Доказательная медицина. Кому и что нужно доказывать?

В лексике современных врачей, фармацевтов и организаторов здравоохранения появился новый термин — «медицина, основанная на доказательствах (доказательная медицина)». Философский смысл этого понятия можно пояснить дуалистическим тезисом, издавна дискутируемым в медицинских кругах: медицина — это наука или искусство?

Для примера сравним европейскую и американскую модели деятельности врача. Американская модель считается формализованной, находящейся в жестких рамках стандартов медицинской помощи. Преимущество и слабость такой модели состоит в жесткой запрограммированности действий врача, что, с одной стороны, уменьшает количество врачебных ошибок (достаточно лишь точно следовать стандартам), а с другой — ограничивает возможности в выборе терапевтической тактики. Таким образом, американская модель медицины напоминает конвейер — высокопроизводительный, но неповоротливый.

Европейская модель напоминает скорее искусство, поскольку предоставляет врачу простор для творчества. Эта модель более гибкая, но менее производительная и менее устойчивая к ошибкам, нежели американская.

Тем не менее, в последнее время разница между двумя моделями медицины нивелируется за счет применения на практике принципов медицины, основанной на доказательствах.

Доказательная медицина (evidence-based medicine) — это раздел медицины, основанный на доказательствах, предполагающий поиск, сравнение, обобщение и широкое распространение полученных доказательств для использования в интересах больных (Evidence Based Medicine Working Group, 1993).

Доказательная медицина — это новый подход, направление или технология сбора, анализа, обобщения и интерпретации научной информации. Доказательная медицина предусматривает добросовестное, объяснимое и основанное на здравом смысле использование наилучших современных достижений для лечения каждого пациента (Sackett D.L. et al., 1996). Основная цель внедрения принципов доказательной медицины в практику здравоохранения — оптимизация качества оказания медицинской помощи с точки зрения безопасности, эффективности, стоимости и др. значимых факторов.

ИЗ ИСТОРИИ ТЕРМИНА

Термин «evidence-based medicine» впервые был предложен в 1990 г. группой канадских ученых из Университета Мак Мастера в Торонто. Термин быстро прижился в англоязычной научной литературе, однако тогда еще не существовало четкого его определения. Можно сказать, что и в настоящее время отсутствует единое определение доказательной медицины — в литературе находим около 10 различных вариантов.

КОМУ И ЗАЧЕМ ЭТО НУЖНО?

Ни один практический врач не обладает достаточным опытом, позволяющим свободно ориентироваться во всем многообразии клинических ситуаций. Можно полагаться на мнения экспертов, авторитетные руководства и справочники, однако это не всегда надежно из-за так называемого эффекта запаздывания — перспективные терапевтические методы внедряются в практику спустя значительное время после получения доказательств их эффективности (Antman E.T. et al., 1992). С другой стороны, информация в учебниках, руководствах и справочниках зачастую устаревает еще до их публикации, а возраст проводящего лечение опытного врача отрицательно коррелирует с эффективностью лечения (Sackett D.L. et al., 1991). Эти заключения были получены с помощью основного статистического инструмента доказательной медицины — метаанализа (В.А. Горьков и соавт., 1998).

Основные тенденции развития биомедицинских наук определяют следующие факторы:

• глобализация информационных процессов;

• большое количество проводимых биомедицинских исследований;

• широкий спектр лекарственных средств (ЛС) на фармацевтических рынках;

• увеличение потока медицинской информации (издается около 40 000 биомедицинских журналов, публикующих примерно 2 млн статей ежегодно) (Oxman A., Guyall G., 1988);

• остро стоит проблема рационального расходования средств в системе здравоохранения.

  Эти основные тенденции определяют следующие потребности практической медицины:

  • необходимость критической оценки информации, предназначенной для практических врачей и руководителей здравоохранения;

  • выбор системных подходов для принятия решений в медицине (лечебных, диагностических, управленческих и др.).

Следовательно, существует необходимость обобщения биомедицинских знаний и широкого информирования медицинской общественности о результатах новейших исследований.

ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ

Потенциальные возможности применения принципов доказательной медицины в практике здравоохранения — значительны. В первую очередь, их применение позволяет использовать объективные критерии ко всем аспектам фармакотерапии. Принципы доказательной медицины дают возможность с учетом новейшей и достоверной информации оптимизировать влияние на принятие решения таких во многом субъективных факторов, как интуиция и квалификация врача, мнения авторитетных экспертов, рекомендации популярных руководств и справочников. Таким образом, доказательная медицина предполагает объединение индивидуального клинического опыта врача с наилучшими доступными независимыми клиническими доказательствами из систематизированных исследований (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

При этом принципы доказательной медицины позволяют разрабатывать наиболее эффективные, безопасные и экономичные современные терапевтические стратегии, которые могут быть реализованы на государственном, региональном, популяционном, субпопуляционном и индивидуальном уровнях, способствуя выбору оптимального варианта в каждом конкретном клиническом случае.

Остановимся на некоторых аспектах практического применения принципов доказательной медицины. Прежде всего они применимы для повышения качества оказания медицинской помощи: это разработка клинических рекомендаций для практических врачей и внедрение систем стандартизации в здравоохранение.

Клинические рекомендации для практических врачей позволяют усовершенствовать работу врача в отношении следующих аспектов:

• определение задач, стоящих перед врачом;

• описание заболевания (этиология, распространенность, клиническая картина и т.д.);

• алгоритмы диагностических процедур (программа обследования, показания и противопоказания к назначению диагностических манипуляций);

• лечение (тактика, описание конкретных ЛС и лечебных мероприятий, критерии эффективности и прекращения лечения);

• осложнения, прогноз, показания к госпитализации, диспансерное наблюдение и др.

  Внедрение систем стандартизации в здравоохранении:

  • сфера обращения ЛС;

  • разработка и применение медицинской техники;

  • разработка формулярной системы (протоколы ведения и лечения больных);

  • разработка и использование протоколов в страховой медицине;

  • определение относительной ценности различных источников информации применительно к поиску ответа на клинические вопросы.

ДОСТОВЕРНО ИЛИ НЕТ?

Важным аспектом доказательной медицины является определение степени достоверности информации: результатов исследований, которые берут за основу при составлении систематических обзоров. Центр доказательной медицины в Оксфорде разработал следующие определения степени достоверности представляемой информации:

A. Высокая достоверность — информация основана на результатах нескольких независимых клинических испытаний (КИ) с совпадением результатов, обобщенных в систематических обзорах.

B. Умеренная достоверность — информация основана на результатах по меньшей мере нескольких независимых, близких по целям КИ.

C. Ограниченная достоверность — информация основана на результатах одного КИ.

D. Строгие научные доказательства отсутствуют (КИ не проводились) — некое утверждение основано на мнении экспертов.

Согласно мнению Шведского совета по методологии оценки в здравоохранении, достоверность доказательств из разных источников не одинакова и убывает в следующем порядке (Li Wan Po, 1998):

1) рандомизированное контролируемое КИ;

2) нерандомизированное КИ с одновременным контролем;

3) нерандомизированное КИ с историческим контролем;

4) когортное исследование;

5) исследование типа «случай—контроль»;

6) перекрестное КИ;

7) результаты наблюдений;

8) описание отдельных случаев.

ПОИСК И АНАЛИЗ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ

Информационный поиск в области доказательной медицины требует от исследователя соответствующего опыта и использования системного подхода. Для успешного поиска необходимой информации по вопросам доказательной медицины большое значение имеют выбор доступных баз клинических данных (MedLine, Cochrane Library, Adonis и др.) и разработка адекватной методологии поиска (по ключевым словам или словосочетаниям, именам авторов и т.д.).

Но даже при самом тщательном и квалифицированном поиске не всегда удается найти необходимую информацию о проведенных КИ (например, из-за некачественного индексирования или нежелания фирм-спонсоров публиковать отрицательные результаты КИ) (Hetherington O. et al., 1989). Таким образом, данные некоторых необходимых КИ могут быть не охвачены.

По этой причине при поиске доказательной информации компьютерный отбор необходимо дополнять другими методами поиска: «ручным» поиском информации о КИ, описание которых отсутствует в электронных базах данных; изучением списков литературы в найденных статьях; запросами исследователям и производителям ЛС (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Для анализа доказательной информации используют такие специальные методы работы с информацией, как систематический обзор и метаанализ.

МЕТААНАЛИЗ

Метаанализ (meta-analysis) — применение статистических методов при создании систематического обзора (см. ниже) в целях обобщения результатов, включенных в обзор исследований. Систематические обзоры иногда называют метаанализом, если этот метод применялся в обзоре (Davies H., Crombie I., 1999).

Метаанализ проводят для того, чтобы обобщить имеющуюся информацию и распространить ее в понятном для читателей виде. Он включает определение основной цели анализа, выбор способов оценки результатов, систематизированный поиск информации, обобщение количественной информации, анализ ее с помощью статистических методов, интерпретацию результатов (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Метаанализ — это статистический метод, позволяющий объединить результаты независимых исследований. Чаще всего его используют для оценки клинической эффективности терапевтических вмешательств; для этого объединяют результаты двух и более рандомизированных контролируемых исследований. Информативность метаанализа зависит от качества систематического обзора, на основании которого он проводится. Качественный метаанализ предполагает изучение всех исследований, посвященных соответствующей проблеме, оценку неоднородности и определение информативности основных результатов путем анализа чувствительности.

Существует несколько разновидностей метаанализа (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

• Кумулятивный метаанализ позволяет построить кумулятивную кривую накопления оценок при появлении новых данных.

• Проспективный метаанализ — попытка разработки метаанализа планируемых испытаний. Такой подход может оказаться приемлемым в областях медицины, где уже существует сложившаяся сеть обмена информацией и совместных программ.

• На практике вместо проспективного метаанализа часто применяют проспективно-ретроспективный метаанализ, объединяя новые результаты с ранее опубликованными.

• Метаанализ индивидуальных данных основан на изучении результатов лечения отдельных больных. В ближайшем будущем метаанализ индивидуальных данных, вероятнее всего, будет ограничиваться изучением основных заболеваний, лечение которых требует крупномасштабных централизованных капиталовложений.

Преимущества:

• получение достоверных результатов;

• устранение возможных ошибок;

• точность оценок;

• прозрачность.

  Сложности:

  • выявление и отбор исследований;

  • неоднородность представленной информации;

  • вероятность потери важной информации;

  • неадекватный анализ сравниваемых подгрупп;

  • неадекватный анализ чувствительности метода.

Главным требованием к информативному метаанализу является наличие адекватного систематического обзора. Результаты метаанализа обычно представляют в виде графика и отношения шансов (оdds ratio), суммарного показателя, отражающего выраженность эффекта (H. Davies, Crombie I., 1999).

СИСТЕМАТИЧЕСКИЙ ОБЗОР

Систематический обзор (systematic review, systematic overview) — особый вид научного исследования, выполненный по специально разработанной методике, объектом которого являются результаты других, оригинальных научных исследований. Анализ и обобщение результатов исследований, включенных в обзор, можно проводить с применением статистических методов и без них.

Систематические обзоры позволяют провести адекватное обобщение результатов научных исследований. Целью систематического обзора является взвешенное и беспристрастное изучение результатов ранее проведенных исследований. Часто в систематическом обзоре проводится количественная оценка суммарного эффекта, установленного на основании результатов всех изученных исследований (метаанализ) (H. Davies, Crombie I., 1999).

Примечательна история одного из первых систематических обзоров. Результаты первого КИ, посвященного эффективности недорогого короткого курса кортикостероидов, который назначали беременным с высоким риском преждевременных родов, были опубликованы в 1972 г. Было установлено, что кортикостероиды снижают вероятность смерти новорожденных от осложнений, обусловленных недоношенностью. К 1991 г. были опубликованы сообщения еще о 7 КИ, посвященных той же теме, подтвердивших и уточнивших результаты первого КИ. Было доказано, что риск смерти у таких детей можно снизить на 30–50%. Схематическое изображение результатов этого исследования стало эмблемой Кокрановского Сотрудничества (см. заголовок).

Поскольку до 1989 г. не было опубликовано ни одного систематического обзора данных КИ, большинство врачей считали такую терапию неэффективной. Таким образом, прошло около 20 лет со времени публикации первых результатов исследования до широкого их внедрения в практику. По приблизительной оценке десятки тысяч детей пострадали и умерли от отсутствия необходимой терапии. Это впечатляющая иллюстрация необходимости внедрения принципов доказательной медицины в практику (The Cochrane Collaboration, 2001).

Систематические обзоры — главный результат деятельности Кокрановского Сотрудничества — регулярно публикуются в электронном виде под названием «The Cochrane Database of Systematic Reviews» (Кокрановская база данных систематических обзоров).

КОКРАНОВСКОЕ СОТРУДНИЧЕСТВО

Основой современной доказательной медицины является так называемое Кокрановское Сотрудничество — международная организация, целью которой является поиск и обобщение достоверной информации о результатах медицинских вмешательств (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000). Составление систематических обзоров — весьма трудоемкая работа, требующая совместных усилий исследователей. Кокрановское Сотрудничество — наиболее активная организация, созданная с этой целью в 1992 г. Дж. Чалмерсом (Chalmers J. et al. 1994), в настоящее время насчитывающая около 3000 организаций-участников. Кокрановское Сотрудничество действует в виде сети сообщающихся центров в различных странах. Цель Кокрановского Сотрудничества — создать исчерпывающий регистр всех рандомизированных КИ, необходимых для составления систематических обзоров.

• 1973 г. — английский эпидемиолог Арчи Кокран (Cochrane A.L.) составил первый систематический обзор.

• 1992 г. — открыт первый Кокрановский центр в Оксфорде.

ПРИНЦИПЫ КОКРАНОВСКОГО СОТРУДНИЧЕСТВА

За годы, прошедшие с момента образования, Кокрановское Сотрудничество претерпело значительные изменения, не отступив при этом от провозглашенных задач и принципов. Основная задача этой международной организации — создание, обновление и распространение систематических обзоров результатов медицинских вмешательств, которые должны облегчить заинтересованным лицам принятие решений в различных областях медицины.

Кокрановское Сотрудничество основано на 8 принципах:

• дух сотрудничества;

• энтузиазм участников;

• отсутствие дублирования в работе;

• минимизация предвзятости и систематических ошибок;

• постоянное обновление данных;

• актуальность обзоров;

• доступность обзоров;

• постоянное повышение качества работы.

КОКРАНОВСКИЕ ЦЕНТРЫ

Кокрановские центры поддерживают деятельность подразделений Кокрановского Сотрудничества. Профиль каждого центра определяется с учетом интересов его участников и уровнем финансирования, но все они должны координировать свои действия и оказывать поддержку Кокрановскому Сотрудничеству (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Кокрановские центры облегчают работу всех, кто намерен составлять систематические обзоры по отдельным областям клинической медицины и системы здравоохранения в целом. Условием такого сотрудничества является публикация в Кокрановской базе данных систематических обзоров, распространяемых также на компакт-дисках (The Cochrane database of systematic reviews, 1995) и в сети Интернет. Получить такую информацию можно, например, воспользовавшись услугами сервера Московского центра доказательной медицины и фармакотерапии: http://evbmed.fbm.msu.ru/index-r.html и официальным сайтом Российского отделения Кокрановского Сотрудничества: http://www.cochrane.ru

МЕЖДУНАРОДНЫЕ ПРОБЛЕМНЫЕ ГРУППЫ ПО СОСТАВЛЕНИЮ СИСТЕМАТИЧЕСКИХ ОБЗОРОВ

Международные проблемные группы по составлению систематических обзоров занимаются составлением и обновлением Кокрановских обзоров.

В помощь членам проблемных групп Кокрановское Сотрудничество подготавливает обучающие материалы, а Кокрановские центры и в отдельных случаях сами проблемные группы проводят семинары. При обучении лиц, участвующих в проведении Кокрановских обзоров, по возможности используются примеры реально проведенных исследований (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

В работе групп участвуют исследователи, врачи, представители организаций потребителей — все, кто заинтересован в получении надежной, современной и актуальной информации в области профилактики, лечения и реабилитации при различных заболеваниях.

МУЛЬТИДИСЦИПЛИНАРНЫЕ ГРУППЫ

Отдельные мультидисциплинарные группы организованы для анализа и обобщения данных, относящихся к различным клиническим разделам медицины и областям медицинской деятелности.

КОКРАНОВСКИЕ РАБОЧИЕ ГРУППЫ ПО МЕТОДОЛОГИИ ОБЗОРОВ

При составлении обзоров применяют специальные методы компиляции, оценки и обобщения результатов испытаний. Эти методы разрабатывают члены Кокрановских рабочих групп по методологии обзоров, призванных поддерживать на должном уровне доказательность и точность систематических обзоров. Например, в одной из методологических групп была разработана высокоэффективная унифицированная стратегия ручного поиска публикаций в журналах, которую используют проблемные группы по составлению обзоров. Усилиями методологов из разных рабочих групп создана и постоянно совершенствуется компьютерная программа Review Manager (RevMan) для планирования, подготовки, анализа и представления результатов систематических обзоров.

ГРУППЫ ПО ОБЛАСТЯМ ИНТЕРЕСОВ

Группы по областям интересов — это Кокрановские подразделения, объединенные не по нозологическим формам, а по таким аспектам медицины, как условия оказания медицинской помощи (например, догоспитальной), оказание помощи определенным группам больных (например, старческого возраста), различные уровни медицинской помощи (например, сестринский уход) или по определенному типу вмешательств (например, по физиотерапии). Работает отдел координации различных обзорных групп по интересам и сетям (например, потребительская сеть).

КОКРАНОВСКАЯ ЭЛЕКТРОННАЯ БИБЛИОТЕКА

Чтобы обеспечить единую методологическую основу и единый электронный формат для Кокрановских обзоров, создана Кокрановская электронная библиотека. Для этого разработано специальное программное обеспечение — программа RevMan. Завершенные обзоры и протоколы обзоров, а также информация, полученная от подразделений Кокрановского Сотрудничества (центров, групп по областям интересов, рабочих групп по методологии обзоров, Кокрановской сети потребителей и др.), регулярно пересылаются в главную базу данных Кокрановского Сотрудничества. Именно из этой, непрерывно обновляемой базы данных отбираются Кокрановские обзоры и информация о деятельности Кокрановской Ассоциации для публикации в Кокрановской электронной библиотеке. Кокрановская электронная библиотека состоит из четырех отдельных баз данных (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

• Кокрановская база данных систематических обзоров содержит завершенные обзоры и протоколы готовящихся обзоров.

• Кокрановский регистр контролируемых испытаний представляет собой библиографическую базу данных всех выявленных публикаций контролируемых испытаний.

• Реферативная база данных обзоров по эффективности медицинских вмешательств содержит структурированные рефераты тех систематических обзоров, которые прошли критическую оценку сотрудниками Йоркского Центра по составлению и распространению обзоров (Великобритания) либо сотрудниками журналов «American College of Physicians’ Journal Club» и «Evidence-Based Medicine».

• Кокрановская база данных по методологии обзоров представляет собой библиографию статей, посвященных методам синтеза и анализа результатов клинических исследований. В Кокрановскую электронную библиотеку также включены: учебное пособие по методологии составления систематических обзоров, словарь методологических и специфических терминов, принятых в организации, адреса проблемных групп и других подразделений Кокрановского Сотрудничества.

Кокрановский подход является основой развития идей доказательной медицины. В настоящее время органы управления здравоохранением и страховые организации промышленно развитых стран, принимая большинство своих решений, руководствуются заключениями и рекомендациями Кокрановского Сотрудничества (Юрьев К.Л., Логановский К.Н., 2000).

Владимир Мальцев,
доктор медицинских наук,
заведующий сектором координации
и контроля клинических испытаний ГП ГФЦ

Татьяна Ефимцева,
кандидат медицинских наук,
ведущий научный сотрудник ГП ГФЦ

Денис Сухинин