Невирапин не должен входить в первичный режим АРТ у детей, получивших его во время родов

Однократная доза невирапина является основой профилактики перинатальной передачи ВИЧ от матери ребенку. Простота и дешевизна вмешательтва, а также длительный период полураспада невирапина легли в основу успеха данного мероприятия. Однако оборотной стороной этого успеха являтся риск развития резистентности ВИЧ к ненуклеотидным ингибиторам обратной транскриптазы (ННИОТ). При этом ННИОТ (невирапин или эфавиренц) зачастую входят в стандартный первичный режим кАРТ в развивающихся странах, так как они дешевле ингибиторов протеазы (ИП).

Международная группа ученых провела сравнительное исследование эффективности двух начальных лечебных режимов комбинированной  антиретровирусной терапии (кАРТ) у детей, чьи матери или они сами получили дозу невирапина в родах. Целью исследования было проверить, можно ли назначать таким детям первичный режим кАРТ, в который входит ННИОТ.

Методы и ход исследования.
Рандомизированное клиническое исследование было проведено в 6 арфиканских странах. В исследование включались ВИЧ инфицированные дети, которым была показана кАРТ, и которые подверглись экспозиции невирапином при рождении (либо получив дозу невирапина, либо радовшись от матерей, получивших дозу невирапина). Дети были рандомизированы на один из двух данных режимов кАРТ:

1. невирапин плюс зидовудин и ламивудин,
2. ритонавир-лопинавир плюс зидовудин и ламивудин.

Основной конечной точкой исследования была несостоятельность лечения к 24 неделе кАРТ. Несостоятельностью терапии считались отмена или перерыв терапии по любой причине (включая смерть) и вирологическая неудача. Вирологической неудачей в свою очередь считалось снижение вирусной нагрузки (ВН) на менее чем 1 log10 в период времени с 12 по 24 недели кАРТ или ВН > 400 копий/мл на 24 неделе кАРТ. Наблюдение продолжалось в течение 48 недель.

Результаты.
В исследование были включены 164 ребенка, 123 – в возрасте от 6 до 12 месяце, и 41 – в возрасте от 12 до 36 месяцев. Подавляющее число детей получили невирапин после рождения, и только 5 не получили препарат сами, а родились от матерей, получивших невирапин. На момент начала кАРТ средний процент CD4 клеток составил 19%, а 56% детей имели 3 и 4 стадию болезни по классификации ВОЗ.

Первичной конечной точки достигли значительно больше детей в группе невирапина, чем в группе ритонавира-лопинавира: 39.6% против 21.7%; разница -  18.6%; P = 0,02. Причем среди детей в возрасте до 12 месяцев разница между группами была более выраженной, чем у детей в возрасте от 12 до 36 месяцев: 45,3% против 23,3% и 28,9% против 17,5%.

У 148 детей был проведен генотипический анализ на резистентность ВИЧ до начала кАРТ и у 18 (12%) из них были обнаружены мутации резистентности к ННИОТ. Причем 14 из 18 детей были в возрасте до 12 месяцев и 4  - в возрасте от 12 до 36 месяцев.

У 27 детей была зарегистрирована вирологическая неудача терапии (20 – в группе невирапина и 7 – в группе ритонавира-лопинавира). Из них у 25 было проведено генотипическое тестирование ВИЧ на резистентность. Исследователи обнаружили, что из 20 детей группы невирапина, только у 3 имел место дикий штамм ВИЧ, у всех остальных имелись те или иные мутации резистентности ВИЧ к ННИОТ.

Медиана роста CD4 клеток к 48 неделе была выше в группе невирапина, однако различие не достигло статистической значимости (17% против 11,7%, Р=0,35).  Прибавка в весе также была несколько выше в группе невирапина (Р=0,15).

Исследователи не обнаружили статистически значимых различий между группами в плане безопасности терапии. 

Выводы.
Исследователи считают результаты своего исследовая еще одним доказательсвом того, чо однократная доза невирапина, которую новорожденные получают после родов, вызывает развитие клинически значимой резистентности к данному препарату. Они пишут, что так как невирапин применяется как для профилактики, так и  для лечения ВИЧ инфекции у детей, то надо либо использовать другие схемы профилактики, либо назначать первичный лечебный режим кАРТ, не содержащий невирапин. Они отмечают также, что у детей более старшего возраста различие в эффективности между режимами кАРТ уменьшается. Очевидно ВИЧ теряет мутации резистентности к ННИОТ с течением времени.

Paul Palumbo, et al. Antiretroviral Treatment for Children with Peripartum Nevirapine Exposure. N Engl J Med 2010;363:1510-20

Источник: medmir.com