Инновации в системе лекарственного обеспечения

Р.И. ЯГУДИНА,
проф., зав. кафедрой организации лекарственного обеспеченияс курсом фармакоэкономики ММА им. И.М. Сеченова

Качество жизни сегодня напрямую зависит от доступа к самой современной медицинской помощи и лекарственным препаратам. В предлагаемой статье анализируются инновации, благодаря которым стало возможным кардинальное изменение ситуации в терапии ряда тяжелых заболеваний.

Паровоз для инноваций

Существует множество классификаций инноваций в зависимости от структуры, масштабов, результативности. Наиболее распространено разделение инноваций в соответствии с областью их разработки и применения.

Инновация – результат инвестирования в получение нового знания, идеи по обновлению сфер жизни людей (технологии, изделия, организационные формы существования социума, такие как образование, управление, организация труда, обслуживание, наука, информатизация и т. д.) и последующий процесс внедрения (производства) этого, с фиксированным получением дополнительной ценности (прибыль, опережение, лидерство, приоритет, коренное улучшение, качественное превосходство, креативность, прогресс).

В США, имеющих самый большой фармацевтический рынок с высоким объемом потребления инновационных препаратов, возникла озабоченность в связи с новыми инициативами команды президента Барака Обамы по контролю за ценообразованием и доступом к лекарственным средствам (ЛС). Прогнозируется, что это может негативно отразиться на исследовательских инициативах фармацевтических компаний по причине нарушения финансовой привлекательности проводимой ими инновационно ориентированной политики и, соответственно, на доступе населения к новым ЛС. Аналитики подсчитали: в случае введения государством политики контроля за ценообразованием ожидаемая прибыль может снизиться в 2 раза, а при ее дисконтировании на 15 лет (средний срок разработки нового ЛС) – еще в 2 раза.

Существенное влияние на стоимость ЛС оказывает появление дженериков, поскольку они способствуют повышению доступности ЛС за счет снижения цены (например, через 5 лет после выхода из-под патентной защиты средняя цена на рамиприл опустилась в Германии на 74%).

На российском фармрынке преобладают дженерики. По данным компании “Фармэксперт”, в стоимостном объеме дженерикам пренадлежит 32%, а оригинальным ЛС – 68% рынка, в натуральном выражении (в упаковках) – соответственно 66 и 34%. Под патентной защитой находится лишь 13% ЛС.

Европейские страны стремятся к тому, чтобы оригинальные препараты составляли не менее 50% объема потребления ЛС.

Дженерики невозможны без оригинальных препаратов. Инновационные средства – тот самый паровоз, который тянет за собой производство дженериков, не будет оригинальных препаратов – не будет и дженериков.

Сегодня в мире складывается ситуация, когда у многих запатентованных ЛС заканчиваются сроки действия патентной защиты: в ближайшие 5 лет из-под патентной защиты, по данным аналитических агентств, могут выйти ЛС с совокупным объемом продаж 137 млрд долл.

Если вернуться к экономической составляющей лекарственного обеспечения, как сообщила зам. руководителя Росздравнадзора Е.А. Тельнова на конференции в Волгограде 13.10.2009, среди всех лекарств, включенных в программу ОНЛС, наиболее затратными являются противоопухолевые и гипогликемические препараты. На их долю приходится более 35% от общего объема закупок в стоимостном выражении.

Поэтому в дальнейшем рассмотрим развитие инновационных процессов в разработке ЛС и их влияние на продолжительность и качество жизни пациентов, нуждающихся именно в препаратах этих групп.

Так, по данным специалистов Каролинского института, новые лекарственные препараты значительно увеличивают продолжительность жизни онкобольных.

Достаточно сказать, что:
• с 1971 г. арсенал ЛС для лечения онкологических заболеваний утроился;
• благодаря новым препаратам по сравнению с 1975 г. показатели годичной и 5-летней выживаемости при раке повысились на 50–60% (исследование Фрэнка Лихтенберга, Колумбийский университет, США, 2004);
• в США в 1992–1999 гг. наблюдался 44%-ный рост 5-летней выживаемости онкобольных благодаря применению препаратов “моложе” 1990 г.;
• в 20 странах Европы и Северной Америки в 1995–2003 гг. использование новых онкопрепаратов привело к 30%-му снижению смертности от онкозаболеваний.

В России финансирование потребления противоопухолевых препаратов за последние 5 лет выросло в несколько раз. Тем не менее Российская Федерация все еще тратит на лекарственное обеспечение онкобольных значительно меньше других стран.

Данные Каролинского института, (2006) по затратам на одного онкобольного (евро/ г.):
• США – 38;
• Канада – 28;
• ЕС (в целом) – 16;
• Франция – 22;
• Италия – 19;
• Испания – 18;
• Германия – 16;
• Великобритания – 15;
• Финляндия – 14;
• Польша – 9;
• Россия – 4.

Уровень в 10 евро на человека в год, по мнению ученых из Швеции, можно считать минимально достаточным для адекватного лекарственного обеспечения онкобольных.

Пути инсулиновы неисповедимы

Еще одно направление фармакотерапии, в котором на протяжении многих десятилетий активно происходили инновационные процессы – это инсулинотерапия сахарного диабета. Ее финансирование за последние 5 лет выросло в России более чем в 3 раза, но остается минимальным среди европейских стран.

Как развивались инновации в терапии сахарного диабета?

До начала ХХ в. диагноз “сахарный диабет” звучал как приговор для пациента. Все изменилось в 1921 г., когда Ф. Бантинг и Ч. Бест выделили инсулин в лаборатории профессора физиологии Дж. Маклоода из поджелудочных желез собак. В 1922 г. инсулин был проверен на 14-летнем пациенте с сахарным диабетом Леонарде Томпсоне. Инъекция вызвала тяжелую аллергическую реакцию, но ученые упорно трудились над улучшением экстракта, и симптомы диабета отступили.

За революционное открытие Дж. Маклоод и Ф. Бантинг в 1923 г. были удостоены Нобелевской премии по физиологии и медицине. Это первая Нобелевская премия в диабетологии. В том же году начался промышленный выпуск инсулина.

Первые инсулины получали из экстракта поджелудочных желез крупного рогатого скота. Потом выяснили, что химическая структура инсулина человека и животных отличается по аминокислотному составу: бычий – на три аминокислоты, свиной – на одну. Даже такие незначительные отличия приводили к тяжелым последствиям при терапии животными инсулинами – образовывались высокие титры антител (Holman, 1984; Fletcher, 1990; Gardiner, 1988), что делало действие инсулина непредсказуемым. Увеличение доз инсулина увеличивало риск развития гипогликемий (Egger, 1991). Кроме того, образование антител приводило к развитию аллергических реакций, вплоть до развития анафилактического шока, а также к развитию липодистрофий [2].

Только в 1955 г. после расшифровки структуры человеческого инсулина начались интенсивные работы по его выделению. Заслуга по определению точной последовательности аминокислот, образующих молекулу инсулина, принадлежит британскому молекулярному биологу Ф. Сенгеру. Он расшифровал структуру человеческого инсулина, и инсулин стал первым белком с полностью определенной первичной структурой. За проделанную работу в 1958 г. ученый был удостоен Нобелевской премии по химии. А спустя почти 40 лет Дороти Кроуфут Ходжкин с помощью метода рентгеновской дифракции определила пространственное строение молекулы инсулина. Ее работы также отмечены Нобелевской премией.

С 1982 г. в практику лечения больных сахарным диабетом вошло применение человеческого инсулина. В настоящее время для его производства используют генно-инженерный метод. Ген, ответственный за синтез инсулина, встраивается в ДНК дрожжей, которые начинают вырабатывать в больших количествах инсулин.

Когда появились человеческие генно-инженерные инсулины, казалось, будто все проблемы решены, но выяснилось, что эффект наступает только через 30–40 мин после их введения. Значит, пациент должен ввести инсулин за 30–40 мин до еды, что не всегда возможно в реальной жизни. К тому же длительность действия существовавших тогда инсулинов не избавляла от риска развития гипогликемии между приемами пищи.

Эти проблемы решили инсулиновые аналоги, первый из которых появился в 1996 г. В чем их отличия и в чем преимущества?

При расшифровке структуры инсулина была определена не только последовательность аминокислот, но и задачи, которые решает каждая из них. Оказалось, что есть аминокислоты, отвечающие за взаимосвязь с рецепторами инсулина (их нельзя изменять), другие – за скорость всасывания и действия [3]. При изменении аминокислоты, отвечающей за скорость всасывания, можно добиться того, что инсулин после подкожного введения будет всасываться и действовать быстрее.

Замена пролина в положении В 28 на аспарагиновую кислоту обусловила множество преимуществ инсулинового аналога перед человеческими инсулинами:
• быстрое всасывание из подкожно-жировой клетчатки;
• улучшение контроля гликемии после еды у пациентов с сахарным диабетом;
• долгосрочный и безопасный контроль (снижение риска ночных гипогликемий на 72%);
• возможность вводить как до, так и после еды, без ущерба для качества контроля.

Таким образом, главное преимущество аналогов инсулина перед человеческими генно-инженерными инсулинами заключается в наиболее близкой имитации физиологической секреции инсулина.

До 1946 г. на рынке присутствовали инсулины только короткого действия. Для поддержания нормального уровня сахара в крови пациентам приходилось делать инъекции через каждые 4–6 ч в течение суток, т. к. помимо нормализации сахара в крови после еды им необходимо было вводить небольшие дозы инсулина между приемами пищи также и ночью. Поэтому открытие возможности продления действия инсулина было революционным.

Продленный инсулин всасывается медленно из места введения, действует 12–24 ч и практически имитирует базальную секрецию инсулина.

Как и короткодействующие, инсулины продленного действия прошли эволюцию от животных к генно-инженерным человеческим и сейчас пользуются все большей популярностью.

Это обусловлено тем, что длительность действия человеческого инсулина составляет в среднем 18 ч, поэтому необходимо как минимум 2 инъекции, чтобы обеспечить 24-часовую потребность. Его профиль действия отличается от физиологической базальной секреции инсулина – наличие пика действия приводит к увеличению риска развития гипогликемий (особенно в ночные часы).

Поэтому были созданы базальные аналоги. Но цель их создания оказалась совсем другая, чем для аналогов инсулина короткого действия – необходимо было максимально замедлить всасывание инсулина из места введения, причем всасывание должно было быть как можно более постоянным, чтобы сделать профиль действия как можно более плоским, длительным и минимально вариабельным.

Преимущества базальных инсулинов в сравнении с человеческими генно-инженерными:
• длительность действия 24 ч;
• лучший контроль гликемии;
• однократное введение;
• снижение риска гипогликемий;
• меньшее влияние на массу тела.

Сейчас мы живем в эпоху инсулиновых аналогов:
• продленные аналоги: левемир, лантус;
• 2-фазные аналоги: новоМикс 30, хумалог микс 25;
• ультракороткие аналоги: новорапид, хумалог, апидра.

Учитывая все преимущества аналогов инсулина, все больше врачей и пациентов во всем мире используют их при терапии сахарного диабета. Если в 2004 г. аналоги выписывались 29% пациентов, то всего 5 лет спустя – уже 59%. Так же соответственно упала и доля потребления человеческих инсулинов.

В ХХ в. в экономически благополучных странах увеличение продолжительности жизни во многом было достигнуто благодаря применению инновационных ЛС. Веку ХХI без них просто не обойтись.

Источник: nov-ap.ru, журнал "Новая аптека", № 10, октябрь 2010 г.