остроты зрения через 52 нед. относительно исходной, оцениваемой с помощью шкалы ETDRS -- стандартного инструмента, используемого в исследованиях для определения остроты зрения. 

В исследовании VIVID-DME пациентов рандомизировали на две группы. Одна получала интравитреально инъекции афлиберцепта каждые два месяца после первых пяти ежемесячных инъекций (n = 135), а вторая -- лазерную фотокоагуляцию (n = 132). Через два года терапии афлиберцептом максимально корригируемая острота зрения (МКОЗ) в среднем увеличилась относительно исходной на 9,4 буквы (на 10,7 буквы через один год; р < 0,0001). У пациентов из группы лазерной фотокоагуляции среднее изменение МКОЗ по сравнению с исходной составило 0,7 буквы (1,2 буквы через один год; p < 0,0001). Кроме того, примерно у одной трети пациентов (31,1%), получавших афлиберцепт, через два года (33,3% через один год) сохранилось значительное улучшение МКОЗ (не менее чем на 15 букв, или три строчки по шкале ETDRS) относительно исходного состояния по сравнению с группой лазерной терапии (12,1% через два года; р < 0,0001, 9,1% через один год) [9]. 

В исследовании VIVID афлиберцепт переносился хорошо. При этом совокупная частота нежелательных явлений (НЯ), серьезных глазных НЯ и серьезных неглазных НЯ была сопоставимой в группах афлиберцепта и лазерной терапии. НЯ были типичными и наблюдались в других исследованиях с участием пациентов с сахарным диабетом, находившихся на интравитреальной антиVEGF-терапии. Наиболее частыми глазными НЯ, наблюдавшимися в группах афлиберцепта, были кровоизлияние, катаракта и повышенное внутриглазное давление. Наиболее частые неглазные НЯ в этой группе включали ринофарингит, гипертензию, увеличение содержания гликированного гемоглобина. Частота артериальных тромбоэмболических явлений, согласно определению Рабочей группы исследователей антиагрегантных препаратов (Antiplatelet Trialists’ Collaboration) (несмертельный инсульт, несмертельный инфаркт миокарда и смерть от сосудистого нарушения), была сопоставимой в группах афлиберцепта и лазерной терапии, при этом данные явления наблюдались у 5 из 135 пациентов (3,7%) в группе, получавшей афлиберцепт, и у 3 из 133 пациентов (2,3%) в группе лазерной терапии. Полученные данные показали, что устойчивое улучшение МКОЗ при использовании Eylea® в течение 2 лет превосходило результаты терапии, полученные при использовании лазерной фотокоагуляции [9]. 

«Улучшение зрения у людей, больных диабетом, дает им шанс вести привычный образ жизни: работать, водить автомобиль, -- подчеркнул профессор Эдоардо Мидена (Университетский госпиталь г. Падуя, Италия), представивший данные на конгрессе EURETINA. -- Результаты исследования VIVID являются обнадеживающими, т.к. свидетельствуют о том, что достигнутое пациентами улучшение зрения сохраняется более года. Для пациентов с сахарным диабетом, многие из которых до сих пор находятся в трудоспособном возрасте, эти положительные отдаленные результаты очень важны». 

Следует отметить, что данные, полученные в этом исследовании через один год (первичный анализ), а также результаты исследования VISTA-DME, имеющего аналогичный дизайн, были описаны ранее. В настоящее время исследования VIVID-DME, VISTA-DME и VIVID-EAST-DME продолжаются [10--13]. 

EYLEA® -- совместная разработка концерна Bayer и американской биофармацевтической компании Regeneron Pharmaceuticals. 

Препарат был утвержден в США для лечения неоваскулярной (влажной) возрастной макулярной дегенерации (ВМД) в ноябре 2011 г. и отека макулы после центральной окклюзии вен сетчатки в сентябре 2012 г. На сегодняшний день он разрешен к применению почти в 80 странах мира для терапии пациентов с влажной формой возрастной макулярной дегенерации и примерно в 60 государствах для лечения нарушений зрения, обусловленных макулярным отеком, который развился в результате окклюзии центральной вены сетчатки (ОЦВС). С момента выхода препарата на рынок было введено более 2 млн доз афлиберцепта. 

Regeneron сохраняет за собой исключительные права на Eylea® в США, а Bayer HealthCare имеет исключительные права на препарат за пределами США. В этих странах компании поровну делят прибыль от продаж Eylea®, за исключением Японии, где Regeneron получает долю от чистой выручки. 

Источники: 
1. IDF Diabetes Atlas. 6th ed.; 2013. 
2. Сахарный диабет, спецвыпуск 2013, под ред. Дедова И.И., Шестаковой М.В. 
3. National Eye Institute. Facts About Diabetic Retinopathy. Available at: http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp Last Accessed: Aug 2014. 
4. The National Retina Institute. Diabetic Retinopathy. 2013. Available at: http://www.nationalretina.com/AdvancesinmanagementofDiabeticRetinopathy.aspx Last accessed: Aug 2014. 
5. Ciulla TA, Amador AG, Zinman B. Diabetic retinopathy and diabetic macular edema: pathophysiology, screening, and novel therapies. Diabetes Care, 2003, 26: 2653-64. 
6. Petrella RJ et al. Prevalence, Demographics, and Treatment Characteristics of Visual Impairment due to Diabetic Macular Edema in a Representative Canadian Cohort, Journal of Ophthalmology, vol. 2012, Article ID 159167, 6 pages, 2012. doi:10.1155/2012/159167 
7. Horizon Scanning. Aflibercept (Eylea) for visual impairment due to diabetic macular oedema -- first line. May 2013. Available at: www.hsc.nihr.ac.uk/files/downloads/.../2407.6ad60df3.Aflibercept.pdf. Last accessed: Aug 2014. 
8. Medscape. Diabetic Macular Edema: Update and Treatment Options. Available at: http://www.medscape.org/viewarticle/557986 Last accessed: Aug 2014. 
9. Medina E and Korobelnik J-F. 2014. Intravitreal Aflibercept for Diabetic Macular Edema (DME): 100-Week Results from the VIVID-DME and VISTA-DME Studies. Free Paper Session: Vascular Diseases and Diabetic Retinopathy I. EURETINA 14th Congress. September 2014. 
10. U.Schmidt-Erfurth. Efficacy and Safety of Intravitreal aflibercept in DME: Results of two phase III studies (VIVID-DME and VISTA-DME). Free Paper Session: New drug treatment and technology. EURETINA 13th Congress. September 2013. Available at: http://www.euretina.org/hamburg2013/programme/free-papers-details.asp?id=2732&day=0 Last accessed: Aug 2014. 
11. Bayer HealthCare. VEGF Trap-Eye in Vision Impairment Due to DME (VIVID-DME) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/study/NCT01331681?term=VIVID-DME&rank=1 Last accessed: Aug 2014. 
12. Bayer HealthCare. Study of Intravitreal Administration of VEGF Trap-Eye (BAY86-5321) in Patients With Diabetic Macular Edema (VISTA DME) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01363440?term=VISTA-DME&rank=1 Last accessed: Aug 2014. 
13. Bayer HealthCare. Japanese Safety Study of VEGF Trap-Eye in DME (Diabetic Macular Edema) (VIVID-Japan) phase III trial. Available at: http://www.clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT01512966?term=VIVID-Japan&rank=1 Last accessed: Aug 2014. 

Журнал "Ремедиум" № 9 (2014) 

Источник: remedium.ru