О предикторах неблагоприятного прогноза у больных с впервые установленным диагнозом стабильной стенокардии

Прогноз при стабильной стенокардии (СС) изучался, в основном, в популяциях больных, отобранных в специализированных центрах. Предикторы неблагоприятного прогноза у пациентов с впервые установленным диагнозом СС в условиях первичного звена здравоохранения (ПЗЗ) изучены недостаточно. Д-р Brian S. Buckley et al. выполнили когортное исследование с целью выявления факторов риска острого инфаркта миокарда (ИМ), процедур реваскуляризации миокарда и смерти среди больных 40 медицинских практик Шотландии, которым на уровне ПЗЗ был установлен диагноз СС как первого проявления ишемической болезни сердца (ИБС).

Методы и ход исследования.
Исследователи провели анализ баз данных 40 общеврачебных практик и связанных с ними баз данных специализированной помощи и регистра смертельных случаев. Когорту исследования составили все пациенты с впервые установленным в 1998–2001 гг. диагнозом СС. Ученые собирали клинико-демографическую информацию, в том числе о сопутствующей патологии пациентов (артериальной гипертензии (АГ), сахарном диабете, хроническом заболевании почек (ХЗП), заболевании периферических артерий, перенесенном инсульте) и наличии факторов риска (курения и ожирения, определенного как индекс массы тела >30 кг/м2). Больные с предшествующим диагнозом ИБС, выявленной в специализированном центре, исключались. Из анализа также исключались случаи с отсутствующими данными об индексе массы тела и курении.   

Относительный риск (ОР) ИМ, коронарного шунтирования (КШ), чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ), смерти от ИБС и смерти от любой причины рассчитывался в многофакторных моделях по Коксу с коррекцией на демографические характеристики, сопутствующие заболевания и факторы риска. Судьба каждого участника была прослежена до наступления первого неблагоприятного события (ИМ, реваскуляризации миокарда, смерти) или до достижения 5 лет от момента постановки диагноза СС.

Результаты.
Когорту исследования составили 1785 пациентов: средний возраст – 62,3±11,3 года, мужчины – 52,6%. Женщины были несколько старше мужчин (63,6 против 61,2 года; р<0,001), чаще страдали АГ (38,3% против 28,5%; р<0,001), ожирением (21,2% против 16,9%; р=0,023), но реже переносили инсульт (4,7% против 8,4%; р=0,002).

В течение 5 лет КШ выполнено у 152 (8,5%) больных, ЧКВ – у 108 (6,1%). 116 (6,5%) пациентов перенесли ИМ, 175 (9,8%) умели от любой причины, в том числе 84 (4,8%) – от ИБС.

С риском КШ был связан только мужской пол (ОР – 3,11; р<0,001), с риском ЧКВ – мужской пол (ОР – 1,58; р<0,05) и более молодой возраст (ОР – 0,97 на каждый год; р<0,001). Медиана времени от момента установления диагноза СС до проведения КШ составила 436 суток (межквартильный интервал [МКИ] 201–836), до ЧКВ – 218 суток (МКИ 78–508).

Мужской пол (ОР – 2,01; р<0,001), пожилой возраст (ОР – 1,04 на каждый год; р<0,001) и курение (ОР – 1,94; р<0,01) оказались независимыми предикторами риска ИМ. Медиана времени до развития ИМ составила 225 суток (МКИ 7–750).

С риском смерти от ИБС были связаны мужской пол (ОР – 2,80; р<0,001), пожилой возраст (ОР – 1,09 на каждый год; р<0,001), курение (ОР – 2,12; р<0,01), ожирение (ОР – 2,01; р<0,05) и ХЗП (зарегистрировано только три случая; ОР – 5,72; р<0,01). Эти же факторы, кроме ХЗП, оказались независимыми предикторами общей смертности с соответствующими ОР – 1,82 (для мужского пола), 1,09 (для возраста), 2,11 (для курения) и 2,20 (для ожирения) (все р<0,001). Кроме того, фактором неблагоприятного прогноза оказался перенесенный инсульт (ОР – 1,78; р<0,05). Медиана времени от момента установления диагноза СС до наступления смертельного исхода от ИБС составила 842 суток (МКИ 417–1179), до развития смерти от любой причины – 771 сутки (МКИ 417–1193).   

Когда в многофакторную модель были внесены данные о перенесенных процедурах реваскуляризации миокарда и ИМ, с риском смерти от ИБС и от любой причины был связан только ИМ (ОР – 8,84; 5,31–14,71 и ОР – 4,23; 2,78–6,43 соответственно). Для КШ и ЧКВ ОР смерти от ИБС и от любой причины не достигли статистической значимости. Так для КШ соответствующие ОР составили 0,49 (0,25–1,95) и 0,58 (0,25–1,32), для ЧКВ – 0,45 (0,13–1,52) и 0,55 (0,22–1,38).

Выводы.
У пациентов с впервые установленным в условиях ПЗЗ диагнозом СС предикторами риска нежелательных событий являются мужской пол, пожилой возраст, курение, ожирение, перенесенный инсульт и ХЗП. Оптимальная коррекция факторов риска для профилактики ИМ представляется авторам особенно важной, поскольку данное событие значительно увеличивает риск смерти как от ИБС (почти в 9 раз), так и от любой причины (в 4 раза). Ни одна из процедур реваскуляризации миокарда (КШ или ЧКВ) не была независимым предиктором смерти больных СС за прослеженный 5-летний период. 

Buckley B.S., Simpson C.R., McLernon D.J. et al. Five year prognosis in patients with angina identified in primary care: incident cohort study. BMJ. August 6, 2009;339:b3058. doi: 10.1136/bmj.b3058.

Источник: medmir.com