Перинатальные проблемы воспроизводства населения России (1991-2009 гг.) (ЧАСТЬ I)

Суханова Л.П., Кузнецова Т.В.
ФГУ ЦНИИОИЗ, Москва

Perinatal problems of reproduction of the population of Russia (according to analysis of №№ 13,32 statistical forms)
Sukhanova L.P., Kuznetsova T.V.
Federal Public Health Institute, Moscow

Затяжной процесс депопуляции в России, продолжающийся в течение почти двух десятилетий, характеризуется превышением уровня смертности (14,2 на 1000 населения в 2009 г.) над уровнем рождаемости (12,4), сохраняющейся естественной убылью (-1,8) и демографическим старением населения при устойчивом снижении числа детей и женщин фертильного возраста, что резко ухудшает прогноз демографического развития в стране на ближайшую и отдаленную перспективу. 

Главным фактором, обеспечивающим демографическую безопасность страны, является эффективность репродуктивного процесса как в количественном отношении (число деторождений), так и в качественном (уровень жизнеспособности родившегося потомства). Последний в свою очередь характеризуется качеством здоровья рожденных детей, а также уровнем и структурой репродуктивных потерь.

Репродуктивные потери как невосполнимая утрата жизненного потенциала «на старте жизни» принципиально отличаются от смертности всех других возрастных групп населения с позиций потенциальной демографии, поскольку нерожденные дети или умершие в младенчестве представляют собой безвозвратные потери человеческого капитала – утрату репродуктивного, трудового, интеллектуального, оборонного потенциала страны. И в этом смысле не имеет значения фактор, который обусловил смерть жизнеспособного плода (ребенка) – биологический, социально-экономический или медико-организационный. Важен сам факт необратимого «выбывания» нерожденного жизнеспособного плода или погибшего ребенка из популяции не только текущего поколения, но и всех последующих.

С этих позиций отсутствие учета мертворождаемости, т.е. внутриутробной смерти жизнеспособного плода, в общей смертности населения является не иначе как демографической ошибкой, особенно если принять во внимание высокий уровень предотвратимой мертворождаемости как «необоснованной» гибели плода, уровень которой в России существенно превышает «несокращаемый биологический минимум».

Статистический мониторинг перинатальных показателей в сопоставлении с показателями интенсивности деторождения выявил закономерную связь репродуктивных и демографических параметров, отражающую детерминированность их едиными социально-экономическими факторами. Количественные и качественные репродуктивные показатели, будучи зависимы от социально-экономической ситуации и качества жизни населения, в то же время характеризуют степень социального благополучия, являясь объективным популяционным признаком репродуктивной активности и индикатором эффективности процесса воспроизводства [24].

Снижение интенсивности деторождения в России в 90-х годах сопровождалось ростом репродуктивных потерь на всех этапах раннего онтогенеза и ухудшением качества рождающегося потомства - увеличением частоты рождения маловесных детей в популяции, ростом перинатальной патологии. При сопоставлении уровня перинатальной, младенческой и материнской смертности, а также числа маловесных детей с показателем рождаемости в динамике за 1991-2009 гг. выявлена сопряженность этих параметров, подтверждаемая отрицательной корреляционной связью уровня репродуктивных потерь с рождаемостью (табл.1).

В таблице 1 представлены данные по перинатальным и младенческим потерям в динамике за 19 постсоветских лет (1991-2009 гг.), подтверждающие сказанное. Более выраженная связь коэффициента рождаемости с потерями доношенных детей (коэффициент корреляции показателя их смертности с рождаемостью за период 1991-2009 гг. составил -0,88) объясняется большей достоверностью показателя смертности и мертворождаемости доношенных в связи с лучшей регистрацией их гибели в сравнении с недоношенными.

Сопоставление погодовых темпов изменения рождаемости с темпами роста (снижения) младенческой и перинатальной смертности (рис.1) выявляет противоположную направленность параметров: в годы роста рождаемости происходит снижение потерь плодов и младенцев и наоборот - падение коэффициента рождаемости сопровождается увеличением потерь, что характеризует единство количественных и качественных параметров репродуктивного процесса.

Рис.1. Погодовые темпы изменения коэффициента рождаемости, младенческой и перинатальной смертности в России (% к предыдущему году).

Таблица 1

Динамика перинатальной и младенческой смертности в России и коэффициенты корреляции показателей репродуктивных потерь с рождаемостью и долей населения с доходом ниже прожиточного минимума (1991-2009 гг.)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

*Данные Росстата ** Показатели рассчитаны по статистической форме №32

Максимальное снижение числа деторождений происходило в годы социально-экономического кризиса 1992-1993 гг. (на 11,6 и 12,2% от уровня предыдущего года по показателю рождаемости на 1000 населения и на 11,1 и 10,8% по абсолютному числу родившихся детей). В 1999 г., когда показатель рождаемости достиг своего «дна» - минимального значения 8,3 на 1000 населения, снизившись на 5,7% от уровня предыдущего года и на 31,4% от дореформенного уровня 1991 г., наблюдалось закономерное ухудшение физического развития родившихся детей – деформация весовой структуры родившихся детей - рост числа «маловесных» детей (массой тела менее 2500 г) на 15,5% за 8 лет (с 5,51 на 100 родившихся живыми в 1991 г. до 6,36 в 1999 г.) и на 5,65% от уровня предыдущего года – рис. 2., табл.2.

Рис. 2. Динамика числа недоношенных и «маловесных» детей (на 100 живорожденных) в сопоставлении с показателем рождаемости (на 1000 населения) в России в 1991-2009 гг.

В 2000-х годах - период постреформенной стабилизации социально-экономических параметров - отмечается рост рождаемости, обусловленный прежде всего структурным демографическим фактором [15].

За период 1999-2009 гг. на фоне роста рождаемости (с 8,3 до 12,4 на 1000 населения, или на 49,4%) и суммарного коэффициента рождаемости (с 1,19 до 1,54 или на 29,4%) произошло улучшение показателей физического развития рождающегося потомства - снижение частоты рождения маловесных детей (с 6,36 до 5,48%, или на 13,8%).

Как известно, благополучная тенденция рождаемости была прервана в 2005 г. снижением числа деторождений (на 3,3% от уровня 2004 г. по абсолютному числу родившихся и на 1,92 по показателю рождаемости) с последующим восстановлением позитивной динамики деторождений.

В течение последних двух лет (2008-2009) происходит отчетливое снижение темпов роста числа родившихся (рис.1.табл.1), «предвещая» прогнозируемый спад рождаемости как следствие неблагоприятной трансформации возрастной структуры населения России в перспективе [15].

Общий позитивный тренд рождаемости в течение 2000-х годов происходит при существенном изменении возрастной структуры рожающих женщин – устойчивом увеличении числа деторождений у женщин более старшего репродуктивного возраста. Как показывает анализ возрастных коэффициентов рождаемости, в течение последних двух лет число родившихся детей у женщин возрастной группы 25-29 лет (91-93,7 на 1000 женщин в 2008-2009 г.) впервые за все годы превысило число родившихся у женщин 20-24 лет (89,8-90,3) - рис.3.

Рис.3. Динамика возрастных коэффициентов рождаемости (число родившихся за год на 1000 женщин данного возраста) - данные Федеральной службы государственной статистики.

«Позднее материнство» является главной особенностью рождаемости сегодня и обусловлено объективными причинами – материально-экономическими, социальными, психологическими, более ответственным отношением женщины к карьере [14]. В то же время «постарение рождаемости» чрезвычайно важный фактор не только в социологическом и демографическом аспектах, но и в клинической акушерской и перинатальной практике, поскольку поздний возраст женщины является самостоятельным фактором риска развития патологии и матери, и плода.

Таблица 2

Распределение родившихся в России детей по массе тела при рождении в 1991-2009 гг. (% к общему числу родившихся живыми массой тела 1000г и более)

 Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

* изменение показателя к 2009 г. в отношении 1991 г. ±%
** изменение показателя к 2009 г. в отношении 1999 г. ±%

Таблица 3

Заболеваемость родившихся в России детей в 1991-2009 гг. (на 1000 родившихся живыми массой тела 1000г и более)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

* изменение показателя к 2009 г. в сравненнн с 1999 г. (±%)

Одним из наиболее важных параметров здоровья рождающегося потомства является структура новорожденных по массе тела при рождении, поскольку масса тела родившегося ребенка характеризует условия внутриутробного развития плода и является интегральным показателем состояния репродуктивного здоровья женщины, течения гестационного процесса и качества жизни матери. Именно поэтому число родившихся детей с низкой массой тела (менее 2500г) эксперты ВОЗ считают объективным критерием социально-экономического благополучия населения.

В России этот тезис убедительно подтверждается приведенной выше динамикой данного показателя в течение переходного периода, когда число «маловесных» детей нарастало в течение социально неблагополучного периода 90-х годов с последующим довольно устойчивым снижением в течение последних девяти лет. Одновременно происходило изменение числа относительно крупных детей массой тела «3500г и более» - снижение их доли с 41% в 1991 г. до 37% в 1999 г. с последующим увеличением в 2000-2009 гг. до исходного уровня 1991 г. (41,0%) – табл. 2.

Важно отметить, что изменение структуры родившихся детей по массе тела сопровождается диссоциацией динамики числа «маловесных» детей и недоношенных: так, если до 1998 г. число последних превышало число «маловесных», то с 1999 г. ситуация кардинально изменилась (рис. 4).

Рис.4. Разность числа недоношенных и маловесных детей (в % к числу недоношенных) в России в динамике 1991-2009 гг.

На рис. 4 отражена разность числа родившихся недоношенными и «маловесными», число которых и в настоящее время превышает число недоношенных на 5,38%. Этот крайне неблагоприятный факт означает, что часть доношенных детей имеют при рождении массу тела менее 2500г, т.е. рождаются с синдромом задержки внутриутробного роста плода (ЗВУРП), что в свою очередь предопределяет высокий уровень заболеваемости детей и рост уровня детской инвалидности, поскольку именно этот контингент детей обусловливает хронические патологические состояния на последующих этапах развития ребенка. Превышение числа маловесных детей над числом недоношенных отражает неблагополучие репродуктивного здоровья женщин и качества жизни на уровне популяции и может быть связано с тем, что в репродуктивный процесс сегодня вступают женщины, чей период полового созревания пришелся на неблагоприятные 90-е годы. Рост числа родившихся детей с ЗВУРП может быть обусловлен увеличением возраста рожающих женщин («постарением рождаемости»), что в свою очередь является дополнительным фактором роста экстрагенитальной и гинекологической заболеваемости беременных. При этом особую значимость имеет увеличение у этих женщин (обычно с отягощенным акушерским и гинекологическим анамнезом из-за перенесенных абортов) частоты инфекций, передаваемых половым путем, что способствует внутриутробному инфицированию плода с развитием плацентарной недостаточности и синдромом ЗВУРП [2].

Высокая заболеваемость рождающихся в современной России детей является неизбежным следствием низкого уровня здоровья беременных, причем тенденции заболеваемости новорожденных вполне закономерно соответствуют темпам изменения уровня патологии матери.

Мониторинг заболеваемости новорожденных в России за 19 лет постсоветского периода (1991-2009 гг.) выявил также двухфазную динамику показателей (табл.3). Число родившихся больными и заболевших детей катастрофически увеличивалось с 173,7 на 1000 живорожденных в 1991 г. до 406,8 в 2005 г., или в 2,3 раза (за счет всех учитываемых нозологических форм) с последующим снижением показателя до 361,3 в 2009 г.

Снижение заболеваемости за последние 4 года (на 11,2%) произошло за счет уменьшения частоты внутриутробной гипоксии и асфиксии при родах на 32,6% (с 158,7 на 1000 родившихся живыми в 2005 г. до 107,1 в 2009 г.), перинатальных инфекций на 26,3% (с 22,8 до 16,8‰), родовой травмы на 21,5% (с 40,4 до 31,7‰), врожденных аномалий на 12,1% (с 33,1 до 29,1‰), гематологических нарушений на 13,1% (с 13,0 до 11,3‰), а также замедления роста и недостаточности питания – на 7,9% (с 94,8 до 87,3‰).

Однако, несмотря на позитивные тенденции заболеваемости, у рождающихся сегодня детей регистрируется чрезвычайно высокий уровень патологии, существенно превышающий дореформенные показатели 1991 г. Сегодня больным рождается каждый третий ребенок при недопустимо высоком уровне управляемой патологии, которую в большинстве случаев можно было предотвратить за счет эффективной пренатальной помощи или выбора адекватного метода родоразрешения и бережного ведения родов.

К предотвратимой патологии относится, прежде всего, родовая травма новорожденного, частота которой, несмотря на снижение, остается на очень высоком уровне – каждый 30-й рождающийся сегодня ребенок.

Рост частоты респираторных нарушений новорожденных (с 31,9 до 39,1 на 1000 живорожденных за 1999-2009 гг.), происходит преимущественно за счет увеличения частоты респираторного дистресс-синдрома как у недоношенных, так и у доношенных детей. Частота врожденной пневмонии в течение 1999-2009 гг. увеличилась на 41,0% - с 5,72 до 8,06‰, аспирационной пневмонии - на 31,6% с 0,83 до 1,10‰. Весьма тревожным является продолжающийся рост частоты аспирационных неонатальных синдромов (с 4,29‰ в 1999 г. до 5,00 в 2009 г., или на 16,5%), в большей степени у доношенных детей – (с 3,76 до 4,90‰, или на 30,4%). Известно, что данная патология является предотвратимой и характеризует интранатальную гипоксию плода – прежде всего при нарушении родовой деятельности и дефектах акушерской помощи в родах, в том числе неконтролируемой родостимуляции и других формах акушерской агрессии в родах [7; 13].

Неблагоприятная динамика предотвратимой респираторной патологии у новорожденных, продолжающийся рост ее прежде всего у доношенных детей характеризует низкое качество перинатальной помощи в общей сети родовспоможения при своевременных родах и при этом является фактором роста заболеваемости органов дыхания у детей старшего возраста.

Анализ показателей респираторной патологии по регионам выявил важную закономерность – в регионах с минимальной частотой регистрируемой респираторной патологии отмечается наибольшая летальность и наоборот. Коэффициенты корреляции показателей заболеваемости и летальности отрицательные и по различным нозологическим формам колеблются в пределах от r=-0,27 до r=-0,49. Так, в 15 регионах с максимальной частотой аспирационного синдрома (11,4‰ по среднерегиональному показателю) летальность составила 0,7%. В то же время в «благополучных» по уровню заболеваемости регионах (с низким показателем частоты - 0,91‰ по среднерегиональному значению) летальность достигла 6,4 на 100 заболевших, т.е. в территориях с недостаточной диагностикой респираторной патологии наблюдается больше смертельных исходов. Следовательно, речь идет о разных критериях диагностики, определяющих различную частоту патологии, и для получения объективного представления о ситуации с управляемой неонатальной заболеваемостью надо учитывать не только ее уровень, но и летальность.

В структуре заболеваемости новорожденных сегодня особого внимания заслуживает такая патология, как «другие церебральные нарушения» (регистрируются у детей массой тела «1000 г и более» лишь с 2009 г.), занимающие четвертое место по частоте (68,1 на 1000 родившихся живыми) после традиционно преобладающих в неонатальной заболеваемости внутриутробной гипоксии и асфиксии (107,1‰), замедления роста и недостаточности питания (87,3‰) и неонатальной желтухи (78,9‰). Преобладание «других церебральных нарушений» в Ингушской республике и Калмыкии (223,0 и 200,6‰ соответственно, т.е. в 3 раза выше общероссийского уровня) отражает недостаточность дифференциальной диагностики поражений ЦНС новорожденных и необходимость применения объективных методов исследования - нейросонографии и др.

Внутрижелудочковые кровоизлияния у недоношенных детей, составлявшие 25,0 на 1000 родившихся живыми в 1998 г. (год, после которого была прекращена их регистрация по статистической форме №32), незаметно для нас увеличились до 40,5 на 1000 в 2009 г. (год, когда возобновлен их учет) и в структуре смертности недоношенных составили 9,1% (табл.3, 4).

Таблица 4

Заболеваемость доношенных и недоношенных новорожденных в родовспомогательных учреждениях. Российская Федерация. 2009 год.

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

Врожденные пороки развития и наследственные заболевания у новорожденных заслуживают особого внимания в связи с очевидной необходимостью снижения "генетического груза популяции" в неблагоприятной демографической ситуации в России. При современном уровне пренатальной диагностики и возможности предотвратить рождение детей с некорригируемой тяжелой наследственной и врожденной патологией, в т.ч. хромосомными нарушениями, эта патология является, по-существу условно предотвратимой. И рост частоты врожденных пороков развития плода (ВПР) в течение постсоветского периода (с 18,8‰ в 1991 г. до 29,1 в 2009 г.) следует расценивать не иначе, как проявление низкой эффективности пренатальной диагностики ВПР. Одной из причин этого может быть недостаточная доступность и низкое качество пренатальной диагностики.

Надо сказать, что в литературе последних лет появились возражения против применения пренатальной диагностики (ПД) и прерываний беременности при выявлении пороков развития и наследственных заболеваний плода. Авторы считают, что пренатальная диагностика нарушений развития плода «разрушает духовно-нравственные ориентиры» в обществе, а кроме того, способствует снижению рождаемости и углублению демографического кризиса в России [10;20]. Авторы приводят данные о возможных осложнениях при инвазивных методах ПД (амниоцентезе, биопсии хориона). И заключают: «ребёнок-инвалид имеет право на жизнь»; «требуется неотложная государственная поддержка правового регулирования статуса эмбриона, противоабортных программ и программ, поддерживающих создание полноценной семьи, материнство и многодетность». Авторы осуждают тактику пренатальной диагностики, а прерывания беременности при выявлении пороков развития плода называют «евгеническими абортами», возражая против такого «приоритетного» подхода к профилактике инвалидности с детства в России. Разделы статьи отражают отношение автора к проблеме: «тоталитарный характер программ массовой пренатальной диагностики и евгенических абортов»; «профилактика» болезни путем уничтожения «пациента»; «пренатальная диагностика как фактор риска гибели нерожденных детей, женского бесплодия и депрессий».

Тем не менее, пренатальная диагностика ВПР, способствующая предупреждению рождения детей с тяжелыми некорригируемыми врожденными и наследственными заболеваниями путем прерывания беременности, является в мировой практике способом снижения числа детей с ВПР и улучшения уровня здоровья населения. Кроме того, пренатальная диагностика позволяет выявить корригируемые патологические состояния плода, например, синдром амниотических перетяжек, с успешной их коррекцией в периоде внутриутробного развития [25]. В России, согласно Приказу Минздрава от 28.12.2000 №457 «О совершенствовании пренатальной диагностики и профилактике наследственных и врожденных заболеваний у детей», утвержден порядок и методы пренатального обследования, в том числе медико-генетического, и определена тактика ведения беременности в зависимости от выявленной патологии плода.

В табл.5 представлены данные (получены впервые в 2009 г.) о частоте прерывания беременности в связи с выявленными пренатально пороками развития плода (статистическая форма №13) в федеральных округах России.

Таблица 5

Данные о частоте прерывания беременности в связи с пороками развития плода по федеральным округам России (2009 г., данные статистических форм 13 и 32)

Источник: http://vestnik.mednet.ru/content/view/243/27/

Как видно из таблицы, аборты по поводу ВПР плода составили в целом по России 0,24 от числа всех абортов и 40,4% от числа абортов по медицинским показаниям с колебаниями показателя от 35,0% в ЦФО до 45,6 в Приволжском ФО. На 100 родившихся число абортов по поводу ВПР плода составило 0,36 по России с колебаниями показателя от 0,25 (Центральный ФО) до 0,53 (Уральский ФО). На 100 родившихся детей с пороками развития число прерванных беременностей по поводу ВПР составило в России 12,4 с колебаниями от 7,0 в ЦФО до 20,2 в Уральском ФО.

В то же время число живорожденных детей с ВПР колебалось от 39,8 на 1000 родившихся живыми в Дальневосточном ФО (каждый 25-й рожденный ребенок) до 19,9 на 1000 в Южном. При этом в Центральном ФО, где меньше всех прервано беременностей по поводу врожденных пороков плода, число родившихся с ВПР детей составило 35,4 на 1000 - при 29,1 на 1000 в России. Это с очевидностью характеризует недостаточность пренатальной диагностики ВПР в регионах Центрального ФО.

Таким образом, заболеваемость новорожденных определяется, с одной стороны эндогенными причинами (генетическими факторами, состоянием здоровья беременной, течением беременности), с другой - экзогенными факторами, к которым надо отнести не только качество жизни женщины и внешние условия, но и медико-организационные дефекты акушерской и перинатальной помощи, обусловливающие предотвратимую патологию ребенка прежде всего в процессе его рождения.

В современных условиях актуальными являются данные о роли социального положения женщины в развитии перинатальной патологии – в частности о более высокой частоте родовой травмы у новорожденных от матерей с низким социальным статусом [12].

Прямая корреляционная связь доли бедного населения в регионе с доходом ниже прожиточного минимума с уровнем перинатальных потерь (r=+0,49), а также родовой травмы (r=+0,39), выявленная по 80 регионам России, подтверждает социальную значимость неонатальной патологии.

Следовательно, главным резервом снижения неонатальной патологии является повышение социального благополучия и уровня жизни населения, снижение заболеваемости женщин, а также совершенствование медицинской помощи на всех этапах развития плода и рождения ребенка. Первостепенной задачей родовспоможения является исключение управляемой неонатальной патологии – прежде всего родовой травмы, гипоксических и респираторных нарушений - за счет более бережного родоразрешения и предотвращения гипоксически-травматических повреждений плода в родах [7;13]..

Если показатели физического развития плода, в том числе весовая структура родившихся детей, зависят от условий внутриутробной жизнедеятельности и характеризуют прежде всего репродуктивное здоровье и социальное благополучие населения, то уровень и структура перинатальной смертности (ПС) определяются качеством акушерской и неонатальной помощи, являясь одним из основных критериев оценки деятельности учреждения родовспоможения.

При этом особая важность анализа ПС состоит в том, что факторы, способствовавшие наступлению летального исхода у плода и ребенка, в том числе дефекты медицинской помощи, в концентрированном виде отражают негативные моменты и недостатки, имеющие место и у выживших детей. И, таким образом, анализ уровня, структуры и причин ПС позволяет определить пути совершенствования организации и качества перинатальной помощи.

Снижение перинатальной смертности в России более чем в два раза за 19 лет (с 17,9 в 1991 г. до 7,8‰ в 2009 г., по данным Росстата) происходило в большей степени за счет ранней неонатальной смертности, показатель которой сократился почти в три раза - с 8,9 до 3,1‰.

Мертворождаемость за тот же период снизилась лишь на 46% - с 8,7 до 4,7‰, и соответственно доля ее в структуре ПС увеличилась до 60,3%.

Анализ динамики ПС по структурным компонентам выявил, что за 1991-2009 гг. в наибольшей степени снизилась интранатальная мертворождаемость - с 3,13 до 0,83‰ (в 3,8 раз) - рис. 5.

Рис. 5. Динамика перинатальной смертности по структурным компонентам: анте- и интранатальная мертворождаемость (на 1000 родившихся живыми и мертвыми), постнатальная смертность детей в возрасте 0-6 суток (на 1000 родившихся живыми) в России в 1991-2009 гг.

Это, бесспорно, характеризует улучшение качества родоразрешения и обусловлено прежде всего ростом числа кесаревых сечений в интересах плода. Постнатальные потери детей 0-6 дня жизни уменьшились также весьма существенно - в 2,9 раз за анализируемый период – с 8,9 до 3,1‰.

В минимальной степени снизилась антенатальная мертворождаемость - всего на 28,9%за 19 анализируемых лет (с 5,67 до 4,03‰), притом, что в 1997 и 1999 гг. происходил значительный рост показателя (до 5,98 и 5,84‰), отражающий снижение уровня родовспоможения в 90-х годах.

Современная перинатальная ситуация характеризуется устойчивым ростом доли антенатальной смерти плода - до 82,9% в структуре мертворождаемости и 54,9% среди всех перинатальных потерь в 2009 г., что свидетельствует о низком качестве пренатальной диагностики гипоксии плода и недостаточной медицинской помощи женщинам при беременности как в женских консультациях, так и в акушерских стационарах. При этом во многих регионах в последние годы большинство случаев антенатальной гибели плода наступает в условиях родовспомогательного стационара, что свидетельствует о крайне неблагополучной ситуации с пренатальной помощью в отделениях патологии беременных акушерских учреждений [24].

Важно отметить также, что основной контингент женщин с антенатальной смертностью составляют социально неблагополучные беременные [6], и с этих позиций рост удельного веса дородовой гибели плода в структуре мертворождаемости и ПС может быть показателем социального неблагополучия популяции.

Характерно, что в регионах с более высоким уровнем антенатальных потерь наблюдается большая доля их в мертворождаемости и наоборот – низкий удельный вес антенатальной смерти плода в регионах с меньшим уровнем антенатальной смертности (табл. 6).

Таблица 6

Регионы с максимальной и минимальной долей антенатальной мертворождаемости (2009 г.)

Так, в 14 регионах России с наибольшим удельным весом антенатальных потерь в структуре мертворождаемости и перинатальной смертности средний по регионам показатель дородовой гибели плода составил 4,56 на 1000 родившихся живыми и мертвыми, в то время как в 14 регионах с минимальным удельным весом дородовой гибели – 3,66 на 1000.

Курцер М.А. с соавт.(2010) [9] на основании детального анализа 30 случаев антенатальной мертворождаемости вводят новый термин - «синдром внезапной смерти плода» (по аналогии с существующей в МКБ-Х нозологией «синдром внезапной смерти младенца» - R95), понимая под этим «смерть плода, наступившую без видимых причин, не диагностированных во время беременности, родов и при патолого-анатомическом исследовании».

Соглашаясь принципиально с возможностью развития данного варианта внутриутробной смерти, хочется отметить необходимость более тщательного анализа социально-экономических факторов семьи, с учетов данных литературы о преобладании среди беременных с дородовой гибелью плода социально неблагополучных женщин [6]. В этой связи надо сказать также, что в профилактике синдрома внезапной смерти младенца, по аналогии с которым Курцер М.А. с соавт. назвали дородовую смерть плода, наиболее успешно зарекомендовали себя методы воздействия на социально-демографические факторы риска (Кравцова Л.А. (2010) [8]).

По мнению Л.А. Кравцовой (2010), важным механизмом танатогенеза синдрома внезапной смерти младенца является также жизнеугрожающая аритмия, в связи с чем автор считает актуальной разработку способов профилактики синдрома с акцентом на кардиальные механизмы его развития.

Оценивая особую значимость антенатальной мертворождаемости, необходимо отметить, что сохранение ее высокого уровня (при минимальных темпах снижения показателя) является проблемой не только с перинатальных позиций, но и с точки зрения угрозы акушерского кровотечения и риска материнской смертности [18], поскольку развивающиеся при дородовой гибели плода нарушения гемостаза у беременной женщины являются фактором риска развития тяжелых коагулопатических кровотечений в родах и послеродовом периоде, являющихся до настоящего времени одной из наиболее значимых причин материнской смерти. Частота патологической кровопотери при «синдроме мертвого плода» достигает 21,0% [17]. Проведенный нами корреляционный анализ по 80 регионам России выявил положительную связь показателя антенатальной мертворождаемости с частотой кровотечений (r=+0,39), что подтверждает высокую значимость предотвращения антенатальной мертворождаемости как меры профилактики акушерских кровотечений, а значит снижения материнской смертности.

Следовательно, проблема снижения антенатальной мертворождаемости приобретает в настоящее время особое значение как реальный резерв сокращения и перинатальной, и материнской смертности.

Вторым неблагоприятным фактом в ПС является высокая доля доношенных детей (50,6% в 2008 г.) вследствие отставания темпов снижения их гибели в сравнении с потерями недоношенных.

Так, уровень перинатальной смертности недоношенных в акушерских стационарах устойчиво снижался в 2,5 раза за 1991-2009 гг. - с 200,6‰ до 79,2‰ – прежде всего за счет уменьшения ранней неонатальной смертности в 3,5 раза (с 93,2‰ до 26,8‰) и мертворождаемости в 2,2 раза (с 118,4‰ до 53,8‰). Именно эта сверхблагополучная динамика ПС недоношенных детей (существенно превышавшая ПС доношенных) определила благоприятные тенденции общего показателя ПС и младенческой смертности в России. В то же время перинатальная смертность доношенных плодов и детей за 1991-2009 гг. снизилась всего на 23,3% (с 4,16 и 3,19‰), а мертворождаемость даже выросла за 19 лет на треть – с 1,50‰ до 2,03‰.

Эти данные характеризуют нарастающую диспропорцию качества медицинской помощи в акушерских учреждениях страны - опережающие темпы развития реанимационно-интенсивной помощи в стационарах третьего уровня (где рождается большая часть недоношенных детей) в сравнении с базовой акушерской и перинатальной помощью в родовспомогательных учреждениях первого-второго уровня, где происходит большинство своевременных родов. Следовательно, сегодня основным резервом повышения здоровья рождающихся детей на популяционном уровне является необходимость улучшения качества базовой акушерской и перинатальной помощи в широкой сети учреждений родовспоможения 1-2-ого уровня.

Однако неблагоприятное соотношение доношенных и недоношенных детей в структуре ПС (в сторону преобладания доношенных) с большой долей вероятности свидетельствует и о неполной регистрации погибших маловесных плодов и детей. Недорегистрации маловесных умерших детей способствует отсутствие в отечественной статистике официального учета плодов 22-27 недель, что создает возможность «перебрасывать» погибших детей очень низкой массы тела (1000-1499 г), а иногда и большей, в «плоды» менее 1000 г, не подлежащие регистрации и учету в ПС [1]. По мнению авторов, неполная регистрация смертности этих детей является в то же время и механизмом фальсификации (занижения) показателя младенческой смертности в России. Надо полагать, что предстоящая «перинатальная реформа» с введением критериев перинатального периода с 22 недель беременности исключит проблему недорегистрации маловесных плодов.

В нозологической структуре неонатальной смертности в акушерском стационаре лидируют респираторные нарушения (36,1%), на втором месте ВПР (21,4%), на третьем – внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (14,6%), четвертом - перинатальная инфекция (12,2%). Внутрижелудочковые кровоизлияния занимают пятое место, составляя 5,7% от числа умерших и достигая 9,1% в структуре смертности недоношенных детей (табл. 7).

В структуре причин перинатальной смертности по-прежнему лидируют внутриутробная гипоксия и асфиксия в родах (55,4% в 2009 г.), респираторные расстройства (15,3), большинство из которых являются предотвратимыми осложнениями, и врожденные аномалии развития (11,0%).

В отношении материнских причин ПС обращает на себя внимание относительный рост рубрики «причина не установлена», устойчиво занимающей с 2005 г. второе ранговое место и составившей в 2009 г. 26,3% - после «осложнений со стороны плаценты, пуповины и оболочек» (35,3%) опередив рубрику «состояния матери, не связанные с настоящей беременностью» (17,9%), «осложнений беременности» (16,2%) и «осложнений родов и родоразрешения», снизившихся до 2,5%.

Эта ситуация является крайне неблагоприятной и означает или отсутствие объективного анализа материнских причин гибели ребенка, или – что еще хуже – отсутствие материнской патологии, способствовавшей гибели ребенка, и тогда речь идет о некачественной медицинской помощи прежде всего в процессе родов. В классической работе А.Г.Талалаева и Г.А.Самсыгиной (1992) [26], при анализе причин ПС авторы – на основании того, что у трети женщин не было выявлено ни исходных заболеваний, ни патологии при беременности - делают весьма жесткий вывод, что эти случаи ПС обусловлены недостаточным уровнем акушерской помощи в родах практически здоровым женщинам.

В таблице 8 приведена динамика показателей ПС по ее компонентам (мертворождаемости и ранней неонатальной смертности) по федеральным округам России.

ЧИТАТЬ ДАЛЕЕ