Ориентация на ценности

Добиться максимальной эффективности лечения за минимальные средства можно лишь в том случае, если платить за необходимый результат, а не за процесс - к этому стремится ценностно-ориентированная модель здравоохранения. Но как будут чувствовать себя в такой системе пациенты со «сложными» случаями, прогноз лечения которых не сулит врачам больших успехов? 

Экономики разных стран пытаются подступиться к заманчивой идее разделить риски по оплате лечения с врачами и фарминдустрией. Эксперты не обошли вниманием эту тему в рамках 25-го Российского Фармацевтического Форума в ходе отдельной тематической сессии. Ее модератор, директор подразделения специализированного направления Ipsen Иван Титов особенно настойчиво пытался узнать у спикеров, какую роль в переходе на ценностно-ориентированную модель мог бы сыграть бизнес. В конце обсуждения он получил от бизнеса неожиданный ответ. 

Затраты на здравоохранение растут, но не всегда это приводит к улучшению его показателей - так обозначила предпосылки для перехода к ценностно-ориентированному здравоохранению (ЦОЗ) начальник отдела развития и внешних коммуникаций Центра экспертизы и контроля качества медицинской помощи Минздрава РФ Нурия Мусина. «США тратят на здравоохранение больше, чем другие развитые страны, но по показателям здоровья находятся ниже их, - отметила она. - Причем больницы, получающие примерно одинаковое финансирование, достигают разных результатов».

Эксперт напомнила, что концепция определения ценности лечения, как отношение значимых для пациента результатов к затратам, была сформулирована экономистом гарвардской школы бизнеса Майклом Портером. При этом под значимыми результатами подразумевается выживаемость, частота осложнений и качество жизни. Чтобы модель ЦОЗ работала, необходимо понятное и достоверное измерение исходов лечения, а результаты измерений должны быть открыты для бенчмаркинга. В итоге либо результат лечения будет оплачен, либо произойдет перераспределение объемов в пользу наиболее успешных ЛПУ, а индустрия получит сигнал: в какие технологии ей стоит инвестировать. Очевидно, что для этого необходима хорошая информатизация. «Важно иметь стандартизованные исходы, по которым мы оцениваем качество, и только в этом случае возможно сравнение разных врачей, организаций и стран».

В настоящее время, по словам Н.Мусиной, в Европе активно внедряются ценностно-ориентированные модели лекарственного обеспечения («риск-шеринг», а по сути, pay for performance), применяются в закупках медицинских изделий. «При этом выбор поставщика в тендере осуществляется не только по цене, учитываются и другие долгосрочные показатели, т.к. все понимают, что дешевые технологии в долгосрочной перспективе ведут к увеличению затрат на здравоохранение», - пояснила эксперт. В Швейцарии в частных страховых компаниях реализуются политные проекты по персонализированному возмещению.

Ключевым вопросом ЦОЗ является цена на лекарство. Один и тот же препарат может с разной эффективностью применяться при разных показаниях, по-разному оценивается его эффективность в составе комбинированной и монотерапии. «Персонализированное возмещение, зависящее и от показаний, и от комбинации с другими препаратами, и от достигнутого результата, - самая продвинутая модель, которая может быть реализована при достижении определенной степени информатизации, - отметила Н. Мусина. - «Риск-шеринг» - это частный случай ЦОЗ, тем более что на подходе у нас клеточная и генная терапия, доступность которых невозможно обеспечить без ценностных подходов». Эксперт рассказала о первом пилотном проекте по применению ценностно-ориентированного подхода, который запущен в рамках лечения катаракты на базе четырех региональных клиник МНТК «Микрохирургия глаза» им. С.Н. Федорова.

«Ключевая проблема - информатизация: как собирать данные от пациентов и как их интерпретировать? Это пожилые пациенты, для которых приложения для смартфона неактуальны, и единственное решение, которое мы здесь увидели - это бумажные анкеты, - рассказала Н. Мусина. - Качество жизни необходимо оценивать на индивидуальном уровне, и мы надеемся, что эта концепция развернет наше здравоохранение в сторону пациентоцентрированности». Первые результаты организаторы пилота надеются получить уже осенью.

Если с катарактой все относительно просто, то с более сложными, хроническими заболеваниями, исход которых может быть не так очевиден, такая модель может не сработать. НМИЦ им. В.А. Алмазова является пионером в области внедрения ценностно-ориентированных моделей в лечение сердечно-сосудистых заболеваний. Этим опытом поделилась заместитель генерального директора по научной работе центра Александра Конради.

«Сегодня наша медицина строится в основном по принципам страховой медицины. При отходе от государственного финансирования возникает однотипная проблема во всех странах: это конфликт между интересами учреждений, страховых компаний, производителей и пациентов, - отметила эксперт. - До появления доказательной медицины мы лечили по представлениям о рациональности происходящего, сегодня благодаря цифровизации, мы готовы оценивать ценность лечения для государства и общества. Но важно понять, в чем качество и в чем ценности. Как говорил один великий человек, как только показатель становится целевым, он теряет всякий смысл. В зависимости от того, как мы сформулируем критерии оценки деятельности, такой результат мы и получим. Но что является результатом того или иного процесса? Например, как организовать измерение 10-летней выживаемости?»

Модели, пришедшие из онкологии, когда важен объем оказания помощи, не так хорошо работают при сердечно-сосудистых патологиях, потому что в онкологии результат измеряется в лучшем случае пятилетней выживаемостью, при некоторых опухолях месячной выживаемостью, а в кардиологии он более отдаленный. Так, по данным Центра им. Алмазова, лишь 20% пациентов довольны результатами плановой коронарной пластики и считают, что в их жизни это что-то изменило. «Если мы стандартизируем все исходы и будем проводить бенчмаркинг между организациями, но не будем оценивать исходного риска пациента, то все организации (и это сейчас уже происходит) будут отодвигать от себя пациентов с высокой вероятностью плохого исхода, потому что тогда они проиграют в бенчмаркинге, - полагает А. Конради. - Мы сделали попытку изменить систему оплаты труда внутри центра на оплату лечения патологии в целом, а не по частям. Система оплаты зависит от стоимости и качества. Так, хирургия получает деньги в зависимости от всего процесса, хирург знает, что его зарплата будет зависеть и от профилактики инфекционных осложнений, которые могут возникнуть в отдаленном времени».

Мониторинг оплаты следит также за стоимостью услуг. Если какое-то учреждение достигает очень высокого качества, но при этом за очень высокую цену, то оно также должно проигрывать в бенчмаркинге, считает эксперт.

Элементы ЦОЗ давно уже присутствуют в нашей действительности, считает директор департамента лекарственного обеспечения и регулирования обращения медицинских изделий Минздрава РФ Елена Максимкина. На создание ценностей ориентированы все компании, желающие быть успешными. Но, как и при любом подходе, здесь есть свои возможности и риски. «В медицине нельзя все четко измерить, как в экономике, - отметила Елена Максимкина. - Если рассматривать каждого пациента отдельно, возникает риск. Если мы не имеем модели, коллективной ценности, мы будем нести больше затрат. Тогда мы не сможем говорить об использовании Big Data». За какие ценности государство готово платить? Например, за пролонгированное действие препарата, которое позволяет реже его принимать, что повышает комплаентность со стороны пациента. Естественно, что компания пытается за это получить дополнительную плату. Чиновник заверила, что и сегодня это учитывается при отборе препаратов в ограничительные перечни.

 Начальник управления социальной сферы и торговли ФАС Тимофей Нижегородцев сразу признался, что ему режут слух некоторые формулировки, например, «пациенто-ориентированный подход». «Как будто раньше у нас его не было, а теперь он вдруг возник (с новыми деньгами), а до этого у нас медицина лечила не пациентов, а кого-то другого, - иронично заметил он. - У здравоохранения всегда был пациенто-ориентированный подход. Или еще: «до появления доказательной медицины». Медицина была доказательной практически всегда. Конечно, качество доказательств было другое, они постоянно улучшаются, это процесс непрерывный. И третье, это «ценностно-ориентированный подход». Когда речь идет о ценностях, возникает вопрос: кто выгодоприобретатель? Пациент или какая-то корпорация? И там, и там ценности, просто они номинированы в разных единицах, это сложный выбор. Еще один момент - это всеобщее увлечение количественными исходами. Эти исходы могут быть отдаленными. Все вместе это создает атмосферу недоверия. В таких случаях возникает разумное опасение: не попытка ли — это заставить общественные фонды платить за неочевидные вещи? Все, что было сказано, уже сейчас можно применять в рамках дополнительного медицинского страхования, но почему-то не видно, чтобы ДМС активно эти формы использовало, потому что страховые компании свои деньги не готовы отдавать на что-то абстрактное, с непонятным результатом. При этом общественные фонды мы готовы тратить». Чиновник подверг критике и систему оценки качества медицинских услуг: в то время, как в России клинические рекомендации не синхронизированы с международными, копировать оценку исходов из зарубежной практики некорректно, считает он. 

Клинические рекомендации позволяют оценить действия медработников на всех этапах оказания медпомощи, не привязывая это в конечном итоге к финальному результату: «Ведь даже если медработник сделал все правильно, возможны реакции организма, которые могут перечеркнуть весь этот результат».

Если в традиционной парадигме здравоохранения рискует тот, кто платит за лечение, исход которого гарантировать почти невозможно, то в модели ЦОЗ изрядная доля рисков смещается в сторону компаний-производителей.  Но модель не будет работать, если в нее не будут вовлечены все участники системы, т.к. ее успех зависит от большого числа факторов, считает генеральный директор Верофарм (Группа Abbott) Елена Бушберг. «Привлекательно в ней то, что эта модель требует баланса - между индивидуальным подходом к пациенту и определенной стандартизацией. Поиск этого баланса - самое сложное».

Со своей стороны, компания старается максимально приблизить свою продукцию к нуждам пациентов и возможностям бюджета широкой вариативностью дозировок препаратов для химиотерапии. «Мы производим 40 препаратов для базовой химиотерапии в 80 различных дозировках. Это важно для индивидуального подбора терапии, и это поможет ЛПУ достигать результатов в условиях ограниченного бюджета», - отметила Бушберг.

Елена Максимкина, впечатленная упоминанием о 80-ти дозировках, при этом напомнила, что по-настоящему персонализированная медицина существовала во времена производственных аптек, когда лекарства готовили по прописям для конкретного пациента. Представить же госпитальную закупку препарата по 80-ти различным дозировкам даже опытному работнику здравоохранения оказалось непросто.

«За рамками госпитального сегмента это возможно, - прокомментировал Тимофей Нижегородцев. - Чем больше вариативность, тем больше нишевых сегментов и участков рынка, но для госпитальных закупок это практически невыносимо. Если будет возмещение, какие-то модели возможны».

Многоточие в обсуждении разделения рисков за исход лечения поставил директор по корпоративным связям Санофи в России Юрий Мочалин. Он заявил о готовности его компании снизить цену поставки на свой инновационный препарат для лечения заболевания из перечня «12 ВЗН» в случае, если соответствующие договоренности будут закреплены. «Обязательным требованием для включения нового препарата в ЖНВЛП является отсутствие негативного влияния на бюджет. Мы понимаем, что инновационный препарат не может стоить столько же, сколько воспроизведенный, вошедший в программу несколько лет назад, - отметил представитель фармкомпании. -  Учитывая потребность пациентов в терапии, доступной во всем мире, а также бюджетные ограничения, мы готовы в одностороннем порядке гарантировать государству значительное снижение фактической цены поставки. Однако Россия существует не в вакууме, поэтому существенное снижение цены на инновационный препарат может привести к эрозии цен на других глобальных рынках. Мы предлагаем в ходе прямых переговоров с государством в лице Минздрава зафиксировать фактические цены поставок, при том что регистрационная цена для всего глобального рынка будет формироваться по существующим правилам». По словам спикера, в компании столкнулись с тем, что что у ФОИВов нет законодательно закрепленного права подписывать документы, фиксирующие подобного рода обязательства.

Екатерина Куминова для Adam Smith Conferences

Источник: russianpharma.com