Фармакоэкономика – это экономическая оценка фармацевтических
и биоинженерных продуктов, когда измеряют и сравнивают результаты
лечения и затраты, интерпретируют их при принятии решений

Изменить язык + 7 (495) 975-94-04 clinvest@mail.ru

Оценка эффективности медицинских технологий: число лет качественной жизни и полезность

  • Библиотека   /
  • 6453
С. Ч. Джалалов, Д. Х. Джалалова, Д. С. Хоч
Онкологический комитет провинции Онтарио, г. Торонто, Канада
 
Введение
 
Проведение экономической оценки требует определения затрат и результатов применения (эффектов) изучаемых медицинских технологий. Затраты определяются на основании учета прямых и косвенных расходов, обусловленных применением технологий, и могут быть рассчитаны на основе данных финансовых и статистических отчетов. Намного сложнее обстоит дело с измерением эффекта от использования медицинских технологий. Эффект в фармакоэкономике может выражаться следующими группами показателей:
a) биологическими маркерами: например, снижение уровня холестерина, глюкозы и артериального давления;
б) промежуточными исходами: например, число предотвращенных заболеваний, сокращение метастазов, длительность стадии ремиссии;
в) окончательными исходами: число спасенных (сохраненных) жизней.
 
Однако все вышеперечисленные исходы фокусируются на традиционных количественных аспектах заболевания, но не на качественных, играющих немаловажную роль в жизни человека. Taк, можно прожить полноценную здоровую жизнь, пусть даже с некоторыми осложнениями, не влияющими на способность к передвижению в пространстве, или прожить столько же, но быть прикованным к кровати. Следует также учесть, что вышеперечисленные исходы не сопоставимы между собой, что служит серьёзным ограничением при принятии решения по финансированию. 
 
Поэтому для лиц принимающих решения, необходим такой универсальный показатель клинической эффективности, который позволяет:
  • проводить прямое сравнение технологий, использующихся для лечения различных заболеваний;
  • объединить различные исходы (последствия) или результаты лечения заболеваний в единый показатель;
  • определить наиболее экономически эффективную медицинскую технологию при обосновании бюджетных расходов.
 
В качестве единого показателя эффективности в фармакоэкономике используется показатель QALY: quality-adjusted life years, что в дословном переводе означает годы жизни с поправкой на качество жизни, или число лет качественной жизни (ЧЛКЖ). Согласно определению Национального института здоровья и клинического совершенствования Великобритании (National Institute for Health and Clinical Excellence, NICE) ЧЛКЖ представляют собой продолжительность жизни индивидуума с учетом средневзвешенной оценки качества жизни [1]. ЧЛКЖ включает в себя два компонента: количество прожитых лет и качество жизни. Качество жизни не ограничивается только состоянием здоровья, но и объединяет в себе различные аспекты жизни индивидуума, включая социальный статус. О многосторонности термина «качество жизни» говорит тот факт, что в используемых при оценке медицинских технологий показателях качества жизни, связанных со здоровьем (Health Related Quality of Life), отражены физическое и психологическое состояния человека.
 
Попробуем продемонстрировать изменение ЧЛКЖ на примере двух пациентов (рис. 1) [2]. Предположим, что пациент 1, страдающий тяжелым хроническим заболеванием, отказался от соответствующего лечения. Качество жизни этого пациента, связанное со здоровьем, начнет быстро ухудшаться, пока не наступит летальный исход в точке «смерть 1». Пациент 2, страдающий таким же заболеванием, получает соответствующее лечение. Качество жизни, связанное со здоровьем, этого больного будет ухудшаться намного медленнее, чем у первого пациента; продолжительность жизни пациента 2 увеличится, пока не оборвется в точке «смерть 2». Площадь между этими двумя кривыми будет выражать прирост ЧЛКЖ, полученный благодаря лечению. Условно ЧЛКЖ можно разделить на две составляющие, где площадь А представляет собой прирост качества жизни, а площадь В - прирост продолжительности жизни благодаря лечению.
 
Рис. 1. Влияние лечения на продолжительность и качество жизни пациентов.
 
Для измерения качества жизни используются единицы полезности, или утилитарности (utility), определяемые предпочтениями индивидуума. Полезность выражает состояние здоровья (health state) человека и измеряется значениями от 0 до 1, где 0 обычно равносильно смерти, а 1 - состоянию совершенного, или наилучшего здоровья. Например, 10 лет при состоянии здоровья с полезностью 0,8 эквивалентно 8 годам качественной жизни c совершенным здоровьем. Понятие полезности давно используется в различных дисциплинах, что способствовало возникновению различных его интерпретаций. Наиболее часто встречается определение полезности, основанное на предпочтениях: чем более предпочтителен результат, тем больше полезности ассоциируется с ним. Разногласия в интерпретации возникают, когда предпринимается попытка измерить или дать более детальную формулировку предпочтениям. Согласно М. Драммонду, результаты измерения предпочтений бывают порядковыми (ordinal) и количественными (cardinal) [2]. При порядковых шкалах оценки предпочтений результат может быть проранжирован от наиболее к наименее предпочтительному. При количественных способах оценки используется числовая система измерений, где результат выражен цифрой и представляет величину (или силу) предпочтения по отношению к другим. Такие величины должны измеряться интервальной шкалой, имеющей, по крайней мере, две крайние точки. Таким образом, единица измерения полезности, используемая при оценке качества жизни, связанного со здоровьем, должна соответствовать следующим трем критериям:
  • основываться на предпочтениях;
  • иметь две крайние, критические точки (в данном контексте это «совершенное здоровье» и «смерть»);
  • измеряться по интервальной шкале.
 
Для измерения полезности были разработаны различные методики, которые различаются по способу расчета полезности: прямые, включающие «временной компромисс» (time trade-off), «стандартная ставка» (standard gamble), визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale), а также косвенные методы, такие как опросники EQ-5D, HUI2 и HUI3.
 
Методы измерения полезности
 
Прямые методы
 
Метод «стандартная ставка» (standard gamble) является классическим примером количественного измерения. При использовании этого метода участников просят сделать выбор между промежуточными результатами (часто используется состояние здоровья пациента на данный момент или гипотетическое (заданное) состояние) и различными по благоприятности исходами. Например, участника могут попросить сделать выбор между следующими условиями: прожить 10 лет при сегодняшнем состоянии здоровья, либо иметь две альтернативы - с вероятностью Р прожить n количество лет с совершенным здоровьем или с вероятностью (1 - p) умереть. Наличие элемента риска в этом методе полностью соответствует теории игр Ньюмана и Моргенштейна [3], используемой при обосновании полезности. Теория гласит, что если принятие решения основано на максимизации ожидаемой полезности, измерение результатов должно отражать предпочтения, измеряемые с риском. В отличие от других методов «стандартная ставка» требует от участников сделать выбор между различными результатами/исходами. Конечной целью этого процесса является определение вероятности такого момента, когда респондент не видит разницы между двумя предлагаемыми альтернативами (точка безразличия). Эта вероятность и является предпочтением, или величиной полезности. Достигнув точки безразличия, респондент указывает, что полезность данного результата идентична полезности выбора в «стандартной ставке» (рис. 2).
 
 
Рис. 2. Выбор между двумя альтернативами при использовании метода «стандартной ставки».
 
Метод «временной компромисс» (time trade-off) был разработан Дж. Торренсом в 1972 г. и представляет собой упрощенную модель метода «стандартной ставки» [4]. Новый метод в основном предназначен для категории лиц, у которых риск вызывал негативные ассоциации. Согласно этому методу респондент должен выбрать между проживанием, например, 10 лет (цифра зависит от ожидаемой продолжительности жизни опрашиваемого) при сегодняшнем состоянии здоровья и меньшим количеством лет, но в состоянии совершенного здоровья. Опрос ведется до точки безразличия: отсутствием разницы между ожидаемой продолжительностью жизни с болезнью и ожидаемой продолжительностью жизни с совершенным здоровьем. Для того чтобы получить величину предпочтения (полезность), количество лет с совершенным здоровьем, определенные респондентом, необходимо разделить на количество лет с болезнью. Например, если респондент не видит разницы между 8 годами жизни в состоянии совершенного здоровья и 10 годами жизни с болезнью, величина предпочтения, или полезность будет 0,8. 

Метод «оценочная шкала», или визуальная аналоговая шкала (visual analogue scale) часто называют термометром самочувствия. При использовании данной методики респондента просят оценить состояние здоровья на данный момент времени на масштабной линейке с градацией от 0 до 100 или от 0 до 1 (рис. 3), где 0 обычно представляет собой наихудшее состояние здоровья или смерть, а 1 или 100 означает наилучшее состояние здоровья. Полезность, полученная с помощью оценочной шкалы, недостаточно точно позволяет измерить предпочтения респондента, так как не требует выбрать между различными исходами, как того требует теория Ньюмана и Моргенштейна [3]. К недостаткам этого метода можно отнести тот факт, что респонденты стараются избежать использования конечных показателей шкалы: наилучшего и наихудшего состояния здоровья. Поэтому при определении полезности прямыми методами рекомендуется использовать «стандартную ставку» или «временной компромисс».
 
Рис. 3. Визуальная аналоговая шкала.
 
На рис. 4. показаны картинки, помогающие респонденту точно определить, где на визуальной аналоговой шкале находится пациент, испытывающий боль.
 
Рис. 4. Визуальная аналоговая шкала для оценки интенсивности боли.
 
Косвенные методы
 
Исчисление полезности с использованием прямых методов требует специальной подготовки интервьюера и занимает много времени. В качестве альтернативного варианта разработаны косвенные методы: опросники EQ-5D, HUI2 и HUI3.
 
Опросник EQ-5D (Euro QoL) был разработан европейскими учеными в начале 1990-х г. Предпочтения для расчетной функции были измерены примерно у 3000 респондентов в Англии с использованием метода «временной компромисс». EQ-5D состоит из двух частей: самого инструмента, позволяющего классифицировать состояние здоровья и выражающего предпочтения общества, а также визуальной аналоговой шкалы, выражающей предпочтения пациента (обозначается как EQ-5D VAS). Классификационная часть EQ-5D имеет 5 признаков (атрибутов): подвижность, уход за собой, привычная повседневная деятельность, боль/дискомфорт и тревога/депрессия (приложение 1). Пять доменов (признаков) с тремя уровнями оценки каждый дают возможность определить 243 (35) состояний здоровья. В 2012 г. инструмент был доработан путем добавления двух промежуточных уровней, что позволило увеличить количество возможных вариантов состояния здоровья до 3125 (55).
 
Индекс полезности здоровья (Health Utility Index, HUI) состоит из двух систем HUI2 и HUI3. Каждая система включает классифицированное состояние здоровья и формулу исчисления полезности. В обоих случаях формула исчисления полезности основана на методе «стандартной ставки» с использованием шкалы, где 0 - это смерть и 1 - совершенное здоровье. HUI2 имеет семь признаков (доменов) с различным количеством функциональных уровней, включая чувствительность (4 уровня), маневренность (5), эмоции (5), познавательные способности (4), самообслуживание (4), боль (5), способность к воспроизведению потомства (3) (приложение 2). Наличие большого числа уровней измерения семи доменов позволяет выделить 24 000 состояний здоровья. Первоначально этот метод был разработан для оценки качества жизни детей, страдающих раком, и основан на опросе 293 родителей в Канаде.
 
HUI3 имеет 8 признаков (доменов): зрение (6 уровней), слух (6), речь (5), двигательная активность (6), способность владеть верхними конечностями (6), эмоциональный настрой (5), познавательная способность (6) и боль (5) (приложение 3). Метод имеет еще большее количество уровней и доменов чем HUI2, что позволяет выделить около 1 млн состояний здоровья. Средневзвешенная оценка каждого уровня была получена путем опроса 256 взрослых жителей города Хамельтон провинции Онтарио с использованием метода «стандартной ставки» и визуальной аналоговой шкалы. В исследованиях качества жизни при расчетах полезности рекомендуется использовать HUI3, т.к. этот метод имеет более детальную систему определений и структурную независимость. HUI2 отводится вспомогательная роль, эту методику можно использовать при исследовании дополнительных признаков качества жизни, таких как депрессия, способность к воспроизводству и уход за собой, отсутствующих в HUI3.
 
Сравнение различных инструментов измерения полезности
 
При моделировании результатов применения медицинских технологий важным критерием является идентичность источников информации о полезности сравниваемых вариантов. Идеальным является случай, когда полезность для сравниваемых вариантов получена одним и тем же методом в одной и той же популяции пациентов. Однако это случается редко, поэтому при наличии нескольких единиц полезности, полученных различными методами для одного состояния здоровья, важно знать, который из них использовать. Прямые методы по степени значимости полученных результатов оценки полезности могут быть ранжированы следующим образом: «стандартная ставка», «временной компромисс» и оценочная шкала. Величина полезности может различаться при оценке одного и того же состояния различными методами. Так, результаты систематического обзора [6], обобщившие 27 исследований, изучавших оценку состояния здоровья до и после лечения у 4962 пациентов, показали следующие результаты: средневзвешенная полезность при использовании метода «стандартной ставки» составила 0,872, при использовании метода «временной компромисс» - 0,844, а при использовании визуальной аналоговой шкалы - 0,741.
 
Сравнение значений полезности, полученных при использовании прямых и косвенных методов, показало, что косвенные методы (особенно HUI3) дают результаты, в большей степени приближенные к визуальной аналоговой шкале, нежели два других считающихся основными прямые метода (табл. 1), при том, что, как это было отмечено выше, визуальная аналоговая шкала котировалась не очень высоко. Таким образом, невозможно однозначно ответить на вопрос: «Какой метод лучше?» С одной стороны, среди экономистов бытует мнение, что в моделях необходимо использовать полезность, полученную не от пациентов, а из выборок, представляющих широкие слои населения. Для этого обычно используются EQ-5D, HUI2 и HUI3. С другой стороны, если необходимо оценить предпочтения на основе индивидуального, персонального выбора, следует использовать прямые методы «стандартной ставки» и «временного компромисса» путем опроса пациентов. Анализ многочисленных исследований показал, что существует разница между значениями полезности, полученными при опросе пациентов и других категорий населения: полезность с точки зрения пациентов обычно выше. B своем последнем руководстве NICE рекомендовал использовать полезности, полученные с использованием опросника EQ-5D при оценке клинической эффективности [5].
 
Таблица 1. Сравнение прямых и косвенных методов оценки предпочтений*
 
МетодКоличество исследованийКоличество участниковСтандартная ставкаВременной компромиссОценочная шкалаКосвенные методы
EQ-5D 11 1567 0,89 0,87 0,76 0,70
HUI2 7 293 0,88 0,82 0,75 0,77
HUI3 11 649 0,91 0,83 0,75 0,73
'Средневзвешенные значения
Источник: Glick H. A., Doshi J. A., Sonnad S. S., Polsky D. Economic Evaluation in Clinical Trials, Ch. «Assessing Quality-Adjusted Life Years».
 
Примеры расчета полезности и ЧЛКЖ
 
Расчет полезности
 
Полезность, рассчитанная косвенными методами, представляет собой вектор, состоящий в зависимости от признака (домена) из 8 элементов при использовании HUI3, 6-7 элементов - при использовании HUI2, и 5 элементов - при использовании EQ-5D. Пример оценки состояния здоровья респондента с использованием HUI3 приведен в табл. 2
 
Руководствуясь рекомендациями по использованию результатов опроса с использованием многоатрибутной функции HUI3 (http://fhs.mcmaster.ca/hug/) по замене каждого из полученных значений соответствующей величиной полезности и подставив значения в формулу, мы получаем:
U = 1,371 (0,98 х 1,00 х 1,00 х 0,93 х 1,00 х 0,95 х 1,00 х 0,90) - 0,371 = 0,70
(При условии использования интервальной шкалы, где смерть = 0, а совершенное здоровье = 1,00)
 
Таблица 2. Результаты оценки здоровья респондента с использованием HUI3
 
Показатель Зрение Слух Речь Двигательная активность Способность владеть верхними конечностями Эмоциональный настрой Познавательная способность Боль
Уровень 2 1 1 2 1 2 1 3
Результат 21121213
 
Рассчет ЧЛКЖ
 
Для расчета ЧЛКЖ (QALY) необходимы два вида данных:
1) количество и продолжительность каждого состояния здоровья, для которых будет рассчитываться ЧЛКЖ;
2) значение количественной оценки предпочтений, или полезности по каждому состоянию здоровья.
 
Пример 1
Какое ЧЛКЖ будет получено за счет применения донепезила, способного на 3 месяца приостановить прогрессирование болезни Альцгеймера, если известно, что полезность пребывания в стабильном состоянии равна 0,76?
0,76 х 0,25 = 0,19 ЧЛКЖ (3 месяца = 0,25 года) (рис. 5)
 
Рис. 5. ЧЛКЖ, приобретенное благодаря лечению донепезилом (продолжительность пребывания в стабильном состоянии 3 мес. (0,25 года), полезность 0,76).
 
Пример 2
Какое ЧЛКЖ будет получено, если при использовании диализа продолжительность жизни увеличится на 7 лет, если известно, что полезность пребывания на гемодиализе равна 0,69?
 
При оценке ЧЛКЖ с продолжительностью наблюдения больше одного года, следует использовать ставку дисконтирования 5 % в год.
Формула для расчета дисконтирования:
E/(1+r)n, где Е - эффект в течение года, r - процентная ставка, n - количество лет.
а) без дисконтирования (рис. 6)
0,69 х 7 = 4,83 ЧЛКЖ
б) с дисконтированием
0,69 х (4,192 + 1,00) = 3,58 ЧЛКЖ
 
Рис. 6. ЧЛКЖ, приобретенное благодаря гемодиализу (продолжительность жизни 7 лет, полезность 0,69).
 
Пример 3
Какое ЧЛКЖ имел пациент в течение года, если у него были получены следующие данные о состоянии здоровья при использовании HUI2:
  • в начале клинического исследования - 133114,
  • через 6 месяцев - 122112,
  • через год - 112111?
Данные о полезности состояний здоровья приведены в табл. 3.
 
Таблица 3. Полезность отдельных состояний здоровья: данные получены по результатам опроса с использованием HUI2
 
Время оценкиСостояние здоровьяПолезность
0 месяцев1331140,4016
6 месяцев1221120,8675
12 месяцев1121110,9258

Рис. 7. ЧЛКЖ для пациента в течение 1 года при условиях, описанных в примере 3.
 
ЧЛКЖ = (0,5(0,4016 + 0,8675)6 + 0,5(0,8675 +
0,9258)6)/12 = 0,766 (рис. 7). 
 
Пример 4
Предположим, что пациент из примера 3 был типичным представителем группы больных, получающих лечение, в то время как типичный представитель контрольной группы (не получающий лечение или получающий плацебо) имеет следующие данные о состоянии здоровья, полученные с использованием той же методики HUI2:
  • в начале клинического исследования 122114,
  • через 6 месяцев 132113
  • через год 132113.
Сравните ЧЛКЖ, полученное пациентом от лечения (л), с контролем (к) в течение года.
Данные о полезности состояний здоровья приведены в табл. 4.
 
Таблица 4. Полезность отдельных состояний здоровья: данные получены по результатам опроса с использованием HUI2 (для пациента, не получающего лечения)
 
ВремяСостояние здоровьяПолезность (HUI2)
0 месяцев 133114 0,4016
6 месяцев 132113 0,6439
12 месяцев 132113 0,6439
 
ЧЛКЖ (к) = (0,5(0,4016 + 0,6439)6 + 0,5(0,6439 + 0,6439)6) / 12 = 0,583.
А ЧЛКЖ = ЧЛКЖ (л) - ЧЛКЖ (к) = 0,766 - 0,583 = 0,183 (получено дополнительно от лечения, рис. 8).
Примечание: Примеры 3 и 4 - из учебника [2], с. 182.
 
 
Рис. 8. ЧЛКЖ для пациента в течение 1 года, полученных благодаря лечению (пример 4).
 
Заключение
 
Представленный обзор ставил своей целью кратко ознакомить читателя с концепцией качества жизни, связанного с состоянием здоровья, методиками определения полезности и примерами расчета ЧЛКЖ. Небольшой объем статьи не позволил раскрыть такие важные аспекты методик измерения качества жизни, как валидность, чувствительность, надежность и практичность, которые будут рассмотрены в дальнейшем.
Оценка качества жизни и измерение полезности является частью обширного раздела фармакоэкономики, называемого «outcome research» (оценка исходов, или результатов). В перспективе для развития оценки медицинских технологий в России необходимо больше исследований по качеству жизни и определению полезности именно российского населения, так как при моделировании в качестве исходной точки используется величина полезности с позиции широких слоев населения. Такого рода исследования проведены во многих странах Европы и Америки (см. http:// www.euroqol.org/about-eq-5d/population-norms.html) и их результаты широко используются в оценке медицинских технологий.
 
Другим немаловажным моментом является отсутствие единой терминологии. К сожалению, многие английские термины в переводе на русский язык не отражают заложенного в них смысла, и эта статья не является исключением. Возможны два пути решения проблемы:
  1. привлечь лингвистов, экономистов и медиков для окончательного определения русских терминов, адекватно отражающих смысл переведенных с английского языка понятий;
  2. включить ключевые английские термины в лексикон специалистов, занимающихся оценкой медицинских технологий.
К примеру, такие термины как utility (полезность, или утилитарность), QALY (ЧЛКЖ) и probability (вероятность) используются во многих странах Европы, Японии и Китая без перевода.
 
Литература:
 
1. Phillips С. What is a QALY? Second Edition. Published by Hay-ward Medical Communications, a division of Hayward Group Ltd. www.whatisseries.co.uk p. 1-7.
2. Drummond М., Sculpher M., Torrance G. W., et al. Methods for the Economic Evaluation of Health Care Programmes. Third Edition Oxford Medical Publications.
3. Von Neumann J., Mongenstern O. Theory of Games and Economic Behavior. New York: Wiley, 1953.
4. Torrance, G. W. Social preferences for health states: Am empirical evaluation of three measurement techniques. Socio-Economic Planning Sciences, 10, 129-36.
5. Guide to the methods of technology appraisal. National Institute for Health and Clinical Excellence, 2008. www.nice.org.uk
6. Glick H. A., Doshi J. A., Sonnad S. S., Polsky D. Economic Evaluation in Clinical Trials. Oxford University Press, 2007. Ch. 4. P. 59 - 88.
 
Приложение 1. Опросник по здоровью EQ-5D-3L*
 
Отметьте галочкой один квадратик в каждом из разделов, приведенных ниже. Укажите такие ответы, которые наилучшим образом отражают состояние Вашего здоровья на сегодняшний день.
Подвижность
1. Я не испытываю никаких трудностей при ходьбе  
2. Я испытываю некоторые трудности при ходьбе  
3. Я прикован (-а) к постели  
Уход за собой
1. Я не испытываю никаких трудностей при уходе за собой  
2. Я испытываю некоторые трудности с мытьем или одеванием  
3. Я не в состоянии сам (-а) мыться или одеваться  
Привычная повседневная деятельность

(например: работа, учеба, работа по дому, участие в делах семьи, досуг)
1. Моя привычная повседневная деятельность дается мне без труда  
2. Моя привычная повседневная деятельность для меня несколько затруднительна  
3. Я не в состоянии заниматься своей привычной повседневной деятельностью  
Боль/дискомфорт
1. Я не испытываю боли или дискомфорта  
2. Я испытываю умеренную боль или дискомфорт  
3. Я испытываю сильную боль или дискомфорт  
Тревога/депрессия
1. Я не испытываю тревоги или депрессии  
2. Я испытываю умеренную тревогу или депрессию  
3. Я испытываю сильную тревогу или депрессию  
 
'Официальная версия на русском языке для России, публикуется с разрешения компании EuroQol Group.
 
Приложение 2. Многофакторная классификационная система состояния здоровья «Индекс полезности здоровья» HUI2*
 
Чувствительность
1. Способен нормально видеть, слышать и говорить для своего возраста  
2. Необходимы вспомогательные аппараты, благодаря которым появится возможность видеть, слышать и говорить  
3. Видит, слышит или говорит, но при этом наблюдаются ограничения указанных функций организма, даже используя вспомогательные аппараты  
4. Слеп, глух или немой  
Маневренность (подвижность)
1. Способен нормально ходить, нагибаться, поднимать тяжести, прыгать, бегать для своего возраста  
2. Способен ходить, нагибаться, поднимать тяжести, прыгать, бегать без посторонней помощи, но при этом наблюдаются ограничения указанных функций организма  
3. Для самостоятельной ходьбы или просто перемещения необходимы механические приспособления, такие как трость, костыли, инвалидное кресло  
4. Для ходьбы и самостоятельного передвижения даже при наличии вспомогательных приспособлений необходимо присутствие помощника  
5. Физическое состояние не позволяет контролировать функции рук и ног, а также привести их в движение  
Эмоции
1. В основном человек доволен жизнью и ничто его не беспокоит  
2. Порой - раздражается, сердится, возникает чувство злобы, беспокойства, наступает депрессия, по ночам мучают кошмары  
3. Чувство злобы, беспокойства, раздражительности проявляются довольно часто. Страдает от ночных кошмаров  
4. Почти всегда находится в состоянии злобы, раздражения, беспокойства. Отсюда - депрессия и ночные кошмары  
5. Находится в состоянии крайнего раздражения, злобы, беспокойства или впадает в депрессию. Нуждается в госпитализации или помещении в психиатрическое заведение  
Познавательная способность
1. Учеба и восприятие нового школьного материала - нормальны для своего возраста  
2. По оценке родителей и преподавателей учеба и усвоение школьного материала происходят значительно медленнее, нежели у сверстников  
3. Учеба и запоминание крайне замедлены, поэтому необходима помощь репетитора  
4. Неспособен к учебе и запоминанию материала вообще  
Самообслуживание
1. Процесс приема пищи, личный туалет, включающий в себя купание, переодевание и посещение уборной, происходят нормально, в соответствии с возрастом  
2. Процессы приема пищи, личного туалета осуществляются самостоятельно, но эти действия затруднительны  
3. Для самостоятельного осуществления жизненно важных действий, таких, как прием пищи, одевание, пользование ванной, уборной, необходимы вспомогательные средства  
4. Необходима помощь посторонних, чтобы можно было принять пищу, одеться или воспользоваться уборной  
Боль
1. Не испытываются ни боль, ни дискомфорт  
2. Временами появляется боль, но она проходит без приема специально предписанных доктором медикаментов или самоконтроля, что, в свою очередь, не нарушает нормальную жизнедеятельность организма  
3. Боли учащаются, но проходят после орального приема медикаментов. При этом иногда наблюдается нарушение нормальных функций организма  
4. Боль учащается, приводит к нарушению нормальной жизнедеятельности организма. Снятие дискомфорта требует приема медикаментов, содержащих наркотики  
5. Испытывается непереносимая боль, не проходящая даже при приеме медикаментов. Она нарушает нормальную жизнедеятельность организма  
Способность к воспроизведению потомства (фертильность)
1. Физически способен иметь детей при наличии здоровой для воспроизведения потомства жены  
2. Воспроизведение потомства - проблема, даже если супруга здорова  
3. Абсолютно отсутствует способность произвести потомство со здоровой женой  
 
'Официальная версия на русском языке для России, публикуется с разрешения компании HUI Inc.
 
Приложение 3. Многофакторная классификационная система состояния здоровья «Индекс полезности здоровья» HUI3*
 
Зрение
1. Видит, слышит или говорит, но при этом наблюдаются ограничения указанных функций организма, даже используя вспомогательные аппараты  
2. В состоянии прочитать газетный текст и узнать друга, стоящего на противоположной стороне улицы, но уже с помощью очков  
3. В состоянии прочитать газетный текст, будучи в очках или без оных, но не в состоянии узнать друга, стоящего на противоположной стороне улицы, даже при помощи очков  
4. В очках или без оных в состоянии узнать друга, стоящего на противоположной стороне улицы, но отсутствует способность прочитать газету, не надев очки  
5. Отсутствует способность прочитать газетный текст, а также узнать друга на противоположной стороне улицы, даже надев очки  
6. Неспособен что-нибудь увидеть  
Слух
1. Способен услышать разговор группы людей в количестве, по крайней мере, трех человек без помощи слухового аппарата  
2. Способен вести беседу с человеком, находясь в тихой комнате, но необходимо прибегнуть к помощи слухового аппарата, если разговор ведется группой людей, состоящей, по крайней мере, из трех человек  
3. Способен в тихой комнате, надев слуховой аппарат, расслышать собеседника или группу, состоящую, по крайней мере, из трех человек  
4. Способен, находясь в тихой комнате, не надев слуховой аппарат, расслышать собеседника, но не в состоянии услышать, что говорится группой людей, состоящей, по крайней мере, из трех человек, даже прибегнув к помощи слухового аппарата  
5. Находясь в спокойной обстановке, способен расслышать собеседника, надев слуховой аппарат, но не в состоянии услышать беседу группы людей, состоящей, по крайней мере, из трех человек, даже прибегнув к помощи слухового аппарата  
6. Слух вообще отсутствует  
Речь
1. Разговаривая с друзьями, посторонними людьми, способен быть абсолютно, полностью понятым ими  
2. Посторонние люди понимают меня частично, но я прекрасно понимаем только теми людьми, которые знают меня хорошо  
3. Разговаривая с посторонними, да и с хорошо знающими меня людьми - понят частично  
4. Разговаривая с посторонними людьми, оказываюсь непонятым, но в состоянии быть частично понятым в беседе со знакомыми  
5. Не в состоянии быть понятым посторонними людьми (или отсутствует способность говорить вообще.)  
Двигательная активность (передвижение)
1. В состоянии совершать небольшие прогулки вокруг территории, где проживает без затруднений и без привлечения подсобных средств для передвижения  
2. С трудом способен обойти территорию, где проживает, но не нуждается в помощи вспомогательных средств для передвижения или помощи другого человека  
3. С трудом способен обойти территорию, где проживает, но не нуждается в помощи вспомогательных средств для передвижения или помощи другого человека  
4. Способен обойти территорию, где проживает, используя вспомогательное средство для передвижения, но без привлечения помощи другого человека  
5. Даже используя вспомогательные средства, в состоянии совершить прогулку только на короткие дистанции. Для более продолжительных прогулок необходима инвалидная коляска  
6. Не в состоянии прогуляться один даже при помощи вспомогательных средств; способен прогуляться на короткую дистанцию, будучи сопровождаем другим человеком. При этом необходима инвалидная коляска  
7. Не в состоянии ходить вообще  
Способность владеть верхними конечностями
1. Полностью способен функционировать обеими руками и 10-ю пальцами  
2. Наблюдаются определенные ограничения в использовании рук и пальцев, но при этом нет нужды в помощи другого человека или вспомогательных средств  
3. Наблюдающиеся ограничения в функционировании рук и пальцев отпадают, если пользоваться вспомогательными средствами. (И при этом нет необходимости в помощи со стороны другого человека.)  
4. Поскольку наблюдаются ограничения в использовании рук и пальцев для выполнения определенных действий (задач), необходима помощь другого человека (одних вспомогательных средств, в этом случае, - недостаточно.)  
5. Для выполнения большинства действий (задач) ограничения в использовании для этого рук и пальцев настоятельно требуют присутствия помощника (в противном случае, человек не может самостоятельно выполнить эти действия, даже имея вспомогательные средства.)  
6. Для выполнения всех действий (задач) требуется постоянная помощь другого человека. Респондент не в состоянии выполнить их даже при наличии вспомогательных средств  
Эмоциональный настрой
1. Счастлив, доволен жизнью, все окружающее интересует  
2. Ощущает, что для полного удовлетворения жизнью чего-то не хватает  
3. Доволен собой, но далеко не всегда  
4. Очень неудовлетворен собой  
5. Настолько несчастлив, что считает: «жить - не стоит»  
Познавательная способность
1. В состоянии помнить большинство вещей, событий, происходящих вокруг. При этом обладает ясностью мышления и может легко решить насущные проблемы  
2. В состоянии помнить большинство вещей, событий, но возникают определенные трудности при попытке обдумать и разрешить рутинные проблемы  
3. Порой забывчив, но в состоянии разрешить повседневные проблемы  
4. Забывчив и испытывает небольшие затруднения, пытаясь разрешить повседневные проблемы  
5. Забывчив и испытывает существенные трудности, пытаясь обдумать или разрешить повседневные проблемы  
6. Не в состоянии что-либо помнить и не в состоянии обдумать или разрешить повседневные проблемы  
Боль
1. Человек не ощущает ни боли, ни дискомфорта  
2. Человек испытывает слабую, терпимую боль, которая не нарушает его жизнедеятельность  
3. Человек испытывает боль, которая вмешивается в его жизнедеятельность  
4. Терпимая боль человека переходит в непереносимую, в результате чего зачастую нарушается определенная часть его жизнедеятельности  
5. Непереносимая боль превалирует в жизни человека, что ведет к постоянному нарушению его жизнедеятельности  
 
'Официальная версия на русском языке для России, публикуется с разрешения компании HUI Inc.