Защита прав участников клинических исследований в онкологии

 Е.А. Малышева

Ежегодно в мире заполняется около 1 млн. карт участников клинических исследований (КИ). За период с 2000-2004гг. МЗ РФ было выдано 525 разрешений на проведение клинических исследований лекарственных средств. В 2004 году в клинических исследованиях в нашей стране участвовало 41 тыс. пациентов. Однако потенциал научно-практические учреждения России в проведении КИ задействованы не более чем на 10%!

Клинические исследования на современном этапе – это обоснование доказательности диагностических, лечебных и профилактических вмешательств. На их результатах основываются и создаются клинические и практические руководства и рекомендации; что является базой для рациональной фармакотерапии. Практические врачи и руководители здравоохранения остро нуждаются в критической оценке огромного объема клинической информации, что и послужило основанием для появления концепции доказательной медицины. Доказательная медицина («evidence based medicine») это медицинская практика, базирующаяся на данных хорошо организованных клинических исследований. Доказательная медицина не отрицает традиционного стиля медицинской практики, основанного на классических представлениях, она только обращает внимание на качество доказательств различных исследований, достоверность которых убывает в следующем порядке:
• Рандомизированные контролируемые исследования
• Нерандомизированные исследования с одновременным контролем
• Нерандомизированные исследования с историческим контролем
• Открытые нерандомизированные исследования
• Описание отдельных случаев

Золотым стандартом является клиническое исследование, выполненное в соответствии с правилами GCP. Клиническое исследование, выполненное без соблюдения требований GCP, не является доказательным, а полученные результаты не могут считаться достоверными.
При проведении клинических исследований приходится решать две основные проблемы, тесно связанные между собой: одна из них – необходимость получения достоверных клинических данных, другая – соблюдение прав человека. Чем качественнее и эффективнее проведено КИ, тем в большей степени получают его участники пользу для их здоровья. В то же время, четкое соблюдение прав личности в ходе КИ создает наиболее благоприятные условия для его проведения, служит гарантией от ошибочных оценок и выводов.
С одной стороны, участие в исследованиях связано с возможностью извлечь пользу: получение нового, более эффективного средства лечения или диагностики. Более того, часто стимулом для участия в исследовании становится возможность получать препарат, который иначе окажется недоступным из-за того, что он еще не зарегистрирован в стране, где проходит КИ, и его нет в продаже или из-за его дороговизны.
Однако, любое экспериментальное исследование, содержит элемент риска. Участие в исследовании может создавать угрозу для здоровья пациента, прав, достоинства, благополучия и т.д. В настоящее время международное сообщество выработало эффективную систему государственного и общественного контроля соблюдения прав участников исследований и этичности проведения клинических исследований. В эту систему входят правовое регулирование проведения клинических исследований, деятельность независимых комитетов по этике и информированное согласие, без подписания которого ни один пациент не может быть включен в клиническое исследование. Таким образом, этико-правовое регулирование КИ - гарантия защиты участника исследования от риска или сведение его к минимуму.
Прежде аксиомой было то, что следует максимально ограждать от участия в исследованиях представителей так называемых «уязвимых групп»: детей, беременных женщин, больных с психическими нарушениями, смертельно больных и т. д. Сегодня отлучение их от участия в исследованиях воспринимается как дискриминация, как несправедливое ограничение для них доступа к достижениям научно-технического прогресса в области медицины. В данной статье хотелось бы обсудить проблему защиты прав одной из таких групп пациентов - онкологических больных. Это пациенты, которые более подвержены неоправданному стимулированию из-за психологических и эмоциональных особенностей, являющихся следствием заболевания и вопросы их участия в клинических исследованиях, защиты их прав требуют особого внимания.
В России сейчас проводится большое количество международных многоцентровых клинических исследований в онкологии. С 2003 по 2005гг. выдано 67 разрешений на проведение исследований различных фаз в этой области, большая часть – исследования III фазы.
Для исследований, проводимых в онкологии, сформулированы уровни доказательности, используемые в Руководствах Американского общества клинической онкологии, представленные в табл. 1.

Таблица 1
Уровень Тип доказательности
I Доказательства получены в результате мета-анализа большого количества хорошо спланированных КИ. Рандомизированные КИ с низким уровнем ложно позитивных и ложно негативных оценок
II Доказательства основаны на результатах не менее одного хорошо спланированного экспериментального исследования. Рандомизированные исследования с высоким уровнем ложно позитивных и ложно негативных оценок
III
 Доказательства основаны на результатах хорошо спланированных экспериментальных исследований.
Нерандомизируемые, контролируемые КИ с одной группой больных, исторический контроль и т.д.
IV Доказательства получены в результате хорошо спланированных экспериментальных исследований.
Непрямые сравнительные, описательно корреляционные и исследования клинических случаев.
V Доказательства основаны на клинических случаях и примерах.

Конечно, наиболее предпочтителен 1 уровень доказательности, однако для получения доказательной базы необходимо время и большое количество хорошо спланированных КИ.
Как же осуществляется защита прав пациентов в клинических исследованиях, и каковы особенности в онкологии?

Одним из основных звеньев системы общественного контроля является деятельность независимых комитетов по этике. При этической экспертизе клинических исследований в онкологии необходима тщательная оценка показателя риск/польза, наличие в составе комитета по этике специалиста в области онкологии или экспертная оценка документов исследования независимым консультантом - онкологом с последующим обсуждением его заключения на заседании комитета по этике. Может потребоваться привлечение юриста, священника к оценке протокола и информированного согласия. Особое внимание необходимо уделять тексту информированного согласия, полноте представленной информации (цели КИ и виды лечения, альтернативные методы лечения, описание процедур исследования, конфиденциальность и возможность отказа от участия в КИ в любой момент без неблагоприятных последствий и т. д.), доступности и легкости понимания текста и наличию подписи независимого свидетеля наряду с подписями пациента и врача-исследователя в форме информированного согласия. К проблеме информированного согласия у онкологических больных мы вернемся немного позже.

Очень важен тщательный контроль хода проведения исследования со стороны комитета по этике. Это в первую очередь экспертиза всех поправок к протоколу, информированному согласию, изменений в брошюре исследователя и т.д. Необходимо оценивать все серьезные и непредвиденные нежелательные явления, связанные с проведением исследования и исследуемым препаратом, а также предпринятые меры. Любые события или новая информация, которые могут изменить соотношение риск / польза также должны быть приняты во внимание. Исследовательские центры должны предоставлять периодические отчеты о ходе исследования с частотой, оговоренной в решении Комитета по Этике при одобрении проведения исследования.

В настоящее время актуальным остается вопрос участия смертельно больных в I фазе испытаний лекарств, так как эти лекарства не изучены, доказательной базы нет и они могут представлять опасность для здоровья пациента. Несмотря на цель исследователей - принести пользу субъекту, его реальное состояние может ухудшиться, может не произойти никаких улучшений с точки зрения качества жизни или жизнь будет продлена лишь ненадолго. В 2005 году опубликован обзор, посвященный Рискам и преимуществам КИ I фазы в онкологии за период с 1991 по 2002гг. (The New England Journal of Medicine 2005; 352: 895-904). В обзор включены результаты 460 КИ, количество включенных в анализ пациентов – 11.935. Анализировались уровень ответа на терапию, стабилизация течения заболевания, нежелательные явления и смертность, связанные с исследуемыми препаратами. В предыдущих публикациях обсуждался уровень ответа на лечение в I фазе КИ в пределах 4-6%, при этом уровень смертности, связанный с применяемым препаратом не превышал 0,5%. По данным представленного обзора, уровень ответа на лечение составил более 10%, уровень смертности не увеличился. Тяжелые нежелательные явления отмечены менее чем у 25% пациентов. Полученные данные могут быть расценены как позитивный, обнадеживающий опыт проведения исследований 1 фазы.

Еще одна неотъемлемая часть системы защиты прав пациента – информированное согласие. В основе всех прав пациента лежит принцип автономии (свободы личности). Пациент вправе принимать любые осознанные решения о своем здоровье. Для обеспечения независимости и свободы выбора пациенту должна быть представлена вся необходимая информация об его здоровье, планируемом обследовании, лечении и гарантированы социальные права. Необходимо информировать и о безопасности применения лекарственных средств. В Хельсинкской Декларации Всемирной Медицинской Ассоциации сказано: «При проведении любого исследования с участием людей в качестве субъектов каждый потенциальный субъект должен быть надлежащим образом проинформирован о целях, методах, ожидаемой пользе и о возможном риске исследования, а также о неудобствах, которые могут быть вызваны экспериментом». Бурные дискуссии по этому поводу продолжают возникать и сегодня. Исполняющая обязанности заместителя члена комиссии FDA, Джанет Вудкок, в ходе Интернет – конференции летом 2005 г. подчеркнула, что в то время, как в ходе заседаний совещательных комитетов FDA и на страницах специализированных изданий активно обсуждались вопросы безопасности селективных НПВП и антидепрессантов, многие врачи и пациенты не имели доступа к этой информации. По мнению Д. Вудкок, пришло время, когда сведения о проблемах безопасности лекарственных средств должны стать общедоступными. «Мы должны приложить усилия для своевременного предоставления информации всем заинтересованным лицам: врачам, производителям лекарственных препаратов и пациентам, независимо от того, является ли она проверенной, принято ли окончательное решение, потому что сегодня необходимы большая открытость и прозрачность.»

 От сокрытия точного диагноза у онкологических больных в США отказались в начале 50-х годов. Главной подоплекой такого подхода было движение в защиту прав человека. По этому поводу, профессор Дан Б. Доббс заявил: «Пациент имеет право решать не потому, что его решение окажется более разумным, а потому, что это его решение. Суд защищает не здоровье больного, а его право самому решать собственную судьбу». Диаметрально противоположную позицию в те годы занимали отечественные врачи. Их позицию обобщил великий хирург С.С.Юдин: «...Хирург должен брать на себя не только риск самой операции, но также всецело решать за больного и морально-психологическую часть проблемы...» И хотя по вопросу информирования пациента о его заболевании в настоящее время позиция ясна, остается актуальной проблема сохранения конфиденциальности, ограждения пациента от разглашения информации о его здоровье. Сообщать эти сведения можно только с согласия больного (ст.61 «Основ законодательства РФ об охране здоровья граждан»).

Процесс получения ИС достаточно сложен, проблемы возникают даже у опытных исследователей. Сложности и ошибки возникают чаще всего из-за того, что исследователи считают наиболее важной медицинскую сторону исследования, а абсолютный приоритет в КИ имеют правила GCP. Например, врач с большим лечебным стажем считает свою позицию по поводу лечения пациента аргументированной и единственно верной и не готов терпеливо объяснять ее пациенту и отвечать на его вопросы. Подобные рассуждения он считает пустой тратой времени. Будучи уверен в том, что пациент должен быть безоговорочно с ним согласен, врач считает процесс получения, и подписания информированного согласия простой формальностью. Это приводит к отказу от участия в исследовании, потере доверительного контакта пациента с врачом. Иногда врач оказывает на пациента давление для того, чтобы он согласился участвовать в данном исследовании или неоправданно стимулирует пациента, обещая лучшее лечение, которому нет альтернативы; гарантию улучшения самочувствия или выздоровления. Зачастую исследователи не уделяют должного внимания пользе участия в клиническом исследовании, риску, альтернативным методам исследования, конфиденциальности, возможности отказаться от участия в любой момент и т. д. Как уже упоминалось выше, онкологические больные более подвержены неоправданному стимулированию, готовы поверить в любую возможность излечения. Для них особенно важно сохранение конфиденциальности, что зачастую сопряжено с вопросами наследования, дальнейшей работоспособности и т.д. и эти вопросы необходимо тщательно обсуждать. Нельзя забывать, что необходимая информация должна предоставляться пациенту заранее, желательны консультации с членами семьи, священником, медицинскими специалистами. Однако, часто в процессе получения информированного согласия приходится сталкиваться с тем, что авторитет врача зачастую ниже, чем авторитет родственников, соседей, знакомых, считающих участников клинических исследований «подопытными кроликами», а сами исследования рискованными экспериментами на людях. Часто приходится сталкиваться с распространенной точкой зрения о том, что в России исследуют только то, что не разрешили в развитых странах. Преступно раздувается журналистами тема «дешевых» исследований лекарств в России по сравнению с развитыми странами или «необъективности» получаемой в процессе исследований информации, т.к. врачи получают за эту работу дополнительную оплату. Все это сказывается на отношении пациента к клиническому исследованию и затрудняет процесс получения информированного согласия.

Несколько слов об особенностях включения в КИ онкологических больных, находящихся в критическом состоянии. При невозможности получить информированное согласие у пациента необходимо согласие законного представителя, а при невозможности получить информированное согласие у пациента и отсутствии законного представителя, должны быть предприняты меры, предусмотренные протоколом и/или другим документом, одобренным Комитетом по Этике. Участник исследования или его законный представитель должны быть поставлены в известность об исследовании в кратчайшие сроки и у них должно быть получено согласие на продолжение исследования. А теперь хотелось бы остановиться на исследовании качества информированного согласия в КИ и онкологии (The Quality of Inform Consent (QuIC)).
Был разработан опросник, целями которого были изучить, как вновь включенные пациенты понимают исследование, и какие факторы улучшают этот процесс; измерить объективное и субъективное понимание участниками ИС онкологического исследования и выяснить, как оценивают врачи - исследователи основные элементы информированного согласия (Lancet 2001: 358: 1772 – 1777)

Все потенциальные участники исследования были зарегистрированы в Dana Farber Cancer Institute. Критериями включения в исследование являлись возраст > 18 лет и подписанное информированное согласие на участие в КИ не ранее чем 14 дней назад. Не включались пациенты, выбывшие из исследования в течение предшествующих 14 дней. Было составлено два опросника (QuIC): первый для пациентов, состоящий из двух частей: часть А включала 20 вопросов для оценки понимания участниками основных элементов ИС (оценивалась от 0 до 100 баллов) и часть В, включающая 14 вопросов для выяснения знания пациентами основных положений клинического исследования (оценивалась от 0 до 5 баллов). Предложенные вопросы касались: процесса получения согласия (время на обдумывание, когда была подписана форма ИС, кто при этом присутствовал); наличия источников дополнительной информации (Интернет); текста самого согласия (внимательность при чтении, ясность изложения материала), участия в КИ ранее и демографических данных (возраст, пол, образование, семейный статус). Второй опросник предназначался для врачей, чьи пациенты отвечали на вопросы, и оценивал состояние пациента с точки зрения врача, имеющего полную информацию о его здоровье: пятилетний прогноз выживаемости и статус заболевания (впервые выявленное, рецидив, прогрессирование, время, прошедшее с момента установления диагноза); понимание пациентом сути исследования, в котором он принимает участие. Часть В, заполненная пациентом, затем была отправлена врачам, чьи пациенты принимали участие в заполнении опросника. Они были проинструктированы о необходимости ответов с позиции полноправного участника исследования. Подсчитывались баллы, показывающие понимание фазы КИ при помощи того же алгоритма, что и для пациентов. Также оценивали время чтения и легкость понимания информированного согласия каждого протокола, включенного в исследование. Вопросы были разделены по специфичности для различных фаз КИ.
Опросники были разосланы 287 участникам 73 КИ (средний возраст – 55 лет, 23% ?65), из них 205 (72%) ответили. Из 77 опрошенных врачей ответили 61 (84%).
Была проведена оценка тяжести заболевания: ? пациентов страдали рецидивом или прогрессирующим течением рака, 2/3 имели ? 10% шанс 5-летней выживаемости (по мнению их лечащего врача). Проанализирован состав пациентов в зависимости от участия в различных фазах КИ: ? участвовали в I фазе КИ, ? во I I фазе, остальные в I I I. Большинство участников исследования, отказавшихся заполнять предложенные анкеты, получали симптоматическую терапию, выбыли из исследования из-за нежелательных явлений в течение 60 дней от начала КИ или у них был обнаружен новая локализация рака, т.е. они были более тяжелыми по течению заболевания. По всем остальным параметрам эта группа не отличалась от ответивших (по полу, возрасту, расовой принадлежности и т.д.).
Вопросы и ответы пациентов (часть А для пациентов) представлены в табл. 2.
 
Таблица 2
Вопросы Пациенты (n = 205)
Обсуждение длилось > часа 97 (48%)
ИС подписано сразу 56 (28%)
Присутствие друга или родственника при обсуждении 170 (84%)
Присутствие медработника при обсуждении ИС (медсестры, сиделки) 79 (39%)
Пациенты, находящиеся в стационаре 11 (5%)
Ранее участвовали в КИ 29 (14%)
Решение принято пациентом самостоятельно 151 (74%)
Консультировался ли со своим лечащим врачом 88 (44%)
Имел ли пациент дополнительную информацию 97 (49%)
Искал ли информацию в Интернете 84 (42%)
Искал ли информацию в книгах и журналах 55 (28%)
Обсуждение исследования с другими пациентами 42 (21%)
Была ли форма ИС самым главным источником информации 149 (73%)
Было ли ИС легким для понимания 173 (86%)
Достаточно ли информации содержалось в ИС 177 (87%)
Давление, оказываемое врачом при подписании ИС 6 (3%)
Была ли возможность задать вопросы 190 (93%)
Был ли пациент удовлетворен процессом ИС 185 (90%)

Анализ полученных ответов явственно показал, что в целом содержание информированного согласия оценено пациентам позитивно. Подавляющее большинство пациентов удовлетворены информированным согласием (90%), считают его основным источником информации, отмечают достаточность нужной информации и легкость понимания. Следует отметить, что в основном, это были амбулаторные пациенты, почти все ранее в клинических исследованиях не участвовали и с информированным согласием знакомились впервые. Половина пациентов искали дополнительную информацию, черпая ее из книг и журналов, Интернета. Лишь четвертая часть обсуждала предложенное исследование с другими пациентами (возможно, это связано с тем, что в амбулаторных условиях это общение затруднено). Оценивая сам процесс получения информированного согласия, следует отметить, что большинство пациентов приняли решение об участии в клиническом исследовании самостоятельно, однако 84% пациентов обсуждали возможность участия в клиническом исследовании в присутствии друзей или родственников, треть – в присутствии медработника, почти половина сочла необходимым обсудить полученную информацию с лечащим врачом. Подавляющее большинство отмечает конструктивный диалог с лечащим врачом, возможность задавать вопросы и получать на них ответы, причем половина пациентов потратила на процесс обсуждения исследования более часа и лишь треть подписала информированное согласие сразу (вероятно, среди них были те, кто ранее принимали участие в клинических исследованиях). Только 6 из 205 ответивших на вопросы отметили давление, оказываемое на них врачом для подписания ИС.

Детальный анализ ответов показал, что более четкое понимание процесса ИС ассоциируется с высшим образованием, использованием специально разработанной Национальным Институтом Рака формы ИС, не подписанием ИС при первом обсуждении, присутствие третьей профессиональной стороны (медсестра) и очень внимательным прочтением ИС.
Некоторые вопросы и ответы пациентов и врачей (часть В для пациентов и врачей) представлены в таблице 3.

Таблица 3
  Ответившие пациенты (n=205) Ответившие врачи (n=61)
 Не согласны Не уверены Согласны Не согласны Не уверены Согласны
Основная причина для проведения КИ – улучшение лечения будущих пациентов 31 (15%) 20
(10%) 153 (75%) 15 (25%) 18 (30%) 28 (46%)
Все виды лечения и диагностических процедур в данном КИ стандартны для данного типа рака 52 (26%) 53 (27%) 95 (48%) 49 (80%) 11 (18%) 1 (2%)
Исследуемая терапия – лучший вид лечения для моего заболевания 62 (30%) 82 (40%) 60 (29%) 50 (82%) 10 (16%) 1 (2%)
В сравнении со стандартной терапией лечение не несет дополнительного риска или дискомфорта 75 (37%) 52 (26%) 77 (38%) 43 (71%) 17 (28%) 1 (2%)
Возможно, для меня в данном исследовании не будет улучшения 33 (16%) 25 (12%) 145 (71%) 1 (2%) 2 (3%) 58 (95%)

Если ответы, данные пациентами вполне предсказуемы, то ответы врачей оказались обескураживающими. Две трети пациентов и меньше половины врачей основной причиной для проведения КИ считают улучшение лечения для будущих пациентов. Половина пациентов считает, что все виды лечения и диагностических процедур в данном клиническом исследовании стандартны для данного типа рака, так же считают всего 2% врачей, остальные расценивают их как резко отличающиеся от обычных стандартных методов диагностики и лечения. Две трети врачей считают, что исследуемое лечение несет дополнительные риски или дискомфорт участникам клинического исследования, пациенты настроены более оптимистично.

Но наиболее удивительны результаты, полученные при обсуждении исследуемой терапии как лучшего вида лечения для данного заболевания. Треть пациентов верят в это, еще треть сомневаются, оставшаяся часть не считает исследуемую терапии оптимальной. А вот среди врачей подавляющее большинство не считает исследуемые препараты лучшими для данного пациента и его заболевания и не верят в то, что исследование принесет ему реальную пользу! Большинство респондентов из обеих групп не верят в наступление улучшения при лечении исследуемыми препаратами, верят в улучшение 16% пациентов, сомневаются 12%, среди врачей эти показатели составляют соответственно 2 и 3%! Трудно себе представить, как врачи, не верящие в получение позитивных результатов клинического исследования, обсуждают с пациентами возможность их участия в конкретном клиническом исследовании, объясняют его сущность, возможные преимущества нового лечения, подписывают информированное согласие!? Эта тенденция тем более печальна, если вспомнить, что опросники заполняли участники 73 различных клинических исследований, в которых изучались различные лекарственные препараты или новые методы лечения. Вероятно, дело не в конкретных препаратах или методах лечения, а в отношении врачей-исследователей к клиническим исследованиям вообще.

Данное исследование, проведенное с целью изучения понимания пациентами и врачами сущности клинического исследования и основных положений информированного согласия, позволило сделать несколько важных выводов. Во-первых, остро стоит проблема исследовательской этики: конфликт между потенциальным будущим благом для всех онкологических больных и пользой для конкретного больного. Во-вторых, необходимость обучения врачей для лучшего понимания важности клинических исследований для медицинской практики и научного прогресса. В-третьих, опросник может быть использован с целью стандартизации способов оценки качества получения ИС как в клинических исследованиях в онкологии, так и в других областях медицины при условии его модификации применительно к конкретной нозологии.

 Хотелось бы затронуть еще несколько аспектов защиты прав пациентов в клинических исследованиях. Это проблема ответственности перед общественностью в плане публикаций результатов исследований и перед пациентом после окончания исследования.

 Публикация результатов исследования в медицинском журнале – непременный завершающий атрибут любого рандомизированного контролируемого клинического исследования, независимо от его результатов. Информирование медицинской общественности о полученных результатах необходимо для возможного внедрения их в клиническую практику. Однако данные клинических исследований трактуются избирательно, «нежелательные» результаты исследований блокируются, полученные негативные данные относительно исследуемых препаратов не публикуются, умалчиваются. И это не дает возможности критически оценить весь объема клинической информации и сделать объективные выводы для медицинской практики. Кроме того, грамотные публикации и выступления в средствах массовой информации, сотрудничество с персоналом лечебно - профилактических учреждений от главного врача до санитарки и адекватная просветительская работа в лечебно - профилактических учреждениях повысит рейтинг клинических исследований в глазах медицинской общественности.

Теперь об ответственности перед пациентами, закончившими участие в КИ. В Хельсинкской Декларации в статье 30 говорится: «по завершении исследования, каждому пациенту, включенному в исследование, должен быть гарантирован доступ к лучшим методам профилактики, диагностики и терапии, определенным исследованием». Однако, отнюдь не всегда это происходит на практике. Для пациента, закончившего исследование, возможно несколько путей дальнейшего лечения.

  1. Пациентам из завершившегося КИ предлагается стать участниками другого КИ, проводящегося по изучению лекарственных средств для лечения той же нозологической формы. И, хотя принцип справедливости говорит о том, что все выгоды и тяготы исследований должны быть честно распределены между всеми социальными группами и классами общества, однако в исследовательских центрах, имеющих обширную базу данных и при большом количестве КИ в определенном сегменте (кардиология, неврология, онкология и т.д.), такой путь для пациента существует. Для пациентов это возможность оставаться под наблюдением и получать квалифицированную медицинскую помощь (обследование, лечение). Для исследователей это хорошо обследованные, обученные и дисциплинированные пациенты, понимающие реальную пользу от участия в клинических исследованиях, приверженные лечению и имеющие тесный контакт с врачом.

2. Пациентам, завершившим участие в КИ, даются рекомендации дальнейшего приема исследуемого препарата. Это возможно, если лекарственное средство зарегистрировано в стране (например, клиническое исследование было проведено в связи с расширением показаний, изменением дозировок и т.д.) и есть в аптечной сети. Однако, оригинальный препарат часто имеет высокую стоимость, не позволяющую приобретать его, особенно для длительной или пожизненной терапии малообеспеченным пациентам. Возможными путями преемственности могут быть инициатива фармацевтической компании по разворачиванию программы предоставления препарата пациентам, закончившим участие в КИ или привлечение средств благотворительных фондов, ассоциаций родственников больных раком, а также получения грандов под программы для дальнейшего обеспечения этих пациентов необходимыми лекарственными средствами.

3. Пациентам, завершившим участие в КИ, даются рекомендации приема воспроизведенного препарата (дженерика), имеющего более приемлемые для пациента затратно - эффективные показатели, чем у оригинального инновационного препарата. В этом случае мы сталкиваемся с проблемой качества дженериков, которое, к сожалению, не всегда соответствует стандартам.

4. И еще один путь: подбор лекарственного средства со сходным действием из зарегистрированных, аналоговая замена, если исследуемый препарат не разрешен к применению в стране. Однако, если препарат инновационный и аналогов в мире нет, а лечение им было эффективным, дальнейший выбор терапии для пациента становится сложной проблемой. Эта ситуация как раз характерна для онкологических исследований.

Таким образом, на практике, права пациентов после окончания участия в клиническом исследовании, нуждаются в дополнительной защите. Одним из возможных вариантов могло бы быть формулирование на стадии планирования исследования вопросов преемственности лечения пациентов и внесение в протокол исследования вариантов последующего наблюдения после окончания исследования (визиты в исследовательский центр, телефонные контакты, заполнение опросников, отражающих состояние и качество жизни) в течение оговоренного в протоколе периода времени. Поскольку нежелательные явления в клиническом исследовании регистрируются с момента подписания информированного согласия и до завершения приема исследуемого препарата плюс 30 дней (или 5 Т1/2 исследуемого препарата), это наблюдение необходимо и актуально. В свою очередь, Комитет по этике также продлевает свое наблюдение, получая информацию от исследовательского центра о результатах последующего наблюдения, о нежелательных явлениях с оценкой вероятности связи их с исследуемым препаратом. Кроме того, требуют обсуждения вопросы компенсации и лечения, которые могут быть предоставлены субъектам, если их здоровью будет нанесен ущерб вследствие участия в КИ в отдаленные сроки.

Литература
1. Steven Joffe, E Francis Cook, Paul D Cleary, Jeffrey W Clark, Jane C Weeks. Quality of informed consent in cancer clinical trials: a cross-sectional survey. Lancet 2001:358:1772-77.
2. Moreno J, Caplan AL, Wolpe PR. Updating protections for human subjects involved in research. JAMA 1998; 280:1951-58.
3. Elizabeth Horstmann, B.A., Mary S. McCabe, R.N., Louise Grochow, M.D., Seiichiro Yamamoto, Ph.D. at all. Risk and benefits 1 Oncology Trials 1991 through 2002. N Engl J Med 2005; 352; 895-904
4. Юдин Б.Г. Этико-правовое регулирование биомедицинских исследований в документах Совета Европы. Сборник международного семинара Россия, Волгоград 2-3.09.2002: 19-29.
5. Лопухин Ю.М. Биоэтика. Избранные статьи и доклады (1993-2003); 86-88.