Потребность в хирургических и эндоваскулярных методах лечения при ишемической болезни сердца: исследование СТЕРХ

В экономически развитых странах мира сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) до сих пор остаются основной причиной смерти, несмотря на то, что снижение смертности началось еще в 60-е гг. XX в. По прогнозам экспертов, общественное бремя ССЗ будет расти: в развивающихся странах за счет роста ССЗ на фоне изменений условий и образа жизни, неадекватной медицинской помощи, а в развитых странах — за счет увеличения доли пожилых людей в популяции. По прогнозу ВОЗ, общее число смертей от ССЗ к 2020 г. достигнет 20 млн, а к 2040 г. — 24 млн.

Сегодня ишемическая болезнь сердца (ИБС) является причиной 7,2 млн смертей в мире, а острое нарушение мозгового кровообращения — причина смерти еще 5 млн (т.е. 73%). В РФ в 2006 г. от ССЗ умерли 1 232 182 человека, из них от ИБС — 607 717 и от цереброваскулярных болезней — 434 978, т.е. 84,6%.

Все вышесказанное, а также недостатки существующего в РФ подхода к планированию кардиохирургической помощи на основе стандартных форм статистического учета обуславливают актуальность изучения проблемы потребности в кардиохирургических вмешательствах на основе данных эпидемиологических исследований.

В пилотном исследовании “СТруктура болЕзней системы кРовообращения и потребность в отдельных видаХ специализированной лечебно-диагностической помощи среди взрослых пациентов, обратившихся за медицинской помощью в государственные медицинские учреждения (СТЕРХ)” оценка потребности в отдельных видах кардиохирургической помощи дана с позиции лиц, обеспечивающих лечебно-диагностический процесс при ССЗ на уровне первичного звена (поликлиники, неспециализированные стационары).

Исследование организовано НЦССХ им. А.Н. Бакулева при поддержке Министерства здравоохранения и социального развития РФ. Критерием ИБС в данном исследовании явилось выявление одного или нескольких следующих признаков:

1) результаты коронароангиографии, свидетельствующие о тяжелой ИБС (окклюзия одного крупного коронарного сосуда более 50%);

2) инфаркт миокарда (ИМ) в анамнезе (при наличии на ЭКГ патологического зубца Q и/или документированного ИМ);

3) результаты нагрузочных проб, свидетельствующие о наличии преходящей ишемии миокарда (локальные нарушения сократимости при стресс-эхокардиографии, смещение сегмента ST 10 мм).

Краткая характеристика исследования. В соответствии с протоколом исследования были отпечатаны и направлены региональным исследователям 10 тыс. индивидуальных регистрационных карт (ИРК). В исследовании приняли участие 5 регионов РФ: Москва, Московская область, Пермь, Республика Мордовия и Краснодарский край. В исследование были включены взрослые пациенты (старше 18 лет) с документированными или вероятными (клинические симптомы, требующие верификации диагноза) заболеваниями класса болезней системы кровообращения (БСК) и врожденными пороками сердца (ВПС), обратившиеся за медицинской помощью к терапевтам и/или кардиологам. В ходе исследования каждый пациент осмотрен врачом, измерены артериальное давление (АД), окружность талии, определена масса тела, собраны анамнестические данные, позволяющие определить или предположить наличие отдельных форм БСК, их тяжесть, клиническую форму, характеристику проводимой терапии. Результаты обследования пациентов практикующими врачами, данные инструментальных исследований фиксировались в ИРК и единым почтовым отправлением направлялись в НЦССХ им. А.Н Бакулева.

Полученные результаты. Из 6312 от­­сканированных ИРК случаи одной или нескольких форм ИБС выявлены у 4469 больных, из них у 2512 (56,2%) мужчин и 1957 (43,8%) женщин (табл.1). Средний возраст больных ИБС составил 62,3±11,7 года. Среди обратившихся за медицинской помощью по поводу ИБС преобладали лица пенсионного возраста — 2789 человек (62,4%). Между тем среди лиц трудоспособного возраста мужчин было в 3,5 раза больше: 1307 против 373 женщин; среди лиц пенсионного возраста отмечено обратное соотношение (1584 женщин и 1205 мужчин). На амбулаторный прием обратились 53,7% пациентов, 45,3% больных находились на стационарном лечении. Причиной обращения за медицинской помощью у большинства пациентов явилось ухудшение состояния — 2629 (58,8%); за выпиской рецепта обратились 893 пациента (20,0%); для прохождения диспансерного осмотра — 726 (16,2%). Впервые обратился за медицинской помощью по поводу ИБС 421 пациент (9,4%).

У больных ИБС, обратившихся за медицинской помощью к терапевту или кардиологу, наиболее часто регистрировались стабильная стенокардия (41,2%) и сочетание стабильной стенокардии с постинфарктным кардиосклерозом (21,6%). Структура выявленных нозологических групп ИБС и их сочетаний представлена в табл. 2.

Протоколом исследования было предусмотрено выявление сопутствующих заболеваний, оказывающих значительное влияние на течение и прогноз ССЗ. Сопутствующие заболевания обнаружены у 4002 больных ИБС (89,6%), на которых приходилось 7598 случаев болезни. Одно сопутствующее заболевание было зарегистрировано у 1670 (37,4%) пациентов, два — у 1408 (31,5%), три — у 640 (14,3%), четыре и более — у 284 (6,4%) пациентов. Частота встречаемости отдельных сопутствующих заболеваний представлена в табл. 3. Наиболее часто регистрировались следующие сочетания: артериальная гипертензия + цереброваскулярная патология — в 20,76% случаев (928 пациентов); артериальная гипертензия + сахарный диабет — 8,8% (393 человека); артериальная гипертензия + сахарный диабет + цереброваскулярная патология — 4,4% (198 пациентов); артериальная гипертензия + цереброваскулярная патология + ХОБЛ — в 2,4 % случаев (107 пациентов).

На момент обращения больных ИБС за медицинской помощью врачами первичного звена чаще других регистрировались синдромы стенокардии и сердечной недостаточности. В табл. 4 представлена частота выявления отдельных клинических симптомов и синдромов среди больных ИБС.

С точки зрения врачей, проводивших обследование пациентов и заполнение ИРК, в холтеровском мониторировании нуждались 2527 пациентов (56,5% от всех больных ИБС); из них 1300 пациентам (29,1%) это исследование необходимо было выполнить для контроля за течением заболевания, 1133 (25,4%) — для верификации диагноза, другие показания имелись у 94 пациентов (2,1%). Стресс-эхокардиография (ЭхоКГ) была показана 1367 (30,5%) пациентам, в т.ч. для контроля за состоянием — 539 (12,1%), для верификации диагноза — 734 (16,4%), другие показания были у 94 пациентов (2,1%). Потребность в электрофизиологических исследованиях сердца (ЭФИ) отмечена у 840 больных (18,7%); их них для контроля за состоянием — у 374 (8,4%), с целью верификации диагноза — у 363 (8,1%), другие показания имелись у 103 (2,3%) пациентов.

В коронарографии, по мнению врачей, заполнявших ИРК, нуждались 2192 пациента (49,0%); из них для контроля за состоянием — 736 (16,5%) пациентов, для верификации диагноза — 1254 (28,1%), другие показания имелись у 202 (4,5%) пациентов. Потребность в коронарографии у мужчин была в 1,6 раза выше, чем у женщин (табл.5). Среди нуждающихся в коронарографии преобладали лица пенсионного возраста (57,8%), а у 1488 пациентов (67,9%) основными источниками дохода были пенсия, пособие по инвалидности, пособие по безработице.

Потребность в отдельных видах хирургического лечения ИБС на момент проведения исследования представлена в табл. 6. По мнению врачей, в кардиохирургическом лечении нуждались 1673 пациента (37,4% от всех больных ИБС). Наибольшая потребность имелась в аортокоронарном шунтировании (14,5%) и стентировании или ангиопластике (13,2%). Полученные результаты свидетельствуют о более высокой потребности в оперативном лечении у пациентов пенсионного возраста (55,2%).

В табл.7 представлена потребность в коронарографии и отдельных видах хирургического лечения среди пациентов с различными нозологическими формами ИБС. Среди пациентов преобладали мужчины. Наибольшая потребность в коронарографии с целью верификации диагноза, по мнению врачей, имелась у больных с острым ИМ (39,3%) и нестабильной стенокардией (34,6%); в аортокоронарном шунтировании — у пациентов со стабильной стенокардией в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (22,2%) и нестабильной стенокардией (16,4%); в стентировании — с нестабильной стенокардией (18,7%) и стабильной стенокардией в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (15,1%).

Обсуждение результатов. В настоящее время методики оценки потребности в медицинской помощи совершенствуются и в мире сформировалось несколько подходов к определению потребности в определенных видах медицинской помощи:

Каждый из методов имеет преимущества и недостатки, существенные проблемы в использовании. Проведенное нами исследование является пилотным и не претендует на истину в последней инстанции. Поскольку в стране пока нет национальных рекомендаций, детально описывающих показания и противопоказания к отдельным видам кардиохирургических вмешательств с позиции доказательной медицины, в данном исследовании проведена оценка нашей реальной российской клинической практики, основанная на экспертных оценках. В такой ситуации большое значение имеют знания конкретного врача, его опыт, возможность или невозможность провести полноценное обследование пациента и даже особенности характера. Не последнюю роль в оценке потребности целевой группы играют и критерии диагностики различных форм ИБС. Как известно, ИБС согласно Международной Классификации Болезней (МКБ-10) представляют отдельные заболевания, имеющие разные клинические и прогностические характеристики. Следовательно, получаемые в клинико-эпидемиологических исследованиях данные о потребности в медицинской помощи в значительной степени зависят от выбранных критериев включения. Так, в исследовании ПРЕМЬЕРА (ПРЕстариум у больных с артериальной гипертонией и ишеМической болезнЬю сердца — безопасное достижение целевого уРовня артериального давления) критериями было наличие одного из следующих признаков — ИМ, перенесенный более 3 мес назад; проведенные в прошлом любые процедуры реваскуляризации, документированный атеросклероз коронарных артерий по данным коронарной ангиографии (КАГ); положительная нагрузочная проба, типичные приступы стенокардии напряжения не реже одного раза в неделю или наличие таких факторов риска, как курение, компенсированный сахарный диабет типа 2, ожирение, случаи раннего проявления ССЗ у родственников, гиперлипидемия с общим холестерином более 6,5 ммоль/л, аневризма брюшного отдела аорты или атеросклеротическое поражение периферических сосудов (перемежающаяся хромота). В исследовании EUROPA (The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators) состояние больного расценивалось как ИБС, если в анамнезе имелись ИМ (более чем за 3 мес до скрининга), чрескожная или хирургическая реваскуляризация коронарной артерии (более чем за 6 мес до скрининга) либо ангиографическое подтверждение сужения одной или нескольких коронарных артерий по крайней мере на 70%. Мужчины включались в исследование при наличии у них в анамнезе боли в груди и положительных результатов ЭКГ и ЭхоКГ или тестирования с физической нагрузкой.

Выводы
1. Среди обратившихся за медицинской помощью по поводу ИБС выявлено преобладание лиц пенсионного возраста (62,4%); среди лиц трудоспособного возраста преобладали мужчины (77,8%).

2. Наиболее часто регистрировались такие формы ИБС, как стабильная стенокардия (41,2%) и сочетание стабильной стенокардии с постинфарктным кардиосклерозом (21,6%).

3. Сопутствующие заболевания, оказывающие значительное влияние на прогноз ИБС и затраты на лечение, выявлены у 89,6% больных; наиболее часто имело место сочетание ИБС с артериальной гипертензией и цереброваскулярной патологией (20,7%); сочетание ИБС с артериальной гипертензией и сахарным диабетом (8,8%).

4. В коронарографии нуждались 49% обследованных; потребность в коронарографии у мужчин была в 1,6 раза выше, чем у женщин.

5. Выявленная на уровне терапевтов и кардиологов первичного звена потребность в хирургическом лечении ИБС составила: в аортокоронарном шунтировании — у 14,5%, стентировании или ангиопластике — у 13,2%, имплантации электрокардиостимулятора — у 3,8%, радиочастотной аблации — у 3%; большинство нуждающихся в операции — лица пенсионного возраста (55,2%).

6. Наибольшая потребность в хирургических методах лечения выявлена у больных нестабильной стенокардией (69,7%) и стабильной стенокардией в сочетании с постинфарктным кардиосклерозом (66,4%).

7. В основе компенсации затрат медицинским учреждениям на оказание медицинской помощи должны лежать не только финансовые нормативы, рассчитанные на основе условных моделей пациентов, но и данные клинико-эпидемиологических исследований, свидетельствующие о частоте сопутствующих заболеваний и отдельных клинических синдромах, оказывающих влияние на тактику ведения пациентов и расходы.

Полученные в нашем исследовании результаты свидетельствуют только о той части потребности в оперативном лечении, которая может быть выявлена на уровне первичного звена оказания медицинской помощи. И основная проблема определения потребности, с нашей точки зрения, заключается в том, что сегодня на уровне первичного звена в большинстве случаев невозможно определить, кого необходимо лечить обязательно, а у кого имеются лишь относительные показания к хирургическому вмешательству, медикаментозному лечению или профилактике. Но, с другой стороны, невозможно всех пациентов для решения вопроса о необходимости того или иного вмешательства направлять в специализированную клинику. Именно поэтому необходима разработка единых для страны рекомендаций, в которых четко и ясно для практического врача первичного звена будут указаны показания и противопоказания к интервенционным методам диагностики и хирургическим методам лечения в зависимости от нозологической формы ИБС.

Полученные нами результаты свидетельствуют о более высокой потребности в оперативном лечении среди пациентов пенсионного возраста. Вместе с тем нельзя исключить, что эти цифры даже занижены в связи с существующим среди врачей первичного звена мнении о высоком риске кардиохирургического лечения среди пациентов данной группы и недостаточным финансированием здравоохранения (в связи с чем на высокотехнологичные методы лечения направляют в первую очередь лиц работоспособного возраста). Кроме того, полученные результаты свидетельствуют о значительном отличии реальных пациентов от моделей пациентов, которые лежат в основе создания стандартов медицинской помощи. Стандарты (и рассчитанные на их основе финансовые нормативы оказания помощи) учитывают частоту и кратность диагностических и лечебных методов для модели пациента с одним заболеванием (клиническим синдромом). В реальной практике у одного и того же пациента может быть несколько заболеваний, лечение которых нельзя прерывать во время обострения одного из них. Это не учитывается в стандарте, но влияет на затраты, связанные с оказанием медицинской помощи.

Безусловно, полученные результаты нуждаются в уточнении, в более широкомасштабном исследовании, включающем репрезентативную выборку пациентов из всех типов медицинских учреждений, оказывающих помощь больным ССЗ.

Л.А. БОКЕРИЯ, директор НЦССХ им. А.Н. Бакулева, академик РАМН; И.Н. СТУПАКОВ, заместитель директора НЦССХ им. А.Н. Бакулева,

профессор, доктор медицинских наук; И.В. САМОРОДСКАЯ, руководитель ИАЦ, доктор медицинских наук; Е.Н. ФУФАЕВ, главный врач поликлиники № 195, г. Москва, кандидат медицинских наук; Е.В. БОЛОТОВА, доцент кафедры терапии Кубанского государственного медицинского университета, кандидат медицинских наук