Комбинированное лечение артериальной гипертензии

По данным «Росстата» диагноз «артериальная гипертензия» имеют 12 миллионов россиян.  Российские регистры свидетельствуют,   что артериальное давление (АД) выше  140 и 90 мм рт. ст. имеется у 43 миллионов человек. Смертность от сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) составляет около 600 тысяч случаев ежегодно. Заведующий кафедрой терапии  ГБОУ ВПО «РНИМУ МЗ им Н.И. Пирогова», д.м.н., профессор Арутюнов Григорий Павлович в рамках конференции «Новая эра в лечении АГ комбинированными препаратами» подчеркнул, что огромный вклад в эту статистику вносит неконтролируемая, либо плохо леченная артериальная гипертензия (АГ).  АД контролируется менее чем у четверти тех, кто ходит в поликлинику.

Помимо  пожилого возраста, факторами риска АГ  являются: 1) гиперхолестеринемия  (общий холестерин должен быть меньше 5 ммоль/л); 2) атеросклероз (индекс атерогенности  в норме всегда меньше 4); 3) дислипидемия (липопротеиды низкой плотности должны быть меньше 3 ммоль/л,  а липопротеиды высокой плотности всегда больше 1 ммоль/л); 4) триглицеринемия (триглицериды в норме всегда меньше 2 ммоль/л); 5) курение.

В последнем случае риск рассчитывается по количеству «пачко-лет» (число выкуриваемых сигарет в сутки умножается на стаж курения в годах и делится на 20).  Если индекс «пачко-лет» больше 20, возникает  хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ),  если больше 30 – рак легкого.

Для снижения риска внезапной смерти  и прогрессии ССЗ  рекомендуется ежедневно съедать 400 г. овощей и фруктов, питаться морской рыбой  и морепродуктами, ограничить  потребление соли (норма – 6 г/сут). Систематическая физическая нагрузка также снижает АД.

 «По данным международных рекомендаций по ведению пациентов с  АГ, систолическое  АД должно быть менее 140 мм рт. ст., а  диастолическое - менее 90. В возрасте старше 60 лет систолическое АД должно быть от 140 до 150 мм рт. ст.» - отметил профессор Вивенсио Барриос (Испания). Повышенное АД является основным фактором развития ишемической болезни сердца, сердечной недостаточности, нарушений мозгового кровообращения, атеросклероза артерий, хронической болезни почек, фибрилляции предсердий.

Решение о начале антигипертензивной терапии зависит от уровня АД и общего сердечно-сосудистого риска. Для количественной оценки этого риска  применяются шкалы SCORE (Systematic COronary Risk Evaluation) и CoRisk 2. Польза терапии заключается, в основном, в самом снижении АД и не зависит от препарата. Согласно европейские рекомендациям, уровень систолического АД стоит снижать до 140 мм рт. ст., однако недавно в США было завершено  клиническое испытание (КИ)  SPRINT, в котором целевым  значением систолического АД  было 120 мм рт. ст.

Примерно у половины гипертоников АД остается повышенным, несмотря на прием антигипертензивных препаратов, а при низкой скорости клубочковой фильтрации, только в трети удается  достичь целевого давления.

Для снижения повышенного АД  используются разные группы препаратов: бета-блокаторы, диуретики, антагонисты кальция, ингибиторы АПФ, блокаторы альфа-1-адренэргических рецепторов и блокаторы рецепторов ангиотензина-2 (сартаны).

Как работает ренин-ангиотензиновая система? «Ангиотензин синтезируется в печени, и, попадая в кровоток, соединяется с ренином,  трансформируется в  ангиотензин-1. Затем ангиотензин-1, под влиянием ангиотензин-превращающего фермента (АПФ), переходит в ангиотензин-2, связывается с АТ-1-рецепторами и вызывает вазоспазм, гипернатриемию, резкое увеличение АД и гипертрофию гладкомышечных клеток сосудов. Прием сартанов  приводит к блокаде АТ-1 рецепторов, что увеличивает количество свободного ангиотензина-2, который  стимулирует АТ-2-рецепторы и вызывает вазодилятацию» - сообщил профессор, д.м.н. Арутюнов Григорий Павлович.

Длительный прием  сартанов вызывает минимум побочных эффектов, что приводит к большей приверженности лечению.  По данным  исследования «Пифагор-4»,  которое мониторирует лечение АГ в Российской Федерации, за последние 10 лет частота назначения сартанов увеличилась на порядок.

Пожалуй, «первым среди равных» является азилсартан. По словам профессора Вивенсио Барриоса, особенностью азилсартана является прочная связь с АТ-1-рецепторами, поэтому АД контролируется гораздо лучше, чем на других сартанах. Но если  говорить о долгосрочной сердечно-сосудистой защите, то  важен не только  факт снижения давления.  В эксперименте на крысах  получены данные о нейропротективном эффекте  азилсартана. Сартаны могут  улучшать  память, замедляя наступление деменции.

Пациентам с АД выше 160 мм рт. ст. и факторами риска показана комбинированная терапия. Одной из эффективных является комбинация азилсартана с  хлорталидоном (тиазидным диуретиком). Эффект препарата зависит от исходного уровня АД.  Чем выше исходное давление, тем больше  оно снизится. Помимо этого,  комбинация контролирует давление  и в ночные часы, поскольку  хлорталидон имеет  длительный период  полувыведения (от 40 до 72 часов). Как известно, внезапные смерти, инфаркты и  нарушения мозгового кровообращения  чаще происходят ночью или ранним утром. На 12-й неделе при применении препарата систолическое АД уменьшалось, в среднем, на 17 мм рт. ст.,  а диастолическое - на 10 мм рт. ст. А также хлорталидон снижает смертность от острого инфаркта миокарда на 32,2%, от ишемической болезни сердца на 20,8%, от всех ССЗ на 17,1%.

Пресс-релиз