Методические подходы к расчету страхового тарифа на лекарственное обеспечение в рамках ДМC

В современных неблагоприятных социальных условиях (стрессы, эпидемии и т. д.), при ухудшающейся экологической обстановке на фоне прогрессирующего роста заболеваемости каждому может потребоваться медицинская помощь. Лекарственная терапия составляет основную долю врачебных назначений, поэтому все мы подвергаемся риску незапланированных затрат на современные, высокоэффективные и подчас весьма дорогостоящие лекарственные средства. При соблюдении определенного ряда условий данный риск может стать страховым. В таком случае возмещение ущерба, который понесет гражданин вследствие возникших затрат на лекарственное лечение, ложится на страховую компанию и становится предметом ее страховой деятельности. За рубежом такой вид страхования носит название фармацевтическое или лекарственное страхование и включается в систему добровольного медицинского страхования (ДмС).

Не оставляет сомнения существенный социальный эффект подобного вида страхования. Во всех странах ЕС возмещение затрат на лекарственную терапию происходит на страховой основе [4]. В большинстве случаев оно принимает форму так называемого сострахования, где доля, оплачиваемая самим застрахованным, варьирует в зависимости от типа продукта. Если медикаменты предназначены для лечения основных социально значимых заболеваний и имеют доказанную высокую клиническую эффективность, пациент платит меньше, в остальных случаях доля пациента в оплате лекарств больше.

Наибольшей популярностью пользуется страхование расходов на лекарственные средства при амбулаторно-поликлиническом лечении и на дорогостоящую лекарственную терапию сверх гарантированной государственными системами здравоохранения в рамках стационарной помощи. Внедрению лекарственного страхования на территории РФ препятствует ряд проблем, связанных в первую очередь с отсутствием достаточной статистики для расчета тарифных ставок (страховых тарифов), являющихся залогом экономически целесообразной страховой деятельности.

Страховой тариф – основной критерий, влияющий как на формирование страхового фонда, способного гарантировать выполнение всех взятых на себя страховщиком обязательств, так и на стоимость страхования.

Страховой тариф (брутто-ставка) – размер страховых платежей, нормированный по отношению к страховой сумме [3]. Он определяется по формуле:

Тб = Тн × 100 / (100 - f), (1)

где Тб – тарифная брутто-ставка;

Тн – тарифная нетто-ставка;

f – удельный вес нагрузки в брутто-ставке согласно утвержденной нормативной структуре, %.

Элементы страхового тарифа – нетто-ставка и нагрузка. Неттоставка отражает расходы страховщика на страховые выплаты, а нагрузка – расходы, связанные с организацией страхования, прибылью страховщика, оплатой агентского вознаграждения и т. д. [2, 3]. Схематично структура страхового тарифа представлена на рисунке [2].

Структура страхового тарифа

Страховая сумма – денежные средства, в пределах которых страховщик производит выплату при наступлении страхового события; страховая премия или страховой взнос – плата за страхование.

Необходимое условие для расчета верной тарифной ставки – наличие статистики наступления страхового случая или, по-другому, практически произошедшего причинения ущерба объекту страхования – свершившегося страхового события [3]. Определение страхового случая у разных страховщиков может существенно варьировать.

Так, например, согласно правилам страхования лекарственного обеспечения некоторых российских компаний страховым случаем является обращение застрахованного лица в медицинское учреждение при возникновении острого или при обострении хронического заболевания и при других состояниях, требующих применения лекарственных средств. Это означает, что на сегодняшний день ряд страховщиков при расчетах тарифов лекарственного страхования для определения вероятности наступления страхового случая использует статистику обращений за медицинской помощью в ЛПУ, как и при классическом медицинском страховании.

Применение подобного рода подхода для страхования лекарственного обеспечения, на наш взгляд, не отражает всей глубины вопроса, поскольку при этом виде страхования страхуются в первую очередь риски понести расходы, связанные с оплатой медикаментозной терапии, а не только и не столько с посещением врача. Нередки случаи, когда при схожей эффективности лекарственной терапии и прочих методов лечения, например физиотерапевтических, врачи в системе добровольного медицинского страхования отдают предпочтение последним, поскольку их оплата происходит за счет одних и тех же страховых резервов (в особенности если страховой компанией принята форма взаиморасчетов с медицинскими учреждениями за медицинские услуги, а не за законченный случай лечения или по подушевому нормативу). Преимущественно это характерно для стационарного лечения.

Следовательно, страховым случаем следует признать обращение застрахованного в аптечное учреждение за получением по рецептам врача лекарственных препаратов и предметов медицинского назначения, предусмотренных договором страхования. В этом определении кроется весьма важное уточнение смысла страхования лекарственного обеспечения, при котором наступление ответственности страховщика зависит от свершения двух событий: обращения к врачу и назначения врачом определенной лекарственной терапии.

Возмещение расходов на дорогостоящую фармакотерапию при оказании стационарной помощи подразумевает специфическое определение страхового случая как возникновения потребности у застрахованного лица в период его нахождения в стационаре в лекарственных средствах, назначенных по поводу заболевания, послужившего причиной госпитализации, сверх стандартов медицинской помощи ОмС.

В то же время при страховании лекарственного обеспечения могут страховаться различные виды рисков. Страховым случаем может послужить обращение застрахованного за лекарственной терапией по поводу определенных групп заболеваний и даже конкретных нозологических форм (например, профилактика и лечение клещевого энцефалита, весьма востребованные в ряде регионов РФ, и т. д.), что подразумевает применение для каждого случая отдельных тарифов.

Рассматривая различные виды страховых случаев, можно прийти к обобщающему выводу: к каждому из них приводит наступление в жизни застрахованного двух событий – обращения за медицинской помощью к врачу (амбулаторно или в результате госпитализации в стационар) и назначения определенного рода лекарственной терапии. Это и есть связующее звено, позволяющее применять к этим страховым случаям единые методики расчета страховых тарифов.

При расчете тарифных ставок по ДмС федеральной службой страхового надзора (Росстрахнадзор) рекомендована методика расчета тарифов для краткосрочных видов страхования, которая может быть выражена следующей формулой [2, 5, 6]:

Тн = То + Тр = 100 × qKy + 100 × qKy × 1,645 × √¯(1 - Q / Nq) × 1,2, (2)

где То – рисковая ставка, отражающая среднегодовую убыточность страховой операции;

Тp – рисковая надбавка (дает дополнительную гарантию страховой компании, если число страховых случаев превышает среднестатистический уровень. Она позволяет также сгладить влияние колебаний величин страховых выплат за различные годы страхования. Учет рисковой надбавки необходим, чтобы сформировать страховой фонд, способный обеспечить принятые страховщиком на себя обязательства по оплате лекарственной помощи);

q – вероятность наступления страхового случая;

q = [1 (1 q ) × (1 q ) ×…× (1 q )], где q1, q2…qk – вероятности обращения за медицинской помощью при заболеваниях определенного класса по МКБ-10, лечение которых предусмотрено договором страхования;

Кy – коэффициент уровня ущерба, определяемый как отношение средней выплаты к средней страховой сумме. К позволяет корректировать величину страхового взноса в соответствии со страховыми выплатами. Далеко не все застрахованные, обратившиеся за лечением, будут расходовать свою страховую сумму полностью, и для актуарных расчетов страховых тарифов целесообразно учитывать среднюю величину страховой выплаты и К ;

1,645 – показатель гарантии безопасности а(γ), рекомендованный Росстрахнадзором. Значения показателя в зависимости от заданного значения вероятности приведены ниже:

Заданное значение вероятности, γ, %... 84 90 95 98 99,86

Значение гарантии безопасности, при котором Ф(а) = γ… 1,0 1,3 1,645 2,0 3,0

Из приведенных данных следует, что при показателе гарантии безопасности 1,645 вероятность того, что обращаемость за лекарственной помощью не выйдет за пределы отклонений от своей средней величины, равна 95%;

√¯(1 - Q / Nq) – показатель устойчивости портфеля (N – ожидаемое число договоров страхования или застрахованных лиц);

1,2 – временный коэффициент, предложенный Росстрахнадзором для учета колебания страховых выплат; подлежит корректировке по мере накопления страховой компанией собственной статистической базы по данному виду страхования.

Для классического медицинского страхования вероятность наступления страхового случая будет равна уровню обращаемости за медицинской помощью при амбулаторном лечении или уровню заболеваемости при стационарном. Для страхования лекарственного обеспечения, как отмечалось выше, целесообразно рассматривать наступление страхового случая как совокупность свершения двух событий, обладающих некоторым уровнем вероятности, а именно:

– событие М, заключающееся в обращении к врачу за медицинской помощью в период страхования, вероятность которого может быть записана как q(М);

– событие Л, заключающееся в назначении обратившемуся лекарственной терапии, вероятность которого может быть записана как q(Л).

В таком случае вероятность наступления страхового события q(С) будет опосредована вероятностями наступления двух событий – М и Л. Для коллектива численностью N она будет рассчитываться следующим образом:

– прогнозируемое количество заболевших (обратившихся за медицинской помощью) за год ≈ N × q(М);

– прогнозируемое количество заболевших, которым была назначена лекарственная терапия ≈ N × q(М) × q(Л).

Таким образом, вероятность наступления страхового случая может быть выражена формулой:

q(С) = N × q(М) × q(Л)/N = q(М) × q(Л). (3) С учетом произведенных расчетов рисковая ставка для тарифа страхования лекарственного обеспечения должна определяться следующим образом:

То = 100 × q(С) × Ky = 100 × q(М) × q(Л) × Ky . (4)

Тогда исходная формула (2) для расчета нетто-ставки тарифа страхования лекарственного обеспечения будет записываться так:

Тн = То + Тр = 100 × q(М) × q(Л) × Ky + 100 × q(М) × q(Л) × Ky × 3,0 √¯(1 - Q / Nq) × 1,2. (5)

В то же время впоследствии, при накоплении страховой компанией статистики по частоте назначения лекарственных средств застрахованным, можно будет рассчитывать непосредственную вероятность наступления события Л в зависимости от события М.

Из вышеизложенного следует, что в страховании лекарственного обеспечения величина тарифной ставки находится в прямой зависимости от вероятности обращения за медицинской помощью, вероятности назначения при этом лекарственной терапии, стоимости и количества назначенных лекарственных средств. тарифная ставка в ДмС определяется вероятностью обращения за медицинской помощью, длительностью лечения и стоимостью медицинских услуг [2].

В целях повышения рентабельности страхования расходов на лекарственное обеспечение при амбулаторном лечении большинству страховых компаний следует изменить систему оплаты труда медицинских работников, принятую сейчас в медицинском страховании. Внедрение страхования лекарственного обеспечения неизбежно приведет к увеличению обращаемости застрахованных за медицинской помощью – ведь необходимым условием для получения лекарственного средства бесплатно или с существенной скидкой является наличие рецепта, за которым надо прийти к врачу. И если раньше за рядом лекарственных средств человек шел напрямую в аптеку, то при страховании лекарственного обеспечения он будет мотивирован предварительно “лишний раз” посетить врача.

Способом финансирования медицинской помощи, позволяющим экономить ресурсы страхового фонда, может послужить, например, оплата работы врача за оконченный случай лечения, который будет включать всю совокупность визитов пациента и выполняемых врачебных манипуляций, связанных с контролем лекарственной терапии, по поводу одной нозологии (разумеется, исключая случаи рецидивов) за период страхования. Помимо этого договоры медицинских страховых компаний и лечебно-профилактических учреждений должны содержать условия контроля и экспертизы оказанной лекарственной помощи, подразумевающие материальную ответственность врачей за необоснованное назначение медикаментов.

В то же время эффективным способом избежать завуалированных расходов, связанных с получением лекарств, не относящихся к числу жизненно необходимых, не показанных для оказания специализированной медицинской помощи и предназначенных сугубо для симптоматического лечения (обезболивающее от головной или зубной боли “про запас” и т. п.), может послужить введение так называемых негативных перечней лекарственных средств (не оплачиваемых страховой компанией), франшиз либо комбинации данных методов.

Франшизой называется мера собственного участия страхователя или застрахованного в ответственности по договору страхования [2]. Различают условную и безусловную франшизы.

франшиза безусловная – определенная часть стоимости лекарственных средств, вычитаемая страховщиком из каждой страховой выплаты и возмещаемая страхователем по договору страхования; франшиза условная – определенная часть стоимости лекарственных средств, вычитаемая страховщиком из страховой выплаты только в том случае, если размер страховой выплаты не превышает величину франшизы. Если размер страховой выплаты больше величины условной франшизы, то такая страховая выплата полностью возмещается страховщиком. Условная франшиза устанавливается как абсолютная величина.

франшиза может устанавливаться в виде определенного процента от страховой суммы, в определенной денежной сумме, в определенном количественном выражении (отдельные виды медицинских услуг и медицинской помощи, лекарственных средств и т. д.).

Цель введения франшизы – стимулирование застрахованного к принятию мер по минимизации вероятности наступления страхового случая и снижению величины страховых выплат. Это дает экономический эффект; кроме того, наличие франшизы побуждает застрахованных внимательнее относиться к своему здоровью.

Как уже было сказано, в качестве наиболее эффективной системы возмещения стоимости лекарственных средств в абсолютном большинстве развитых стран используются разные формы страхования лекарственного обеспечения, проводимого специализированными страховыми медицинскими компаниями. Проектом программы социально-экономического развития Российской федерации на среднесрочную перспективу в целях обеспечения населения эффективными, безопасными и качественными лекарственными средствами предусмотрено внедрение в практику здравоохранения страхования лекарственного обеспечения. Для успешной реализации этого начинания потребуется создать ряд законодательных предпосылок, которые способствовали бы дальнейшему развитию саморегулирующейся открытой рыночной системы медицинского страхования и страхования лекарственного обеспечения, конкурентной среды, повышению социальной ответственности государства и гражданского общества за охрану здоровья и в том числе учитывали бы аспекты страхования лекарственного обеспечения.

Список использованной литературы

1. Архипов А.П., Гомелля В.Б., Туленты Д.С. Страхование: современный курс. – М.: Финансы и статистика, 2007. – 416 с.

2. Кагаловская Э.Т. ДМС: формирование фондов для оплаты лечения. – М.: Анкил, 2005. – 42 с.

3. Линькова И.В., Габуева Л.А. Добровольные виды страхования в здравоохранении: организация, право, экономика. – М.: МЦФЭР, 2001. – 344 с.

4. Моссиалос Э., Диксон А., Фигерас Ж., Кутцин Д. финансирование здравоохранения: альтернативы для Европы. – М.: Весь мир, 2002. – 352 с.

5. Распоряжение федеральной службы РФ по надзору за страховой деятельностью от 08.07.1993 № 02-03-36.

6. Самаров Е.К. Страховая математика: Практический курс. – М.: Альфа-м, 2007. – 78 с.

Источник: Здравоохранение 8-2008 http://zdrav.ru/library/publications/detail.php?ID=14412
Автор: Г.Т. Глембоцкая, д-р фарм. наук, профессор кафедры, С.А. Бога тырев, аспирант кафедры, Кафедра организации и экономики фармации Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова