Интенсивный контроль гликемии у больных сахарным диабетом 2 типа

Рандомизированные контролируемые исследования (РКИ) интенсивного контроля гликемии (ИКГ) у пациентов сахарным диабетом (СД) 2 типа показали противоречивые результаты в отношении профилактики макрососудистых осложнений заболевания. Хотя в исследованиях ADVANCE [1] и VADT [2] ИКГ не повлиял на частоту основных сердечно-сосудистых событий, в испытании ACCORD [3] в группе ИКГ был зафиксирован повышенный риск сердечно-сосудистой и общей смертности. Ввиду того, что РКИ ACCORD было завершено досрочно, а в испытаниях ADVANCE и VADT число сердечно-сосудистых событий было относительно невелико, не исключено, что отдельные РКИ могли не иметь достаточной статистической мощности для оценки эффективности ИКГ. В этой связи американские ученые выполнили мета-анализ РКИ, в котором исследовали влияние ИКГ на сердечно-сосудистую заболеваемость и отдельные клинические исходы (общую и сердечно-сосудистую смертность, коронарную болезнь сердца [КБС], застойную сердечную недостаточность [СН], инсульт и заболевание периферических артерий).

Методы и ход исследования.
Поиск РКИ, независимо от языка публикации, был проведен в базах MEDLINE по апрель 2009 г. В мета-анализ включались только клинические исследования, удовлетворявшие следующим критериям: 1) исследование имело дизайн РКИ; 2) сравнивалась эффективность ИКГ и традиционной терапии при запланированных целевых значениях контроля гликемии; 3) первичные конечные точки включали сердечно-сосудистые события; 4) число участников было не менее 500 человек; 5) участники имели диагноз СД 2 типа и возраст не менее 19 лет.

Обозреватели анализировали следующие основные макрососудистые осложнения СД: развитие сердечно-сосудистого заболевания, КБС, инсульта (фатального и нефатального), СН, фатального и нефатального инфаркта миокарда (ИМ), заболевания периферических артерий, смерти от сердечно-сосудистой причины и от любой причины. Также в группах ИКГ и традиционной терапии оценивалась частота тяжелых гипогликемических состояний.  

Результаты.
Обнаружено 5 РКИ: два британских исследования United Kingdom Prospective Diabetes Study (UKPDS 33 и 34), опубликованных в 1998 г., и три недавно завершенных испытания  – ADVANCE (2008), ACCORD (2008) и VADT (2009). Объединенная когорта исследований составила 27 802 участника (от 753 до 11 140 пациентов в отдельном исследовании). Средний срок наблюдения колебался от 3,4 до 10,7 года. В исследования UKPDS 33 и 34 включались больные с впервые выявленным СД в возрасте около 53 лет. Напротив, в недавних испытаниях средняя длительность заболевания при включении составляла от 7,9 до 11,5 года, а средний возраст участников варьировал от 60 до 66 лет.

За время наблюдения уровень гликозилированного гемоглобина (HbA1c) снизился только в недавних РКИ: в ADVANCE – с 7,2% до 7,0% в группе традиционной терапии и до 6,3% в группе ИКГ;  в ACCORD – с 8,1% до 7,2% и 6,2% соответственно; в VADT – с 9,4% до 8,5% и 7,1% соответственно. Напротив, в британских исследованиях был отмечен рост HbA1c: в UKPDS 33 – с 6,9% до 8,5% в группе традиционной терапии и с 7,0% до 7,9% в группе ИКГ; в UKPDS 34 с 7,0% до 8,9% и 8,4% соответственно. Таким образом, во всех РКИ средний уровень HbA1c в ходе наблюдения был на 0,8% ниже в группах ИКГ.

Анализ объединенной когорты показал, что за среднее время лечения 5 лет ИКГ в сравнении с традиционной терапией сопровождался меньшим относительным риском (ОР) сердечно-сосудистой заболеваемости (ОР – 0,90; 95% доверительный интервал [ДИ] 0,83–0,98; разница рисков [РР] на 1000 пациентов – -15; 95% ДИ от -24 до -5) и развитием КБС (ОР – 0,89; 95% ДИ 0,81–0,96; РР – -11; 95% ДИ от -17 до -5). При этом сходные результаты получены как в ранних, так и более недавних РКИ.

Тем не менее, ученые не отметили влияния ИКГ на смертность от сердечно-сосудистой причины (ОР – 0,97; 95% ДИ 0,76–1,24; РР – -3; 95% ДИ от -14 до 7) и от всех причин (ОР – 0,98; 95% ДИ 0,84–1,15; РР – -4; 95% ДИ от -17 до 10). Поскольку в испытаниях UKPDS была отмечена недостоверная эффективность ИКГ, а при объединении данных исследований ADVANCE, ACCORD и VADT, напротив, не исключался возможный вред ИКГ, то между исследованиями могла существовать статистически значимая гетерогенность в отношении данных конечных точек (I2=76,3%; р=0,002 и I2=72,2%; р=0,006 соответственно).

Анализ отдельных сердечно-сосудистых событий продемонстрировал эффективность ИКГ в снижении риска нефатального ИМ на 20% в исследованиях UKPDS, на 15% в трех недавних РКИ и на 16% в объединенной когорте. В абсолютном выражении это составило 9 предотвращенных ИМ на 1000 пациентов за 5 лет лечения. В отношении других клинических исходов (фатальный ИМ, фатальный и нефатальный инсульт, СН, заболевание периферических артерий) стратегия ИКГ оказалась не лучше традиционного подхода.

Тяжелые гипогликемические состояния  отмечались в 2 раза чаще при ИКГ, в том числе в трех недавних РКИ – в 2,5 раза чаще. В абсолютных цифрах превышение риска тяжелых гипогликемий при ИКГ составило 39 событий на 1000 пациентов за 5 лет во всей объединенной когорте исследований и 54 события на 1000 пациентов за 5 лет при объединении данных ADVANCE, ACCORD и VADT.

Выводы.
Мета-анализ 5 РКИ показал, что ИКГ у пациентов СД 2 типа приводит к снижению риска только некоторых сердечно-сосудистых заболеваний (например, нефатального ИМ), но не уменьшает риск сердечно-сосудистой и общей смертности. При этом значительно возрастает частота тяжелых гипогликемических состояний.

Оптимальные цели и методы достижения контроля гликемии требуют дальнейшего изучения в различных популяциях пациентов. До тех пор работники здравоохранения должны сконцентрировать свои усилия на хорошо обоснованном комплексном подходе в снижении сосудистого риска больных СД, а именно – модификации образа жизни, контроле гликемии с минимальным риском гипогликемии, снижении артериального давления и липидов крови, заключают авторы публикации.

Источник:  nazdor.ru