Информированное согласие

Основополагающим документом, определяющим этические принципы проведения биомедицинских исследований с участием людей, является Хельсинкская Декларация Всемирной Медицинской Ассоциации (ВМА). Хельсинкская Декларация гласит: “При проведении любого исследования с участием людей в качестве субъектов каждый потенциальный субъект исследования должен быть надлежащим образом проинформирован о целях, методах, ожидаемой пользе и возможном риске исследования, а также о неудобствах, которые могут быть вызваны экспериментом. Участники исследования должны быть проинформированы о том, что они имеют неограниченное право отказаться от участия в исследовании и в любое время взять назад согласие на участие. Врач должен получить такое согласие – свободное и информированное – от субъекта исследования, желательно в письменном виде”.
   Пациенты могут включаться в научное исследование только после того, как они получили полную информацию о нём и дали осознанное и добровольное согласие на участие. КЭ уделяет пристальное внимание информации для пациента и форме информированного согласия, их содержанию и процессу получения.
   Информированное согласие (ИС) – процесс добровольного подтверждения пациентом его согласия участвовать в том или ином исследовании после того, как он был ознакомлен со всеми аспектами исследования. Информированное согласие документируется с помощью письменно подписанной и датированной формы Информированного Согласия [ICH Harmonized Tripartite Guideline for GCP].
   Говоря об ИС, хотелось бы обсудить несколько особенно важных аспектов:

1.  
   1. какие основные моменты должна отражать форма ИС;
   2. каковы требования, предъявляемые к тексту;
   3. когда и как получать ИС;
   4. какие действия следует предпринять при внесении изменений или поправок в тексте ИС, возникающих в ходе исследования;
   5. каковы требования к ИС для пациентов, относящихся к особо уязвимому контингенту (дети, беременные, военнослужащие, лица с когнитивными нарушениями, пожилые и т.д.).

 

  ИС должно быть составлено в соответствии с законами страны, где проводится клиническое исследование, правилами GCP и принципами Хельсинкской Декларации ВМА. Форму ИС для конкретного клинического испытания составляет тот, кто инициирует клиническое исследование (фирма спонсор, врач-исследователь и т.д.). Правильно составленное ИС должно содержать в себе следующие разделы:

1.  
   1. положение о том, что предполагается проведение научного исследования;
   2. цели клинического испытания;
   3. виды лечения (включая плацебо) и вероятность случайного распределения пациентов между различными видами лечения;
   4. описание процедур исследования;
   5. обязанности пациентов, участвующих в испытании;
   6. предсказуемый риск, возможные неудобства;
   7. ожидаемая польза;
   8. альтернативные методы лечения (преимущества и недостатки);
   9. компенсации за ущерб здоровью;
   10. условия оплаты участникам за участие в исследовании (если предусмотрено);
   11. возможные расходы субъекта в ходе исследования;
   12. положение о добровольности участия в исследовании;
   13. возможность отказа от участия в исследовании в любое время без неблагоприятных последствий;
   14. конфиденциальность информации и гарантия того, что имена участников исследования не будут указаны при публикации результатов исследования;
   15. возможность проведения проверок (при соблюдении конфиденциальности) представителями официальных инстанций;
   16. имена и телефоны контактных лиц;
   17. ожидаемая продолжительность участия в исследовании;
   18. приблизительное (планируемое) количество участников исследования;
   19. предупреждение о том, является ли участие в исследовании препятствием для участия в других программах.

  ИС должно быть переведена на родной язык пациента, а сотрудники компании-спонсора или исследователь (если это инициативное исследование) несут ответственность за качество перевода и его соответствие оригиналу.
   При разработке и переводе ИС следует избегать специальных терминов и языковых сложностей, а при наличии специальных терминов, необходима расшифровка или объяснение в тексте. Шрифт формы ИС должен быть четким и крупным, разделы отделены друг от друга, важная информация выделена. Окончательный вариант ИС должен включать все необходимые содержательные элементы. ИС должна быть одобрена внутри компании-спонсора, утверждена официальными инстанциями страны, где проходит клиническое исследование и Комитетом по Этике.
   Очень важным моментом является время получения ИС. ИС должно быть получено до совершения любого действия, если оно:

• выполняется для целей исследования;
• не было бы совершено по отношению к пациенту в рамках обычной медицинской практики (например, планируется включение пациента в исследование по лечению внебольничной пневмонии, однако рентгенологической исследование ему в любом случае будет проведено в поликлинике. В этом случае ИС можно не получать до проведения обследования, т.к. оно выполняется в рамках обычной медицинской практики).

Если пациент госпитализируется перед началом клинического исследования, то:

•  

   

• ИС должно быть получено перед госпитализацией;
• в исходные медицинские документы пациента и в материалы исследования необходимо внести запись о цели госпитализации (диагностическое обследование для уточнения соответствия данного пациента критериям включения в данное исследование);

При наличии любых инвазивных манипуляций:

•  

   

• ИС должно быть получено до любой манипуляции, проводимой для целей исследования (скрининг и т.д.),
• если обследование было назначено пациенту независимо от участия в исследовании, ИС до выполнения процедуры можно не получать;

   

При наличии вводного (“отмывочного”) периода исследования, плацебо;

• ИС необходимо получить перед любым вмешательством, изменяющим ход обычного лечения или медицинского наблюдения, а не непосредственно перед назначением исследуемого препарата.

   Если вносятся изменения в сопутствующую терапию, то:

•  

   

• ИС должно быть получено до изменений (отмены) препарата;
• интересы пациента должны преобладать над интересами науки (напр., нельзя отменять сопутствующую терапию согласно требованиям Протокола исследования, если отмена приведет к ухудшению состояния пациента).

  В процессе клинического исследования могут появиться изменения в Протоколе или любая новая информация, которая может повлиять на решение пациентов продолжать участвовать в исследовании. Эти изменения могут быть связаны с:

•  

   

• необходимостью повышения/снижения дозы препарата;
• необходимостью увеличения/уменьшения количества инвазивных или диагностических процедур;
• появлением новых данных о нежелательных явлениях, выявленных в ходе исследования

  Возникшие изменения должны быть отражены в форме ИС, а измененная форма ИС должна быть передана в КЭ с сопроводительным письмом и может использоваться только после одобрения КЭ. Копия письма в КЭ должна храниться в файле исследователя. Пациенты, уже подписавшие форму ИС и участвующие в исследовании, должны подписать новую версию ИС, одобренную КЭ.
   “Процесс получения информированного согласия больше, чем просто подписание формы, это информационный обмен, который включает в себя материалы, использовавшиеся для привлечения пациентов к участию в исследовании, документы, устные инструкции, вопросы и ответы, а также меры, помогающие пациенту лучше понять происходящее” [Food and Drug Administration. Information Sheets for Institutional Review Boards and Clinical Investigators, 1995 г.]. Исследователь не должен принуждать пациентов к участию в исследовании или влиять на принятие ими решения. Пациент должен принять решение только сам, на основании информации, содержащейся в форме ИС, и сведений, полученных от врача:

•  

   

• пациент должен иметь достаточно времени для принятия решения и обдумывания ответов, полученных от врача на заданные вопросы, в связи с чем, информацию для пациента и форму ИС потенциальный участник исследования может забрать домой для обсуждения с родственниками, лечащим врачом, юристом и т.д.;
• пациент должен не только подписать, но и собственноручно датировать два экземпляра формы ИС;
• форму ИС подписывает и датирует также исследователь, который проводил беседу с пациентом;
• один экземпляр формы ИС остаётся у исследователя, хранится в материалах исследования, второй выдаётся пациенту на руки;
• в исходных медицинских документах необходимо сделать запись о получении ИС с указанием даты и имени лица, проводившего беседу. Если форма ИС была подписана в тот день, когда пациенту начали проводить какие-либо исследования, форма ИС должна быть подписана ранее начала любой процедуры;
• если в ходе исследования была принята, одобрена КЭ и подписана пациентом новая форма ИС, и в исследовательском центре, и на руках у пациента остаются два варианта ИС – старый и новый.

   Процесс получения ИС достаточно сложен, проблемы возникают даже у опытных специалистов, и, прежде всего, из-за того, что исследователи считают наиболее важной медицинскую сторону исследования, однако абсолютный приоритет в клинических исследованиях имеют правила GCP. Не уделяется должного внимания пользе участия в клиническом исследовании, риску, альтернативным методам исследования, конфиденциальности, возможности отказаться от участия в любой момент и т.д.
   Особое внимание хотелось бы обратить на получение ИС у пациентов, относящихся к особо уязвимому контингенту. Исследование препаратов, предназначенных для применения в реанимационной практике, в педиатрии, для лечения психических заболеваний, старческой деменции, у беременных, военнослужащих невозможно без участия пациентов, которые сами не могут дать ИС или могут только под давлением. В таких случаях ИС за пациента может дать его законный представитель (близкий родственник, родители, дети) или официально назначенный опекун. Законный представитель полностью участвует в процессе получения ИС, подписывает и датирует форму ИС. Особенности составления и получения ИС в педиатрической практике, у беременных, военнослужащих, и других группах мы обсудим далее в специальных главах.
   Имеет свои особенности и получение ИС у неизлечимых (например, онкологических) больных. Такие пациенты более подвержены принуждению или неоправданному стимулированию, а риск при исследованиях на них более чем минимальный. В информированном согласии для таких пациентов должна быть точная информация о приемлемости участия пациента в исследовании (диагноз, прогноз), альтернативных вариантах лечения, о соотношении риска и пользы при участии в исследовании. Необходимая информация должна предоставляться пациенту заранее, желательны консультации с членами семьи, медицинскими специалистами, священником.
   В последнее время часто участниками клинических исследований становятся пожилые люди (исследования в кардиологии, неврологии и т.д.). Эти пациенты склонны избегать участия в исследованиях, требуется больше времени для объяснения им задачи исследования, для обсуждения ИС. Они чаще прерывают участие в исследовании, у них ниже комплаентность (приверженность к лечению), а вероятность принуждения и неоправданного стимулирования выше, особенно у лиц, содержащихся в специализированных лечебных учреждениях.
   В некоторых случаях можно включать пациента в исследование и без ИС (например, в реанимационной практике у больных, находящихся в бессознательном состоянии, доставленных в клинику без сопровождения родственников). Это возможно в тех случаях, когда в Протоколе исследования описана возможность включения таких пациентов без ИС и это одобрено официальными инстанциями и КЭ. Впоследствии, при улучшении состояния, пациент должен быть проинформирован о том, что он является участником исследования и либо подписать ИС, либо отказаться от дальнейшего участия в исследовании.
   Возможны случаи, когда пациент или его законный представитель не могут сами прочесть текст формы ИС. Тогда во время получения ИС должен присутствовать свидетель, который должен быть независимым, т.е. не связан подчиненными отношениями с исследователем. Свидетель должен присутствовать при получении ИС, если пациент не может сам прочесть текст ИС или пациент относится к уязвимому контингенту (пожилые, тяжело больные люди и т.д.). Свидетель подписывает и датирует форму ИС наряду с пациентом и врачом-исследователем.
   Таким образом, выбор участвовать или не участвовать в исследованиях, является персональным решением пациента, принятым без принуждения, а задача КЭ – это квалифицированная экспертиза ИС, являющегося одним из важнейших элементов системы, гарантирующей этичность биомедицинских исследований с участием людей и соблюдение их прав.

под общей редакцией Ю.Б. Белоусова