«Следует различать следующие основные стоимостные показатели:

• себестоимость – общие затраты всех ресурсов на производство единицы продукции в денежном выражении;
• цена – стоимость какого-либо товара в денежных единицах; денежные вознаграждения; плата за что-либо в виде уступки, согласия на какое-либо условие;
• тариф – официально установленный размер стоимости, оплаты, обложения чего-либо.

При формировании стоимостных показателей применяются два основных механизма ценообразования: затратный и ценностный.

Затратный метод основывается на расчете издержек производства, калькуляции всех составляющих, определении на этой основе цены и последующем установлении ценности товара на основе спроса и предложений.

Ценностный метод определяет ценность товара по конъюнктуре рынка. Однако для того, чтобы рыночная цена товара не была ниже издержек на его производство, возникает необходимость применения элементов затратного подхода и при этом методе ценообразования.

…в здравоохранении применяется в основном затратный метод, что отражается и в официально утвержденных документах, и в публикациях…

В стоимость медицинской услуги включаются все расходы ЛПУ, основными из которых являются:

• оплата труда персонала с начислениями на этот вид расходов;
• расходы на медикаменты и перевязочные средства;
• расходы на мягкий инвентарь и оборудование;
• расходы на амортизацию оборудования;
• расходы на питание (для больничных учреждений);
• коммунальные и прочие расходы.

Оплата труда является одной из основных составляющих себестоимости медицинских услуг. Структура расходов на единицу обслуживания (койко-день, посещение, вызов скорой медицинской помощи) приводилась в качестве ориентировочной в территориальных программах государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи (далее – территориальная программа) в первые годы их утверждения.

Так, в Методических рекомендациях по порядку формирования и экономического обоснования территориальных программ государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденных 17.01.2001 № 25-10/35-39, указываются следующие данные: оплата труда вместе с начислениями составляет от 18,1 до 56,9% общих расходов по разным видам помощи (таблица). В последующем эти данные были исключены из территориальной программы.

Приводимые в публикациях данные свидетельствуют о том, что в структуре фактических государственных расходов на медицинскую помощь оплата труда занимает более значительную долю: от 55,5 до 73,2% по разным видам медицинской помощи, в среднем – 60,9%

При формировании размера оплаты труда в себестоимости медицинских услуг используются межотраслевые нормативные документы, рекомендующие при определении трудоемкости работ учитывать затраты труда персонала, непосредственно участвующего в процессе производства, его обслуживании и управлении. По отношению к персоналу ЛПУ это выглядит следующим образом:

В первую группу включается медицинский персонал, непосредственно оказывающий медицинскую помощь, например врач амбулаторного приема и медицинская сестра, лечащий врач больничного учреждения и медицинская сестра палатная (постовая), врач и фельдшер скорой медицинской помощи. 

Оплата труда медицинского персонала, относящегося к данной группе (VI), рассчитывается по формуле: 

Пример

На 1 должность врача-терапевта участкового в соответствии с приказом Минздрава СССР от 11.10.1982 № 999 “О штатных нормативах медицинского и педагогического персонала городских поликлиник, расположенных в городах с населением свыше 25 тысяч человек” устанавливалось 1,5 должности медицинской сестры.

В соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1183н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи взрослому населению Российской Федерации при заболеваниях терапевтического профиля” соотношение между должностью врача и должностью медицинской сестры изменилось и стало составлять 1,0 к 1,0.

Расчеты по формуле 1 в общем виде проведены на основании данных о заработной плате, приведенных в статистических сборниках. В частности, по отрасли “Здравоохранение и предоставление социальных услуг” среднемесячная номинальная начисленная заработная плата для специалистов высшего уровня квалификации составляет 18 511 руб., для специалистов среднего уровня квалификации – 12 890 руб., для работников, занятых подготовкой информации, оформлением документации, учетом и обслуживанием, – 9968 руб.1 (При расчетах в конкретных учреждениях здравоохранения учитывается заработная плата по бухгалтерским ведомостям.)

Годовой объем работы для врачей амбулаторного приема выражается в плановой функции врачебной должности, т. е. в плановом числе посещений в год, которое составляет для врача-терапевта 55702.

Расчеты показывают, что изменения в нормативном соотношении должностей врачебного и среднего медицинского персонала приводят к уменьшению размера оплаты труда 1-й группы персонала в стоимости посещения почти на 34 руб.:

В свою очередь, при увеличении нормативного соотношения должностей врачебного и среднего медицинского персонала будет иметь место увеличение размера оплаты труда основного персонала. Такое увеличение в последние несколько лет произошло по стоматологии3, неврологии, эндокринологии.

В свою очередь, при увеличении нормативного соотношения должностей врачебного и среднего медицинского персонала будет иметь место увеличение размера оплаты труда основного персонала. Такое увеличение в последние несколько лет произошло по стоматологии3, неврологии, эндокринологии.

Пример

Плановая функция должности врача-стоматолога составляет 1389 посещений в год, при том что затраты времени на 1 посещение составляют 1 ч. Расчеты по формуле 1 показывают, что увеличение норматива должностей среднего медицинского персонала с 0,5 до 1,0 должности на 1 должность врача приводит к увеличению размера оплаты труда основного персонала в стоимости посещения с 215,60 до 271,28 руб., т. е. более чем на 25%:

Значительные изменения стоимостных показателей происходят в связи с увеличением затрат труда врача амбулаторного приема на 1 посещение.

Пример

Для врача-дерматовенеролога приказом Минздравсоцразвития России от 16.03.2010 № 151н “Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи больным дерматовенерологического профиля и больным лепрой” устанавливается норма времени – 20 мин на лечебно-диагностический прием. В соответствии с Расчетными нормами обслуживания для врачей амбулаторно-поликлинических учреждений (подразделений), утвержденными приказом Минздрава СССР от 23.09.1981 № 1000 “О мерах по совершенствованию организации работы амбулаторно-поликлинических учреждений”, устанавливалось 8 посещений на 1 ч приема, т. е. 7,5 мин на 1 посещение.

Плановая функция должности врача-дерматовенеролога при затратах времени, равных 20 мин на 1 посещение, составляет 4549 посещений в год, при 7,5 мин на 1 посещение –12 130 посещений в год.

Расчеты по формуле 1 показывают, что увеличение затрат рабочего времени на 1 посещение с 7,5 до 20 мин приводит к увеличению размера оплаты труда основного персонала в стоимости посещения с 31,06 до 82,83 руб., т. е. в 2,7 раза:

Во вторую группу персонала (рис. 2) входит основной персонал отделения, т. е. заведующие отделениями, старшие медицинские сестры, медицинские сестры, не вошедшие в 1-ю группу персонала, например медицинские сестры процедурной, перевязочной, санитарки.

Расчет оплаты труда для этой группы персонала (VII) проводится по формуле:

При этом следует учитывать изменения в порядках установления должностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер. По ранее действующим нормативно-правовым документам эти должности устанавливались или дополнительно, т. е. сверх числа должностей врачей или медицинских сестер, или вместо этих должностей или их части (0,25; 0,5 или 0,75). В подавляющем большинстве приказов Минздравсоцразвития России, утвержденных в 2009–2012 гг., порядок введения должностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер не указывается, что по умолчанию означает возможность дополнительного установления этих должностей.

Такое применение указанных положений приказов приведет к увеличению размера оплаты труда медицинского персонала в стоимости единицы обслуживания.

Оплата труда персонала управления (третья группа персонала) в стоимости медицинской помощи учитывается через коэффициент накладных расходов (f), который рассчитывается по формуле:

Пример

Пример

Размер оплаты труда основного персонала и персонала обслуживания с учетом должностей заведующих отделениями и старших медицинских сестер, т. е. оплата труда 1-й и 2-й групп персонала, в стоимости 1 посещения составляет 150 тыс. руб. Общий размер оплаты труда персонала при коэффициенте накладных расходов, равном 0,21, в стоимости 1 посещения, рассчитанный по формуле 4, составляет 181,5 тыс. руб. (150 × (1 + 0,21)).

Персонал вспомогательной лечебно-диагностической службы может быть отнесен либо ко 2-й, либо к 3-й группе персонала. В том случае, если в учреждении ведется учет расходов вспомогательной лечебно-диагностической службы по лечебным подразделениям, целесообразно учитывать оплату труда этой группы персонала во 2-й группе персонала. Если такой учет отсутствует, то с известной долей условности эту группу персонала для расчета себестоимости медицинской услуги можно отнести к 3-й группе – персоналу управления.

Таким образом, размер оплаты труда персонала ЛПУ в себестоимости той или иной медицинской услуги и, следовательно, общая себестоимость этой услуги зависят от того, какие нормы времени для основного персонала применяются в ЛПУ и каково нормативное соотношение должностей врачебного, среднего и младшего медицинского персонала. Внедрение современных нормативно-правовых документов с изменениями, вносимыми в эти показатели по труду, должно привести и к изменениям в себестоимости медицинских услуг. По мнению авторов, эти изменения и должны быть отражены в территориальной программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи.

Источник: http://www.zdrav.ru/articles/practice/detail.php?ID=75872