Не найдено достоверных различий риска тромбоцитопении при лечении нефракционированным гепаринами

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) – популярная альтернатива нефракционированному гепарину (НФГ) для терапии легочной эмболии (ЛЭ) и тромбоза глубоких вен (ТГВ). Хотя имеются доказательства, что оба класса препаратов сравнимо эффективны и безопасны, в том числе при подкожном назначении без лабораторного контроля*, среди врачей распространено мнение, что терапия НМГ сопровождается меньшим риском гепарин-индуцированной тромбоцитопении (ГИТ).

Американские ученые выполнили мета-анализ рандомизированных контролируемых испытаний (РКИ), сравнивающих НФГ и НМГ в качестве первоначальной терапии пациентов с ЛЭ и ТГВ с целью оценки частоты гепарин-ассоциированной тромбоцитопении (ГАТ), в том числе ГИТ и ГИТ, сопровождающейся тромбозами (ГИТТ).

Методы и ход исследования.
В электронных базах MEDLINE с 1985 г. по 2006 г. был выполнен поиск РКИ, проведенных среди пациентов с объективно подтвержденными событиями венозного тромбоэмболизма (ВТ) – ЛЭ или ТГВ, сравнивающими НФГ и любые НМГ, независимо от путей введения, имеющие одинаковый период наблюдения для обоих препаратов. РКИ должны были содержать информацию об объективно доказанной тромбоцитопении.

За критерии ТАГ авторы мета-анализа запланировали принимать снижение числа тромбоцитов до 80 000–120 000 в 1 мкл или их снижение на 50% и более от предыдущего подсчета. ГИТ считалась тромбоцитопения, выявленная во время терапии гепарином и подтвержденная такими тестами как анализ гепарин-индуцированного высвобождения серотонина, или гепарин-индуцированной агрегации тромбоцитов, или энзим-связанный иммуносорбентный анализ комплексов гепарин–тромбоцитарный фактор 4. За ГИТТ принималась ГИТ, развившаяся во время лечения и выявленная у лиц с объективно подтвержденными новыми артериальными или венозными тромбозами.

Результаты.
Всего встречено 13 публикаций на английском языке, удовлетворявшие критериям оценки ГАТ. Кроме того, еще по данным 4 РКИ могли быть оценена частота ГИТ и по данным 5 РКИ – частота ГИТТ.

В 13 РКИ всего участвовало 5275 пациентов: в группе НФГ – 2399, в группе НМГ – 2876 больных. Только в 2 РКИ НФГ назначался подкожно с поправкой на массу тела, в остальных – внутривенно болюсом с последующей инфузией в различных дозах.

ГАТ зафиксирована у 36 (1,5%) больных при терапии НФГ и у 34 (1,2%) пациентов при терапии НМГ (р=0,246). Хотя в небольших РКИ был отмечен тренд в пользу НМГ, в более крупных РКИ различия отсутствовали. Это привело авторов мета-анализа к выводу, что если ошибка публикации и имела место, то это могло повлиять только на сдвиг результатов в пользу НМГ. Относительный риск ГАТ между НМГ и НФГ составил 1,264 (95% доверительный интервал – 0,800–2,000) без статистически достоверной вариабельности между исследованиями. При дополнительном включении в мета-анализ исследований, в которых тромбоцитопения определялась по другим (первоначально не предусмотренным) критериям, различий в частоте ГАТ между пациентами группы НФГ (41 случай из 3176 больных или 1,3%) и НМГ (41 случай из 3636 больных или 1,1%) также не получено.

Серологически подтвержденная ГИТ отмечена только у 2 из 1426 пациентов, получавших НМГ, и у 3 больных из 1058, получавших НФГ. Случаев ГИТТ вообще не зарегистрировано среди 1071 пациента группы НМГ, и только один – среди 910 больных группы НФГ.

Выводы.
Результаты мета-анализа РКИ, проведенных среди пациентов с ТГВ и ЛЭ и прямо сравнивавших терапию НФГ и НМГ, не выявили достоверных межгрупповых различий в частоте ТАГ. Слишком малое число случаев ГИТ и ГИТТ не позволяет сделать определенное заключение о преимуществе какого-либо класса гепаринов.

Таким образом, заключают авторы публикации, существующие данные не поддерживают утверждение, что пациенты с ВТ, получающие терапию НФГ, имеют больший риск тромбоцитопении и связанных с ней осложнений, чем больные, получающие НМГ.

 

Источник: med2.ru