Деятельность медучреждений в условиях одноканального финансирования

О реформировании, призванном сделать работу ЛПУ экономически оправданной, рассказала профессор кафедры общественного здравоохранения и профилактической медицины факультета управления и экономики здравоохранения Первого МГМУ им. И.М. Сеченова, заместитель директора Центра оценки технологий здравоохранения Института прикладных экономических исследований РАНХиГС, консультант Всемирного банка по проекту совершенствования методов оплаты медицинской помощи ОМС Мария Владимировна Авксентьева.

– Что меняется в оплате медицинской помощи при введении одноканального финансирования?

– Раньше деньги собирались из бюджетов субъектов РФ, страховых взносов, часть средств шла в ФФОМС, а часть – в территориальный (ТФОМС), где-то они смешивались, где-то шли отдельными каналами, и потом через страховые медицинские организации (СМО) частично поступали в больницу, а частично доплаты отчислялись из бюджета субъекта.

Одноканальное финансирование (ОФ) заключается в том, что в системе здравоохранении предусмотрен не один источник финансирования, а один канал, через который все собранные средства должно идти в медорганизацию. С точки зрения источников у нас по закону ничего не поменялось, но все деньги должны пройти через систему ОМС и потом уже дойти до получателя – ЛПУ, которое оказывает медицинскую помощь.

Методом оплаты медицинской помощи, который должен стимулировать медицинские организации к эффективной работе был выбран метод клинико-статистических групп (КСГ), использующихся в большей части экономически развитых и быстро развивающихся стран мира. Метод КСГ – это классификация стационарных случаев, объединение их в группы, однородные с точки зрения медицины, клиники или затратоемкости (ресурсоемкости). Предназначена такая система для финансирования случаев, попадающих в одну группу по усредненному нормативу.

Я вхожу в рабочую группу РАНХиГС, которая по поручению Федерального фонд ОМС (ФФОМС) с 2012 г. занимается разработкой КСГ как одного из вариантов методов оплаты медицинской помощи в системе ОМС. Согласно действующим нормативным документам, в ближайшее время он должен стать основным, фактически единственным методом оплаты.

В идеальном варианте ОФ подразумевает, что все деньги собираются в ФФОМС и частично в ТФОМС, и через один канал попадают в больницу. Это значит, что система ОФ не связана с количеством денег, которые мы собираем. Денег может быть больше или меньше – их количество определяется тем, как удачно собираются страховые взносы и сколько денег отправляет бюджет, пока еще федеральный и субъектный, на который сейчас налагается большая нагрузка. Все они должны через один канал попасть в медицинскую организацию.

– Какие практические задачи позволяет решить внедрение одноканального финансирования?

– Их две. Первая основная задача – это расширение видов медицинской помощи, включенных в ОМС. Так, в субъектах федерации, где помощь онкологическим больным не была включена в ОМС, сейчас таковая включается. В большей части субъектов она давно финансировалась через ОМС. Также включается высокотехнологическая медицинская помощь (ВМП). В перспективе в ОМС войдут фтизиатрия, психиатрия, ВИЧ-инфицированные пациенты – то, что пока остается за субъектами федерации.

Вторая важная задача – включение в тарифы на оплату медицинской помощи за счет ОМС дополнительных статей расходов. До недавнего времени через ОМС для стационара оплачивалось 4-5 статей, теперь оплачиваются практически все статьи расходов, кроме капитального ремонта, строительства и дорогостоящего оборудования.

Параллельно с созданием системы ОФ в нашей стране ставилась задача внедрить эффективные методы оплаты медицинской помощи, ориентированные на результаты (законченный случай лечения в стационарных условиях, подушевое финансирование амбулаторной медицинской помощи) и поэтапно провести финансовые нормативы по территориальной программе ОМС в соответствии с федеральными нормативами, чтобы уменьшить вариации между субъектами РФ.

– Приведите, пожалуйста, наглядный пример новой системы расчётов.

– Все случаи, которые попадают в КСГ, могут финансироваться по усреднённому нормативу, хотя часть будет дороже среднего, а часть – дешевле. Для каждой КСГ определяется коэффициент относительной затратоемкости (КОЗ), отражающий тариф на данную КСГ (в денежном выражении) относительно средней стоимости случая госпитализации. КОЗ покрывает весь объем медицинской помощи, оказанной за период госпитализации и все расходы, оплачиваемые из средств ОМС.

Пример: КОЗ химиотерапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кровеносной тканей 1 уровня) составляет 2,25; КОЗ химиотерапии при злокачественных новообразованиях (кроме лимфоидной и кровеносной тканей 2 уровня) – 3,5.

КОЗ показывает, насколько случай, попадающий в каждую группу, дороже, чем средняя стоимость стационарного лечения по России. Согласно программе государственных гарантий на 2015 г. по России норматив финансирования абстрактного случая госпитализации в среднем составляет 22 тыс. рублей.

В разных субъектах разная сумма, она может колебаться от 12 до 40 тыс. рублей. Средняя стоимость законченного случая химиотерапии при ЗНО (кроме лимфоидной и кровеносной тканей 1 уровня), который попадает в группу с КОЗ, равным 2,25, составляет 2,25 умноженное на 22 тыс. рублей. Сегодня благодаря ОФ, в этот тариф входит все, кроме ограниченного числа статей расходов, соответственно КОЗ должен покрывать все расходы, которые оплачиваются из системы ОМС.

– Разработан ли алгоритм группировки КСГ?

– Да, при группировке КСГ учитывается основной повод к госпитализации (диагноз) или одна основная операция. Если больному не проводится каких-либо вмешательств, прежде всего оперативных (также могут учитываться и другие дорогостоящие вмешательства, диагностические технологии), есть только один возможный вариант классификации (КСГ по диагнозу).

Если больному проводят оперативные вмешательства, химиотерапию, лучевую терапию, диагностические вмешательства – есть разные варианты, куда можно отнести этот случай, либо КСГ по диагнозу, либо КСГ по виду вмешательства, операции, либо КСГ по комбинации: диагноз + вмешательство.

Для онкологии на сегодняшний день основная часть КСГ относится к комбинированным. Пока у нас в стране учитывается основной повод к госпитализации (диагноз) или одна основная операция. Есть способы, как можно учесть сопутствующие диагнозы и дополнительные вмешательства, но в целом классификация проводится базово по основному диагнозу или по основному поводу для госпитализации.

Приведу в пример типичную комбинированную КСГ – острые лейкозы у детей и взрослых. В системе должен быть зафиксирован диагноз, возраст, поскольку для детей и взрослых разные КСГ и разные назначения химиотерапии. Если в системе закодированы все три характеристики, то случай автоматически относится либо в группу острых лейкозов у взрослых, либо в группу острых лейкозов у детей. КОЗ острых лейкозов у детей составляет 4,78. То есть если мы умножим 22 тыс. на эту величину, то получим среднюю стоимость законченного случая химиотерапии у детей для лечения острого лейкоза по России.

Хирургическое лечение: частично операции интегрированы в хирургические группы по локализации опухоли (это редкие операции, КСГ не зависит от диагноза), частично выделены в отдельные группы (комбинации диагноза онкологического заболевания и вида оперативного вмешательства).

Химиотерапия: имеется 6 комбинированных групп: острые лейкозы, взрослые и дети; другие ЗНО лимфоидной и кроветворной ткани, взрослые и дети; ЗНО других локализаций, уровни 1 и 2. В более дорогую КСГ входит рак молочной железы и рак кишечника, все остальные опухоли входят в менее дорогую КСГ.

Лучевая терапия: сформированы 3 группы по виду вмешательств (уровень затрат 1, 2 и 3).

Бывает как госпитализация с диагностической целью, так и госпитализация без диагностики и специального противоопухолевого лечения (СПЛ) – это самая дешевая группа, когда больного госпитализировали, но ничего ему не проводили, что могло бы повлиять на стоимость лечения.

– Где можно получить информацию о затратоемкости онкологических КСГ (диагностики, химиотерапии и лучевой терапии)?

– Она находится в открытом доступе. Минздрав РФ и ФФОМС ежегодно утверждают рекомендации по стоимости оплаты медицинской помощи по КСГ, на их сайтах можно посмотреть и скачать эти методические рекомендации по КОЗ.

В 2015 г. по некоторым КСГ были увеличены КОЗ, также были выделены новые группы. В частности, опухоли, кроме лимфоидной и кроветворной ткани, были разделены на 2 уровня. В прошлом году был только 1 уровень, все опухоли попадали только в 1 группу. 

Хирургических КСГ больше. Для каждой группы, они в основном по локализациям: операции на женских половых органов, на нижних дыхательных путях и лёгочной ткани (самая дорогая группа из хирургических онкологических), определены КОЗ, которые должны использоваться для расчёта тарифа в денежном выражении.

– Как это применяется?

– Разработанная на федеральном уровне модель КСГ предназначена для использования на всей территории РФ. Но субъекты федерации могут применять поправочные коэффициенты в целях адаптации модели к региональным условиям, выделять подгруппы из действующих КСГ. КОЗ определяются на федеральном уровне, и рекомендации предполагают, что они не должны меняться в субъектах федерации, но субъекты могут использовать три вида поправочных коэффициентов:

·         коэффициент уровня стационара (КУС) – большая часть онкодиспансеров являются областными или краевыми, это 3 уровень, самый высокий – можно использовать повышающий КУС;

·         управленческий коэффициент (УК) применяется не к стационару, а к каждой КСГ. То есть если субъект считает, что на химиотерапию не хватает, он может использовать повышающий УК, но что-то они должны понизить. Необязательно в области онкологии, можно понизить в области кардиологии, неврологии, но среднее должно равняться единице по системе.

·         коэффициент сложности курации (КСК) пациента, в частности в онкологии, применяется в тех случаях, когда больному в рамках одной госпитализации проводится химиотерапия, лучевая терапия, оперативное вмешательство. Тогда можно заплатить дороже, не по одной КСГ, а использовать ещё один повышающий коэффициент.

Для случаев с чрезмерно длительным или коротким пребыванием в стационаре в методических рекомендациях предусмотрены отдельные правила оплаты.

Субъект может выделить подгруппу из федеральной КСГ, это особенно важно для тех субъектов федерации, которые уже имели опыт или готовы использовать таргетную терапию. Понятно, что КОЗ, приведённых в федеральной системе, недостаточно для оплаты чрезвычайно дорогостоящих препаратов. Тогда субъект может из федеральной КСГ, например, «химиотерапия при злокачественных новообразования других локализаций (кроме злокачественных опухолей лимфоидной и кроветворной тканей), уровень 1» выделить подгруппу «злокачественных новообразований конкретной локализации с применением препаратов для инновационной таргетной терапии».

В тарифном соглашении должно быть представлено основание для выделения подгруппы: клиническое – «использование терапии Х будет сопряжено у этой подгруппы с существенным улучшением исхода лечения»; экономические – стоимость лечения этих пациентов больше тарифа и составляет ХХХ рублей. Рассчитывается КОЗ для подгруппы таким образом, чтобы средневзвешенный КОЗ для группы равнялся рекомендованному федеральной моделью (при наличии – с учётом регионального УК). Должна быть соответствующая услуга из номенклатуры.

Для подгруппы может быть рассчитан увеличенный коэффициент. Мы видели опыт некоторых субъектов, где коэффициент для подгрупп мог составлять не 4–5 как в федеральной модели, а 25 – это покрывало общие расходы на терапию, лечение больных в этой подгруппе.

Важно, что действующая модель КСГ не является окончательной и будет совершенствоваться: по результатам внедрения (на основе анализа объективной информации об объёмах и оплате медицинской помощи в разных субъектах РФ), с учётом предложений экспертов, ассоциаций медицинских работников. ФФОМС приветствует предложения, единственное условие – нужна объективная информация, которая бы подтверждала те КОЗ, способы классификации случаев, которые заложены в федеральной модели.

Источник:vrachirf.ru