К вопросу о стратегии развития здравоохранения в РФ

В настоящее время Президентом страны поставлена задача сформулировать стратегию развития здравоохранения в стране на ближайшее десятилетие. Как эта стратегия будет разрабатываться, на каких принципах, какими исполнителями (ну уж никак не теми, кто привел наше здравоохранение к его нынешнему состоянию, когда деньги почти полностью затмили собой морально-этические и гуманные принципы медицины), что будет в качестве генеральной цели- улучшение здоровья людей или улучшение экономического положения учреждений здравоохранения (вещи связанные, но одни цели, а другие лишь средства их достижения) - от всего этого зависит и качество самой стратегии, и, в большой степени, результаты ее реализации на практике.

Прошло уже два года с того момента как незаметно и тихо почила в бозе последняя Концепция развития здравоохранения в России, которая по своему содержанию концепцией и не являлась, а представляла собой набор отдельных направлений, охватывающих практически все аспекты деятельности здравоохранения. То есть предполагалось поэтапно, что было отражено в планах реализации Концепции, развивать всё без каких-либо приоритетов. Она скончалась тихо и незаметно потому, что не были оценены ее результаты, не проведены анализ результатов реализации Концепции и их обсуждение с определением того, что удалось сделать и того, что не получилось с выявлением причин этого. Мне довелось присутствовать при анализе двух десятилетних программ развития здравоохранения США. Первая программа действовала на период с 1980 г. по 1990 г. и называлась она "Укрепление здоровья. Профилактика болезней. Цели нации" (Health promotion. Diseases prevention. Objectives for the Nation). Нужно сказать, что название программы было не столько красивым, сколько абсолютно точным и выверенным, отражающим стратегию развития здравоохранения в стране и политику государства на целое десятилетие. Сама конструкция этой программы была выдержана в лучших системных и программно-целевых традициях, не утративших своего значения вплоть до сегодняшнего дня. Стратегическую основу программы составляло дерево целей, состоящее из 226 крупных целей шести уровней. По каждой конкретной и количественно измеряемой цели (на сколько или во сколько раз должна измениться ситуация в результате реализации программы) были определены соответствующие критерии, позволяющие на каждом этапе оценить степень достижения цели. Затем, что исключительно важно, по каждой цели было определено, что по ней уже известно, и что неизвестно. Неизвестное формулировалось в виде задания медицинской науке- конкретным учреждениям с конкретным финансированием- на проведение соответствующих исследований с конкретным сроками. Фактически это несколько напоминало то, что мы сейчас называем "госзаказом". И никаких не было там тендеров, поскольку с редства были определены заранее и выбирались для этого лучшие научные коллективы и специалисты, каждый в своей области. И это правильно, потому что в наших условиях тендеры-конкурсы нередко представляют собой отлаженные механизмы коррупции, когда победитель известен заранее, известна и сумма так называемого "отката". Под то, что было уже известно по каждой цели, намечались конкретные практические мероприятия, этапы и сроки исполнения, конкретные исполнители и ответственные с конкретным финансированием. Таким образом, эта программа носила как научный, так и сугубо практический характер, а цели были увязаны между собой, точно также, как и мероприятия. Несмотря на многообразие целей это придавало программе стройный, унифицированный и действительно системный характер. Иначе говоря, сама конструкция этой программы, не говоря уж о ее содержании, была, на наш взгляд, на момент ее составления- конец 70-х годов- современной и таковой остается и по настоящее время. Следует подчеркнуть, что в течение 1991-94 годов мы дважды предлагали Минздраву программу основанную на подобных системных принципах, варианты этой программы обсуждались на коллегиях Минздрава, одобрялись, но так и не были реализованы, поскольку они были построены на научно обоснованных приоритетах, что в какой-то степени ущемляло интересы отдельных крупных специалистов-клиницистов. Нужно отметить, что подавляющая часть целей в процессе реализации американской программы была достигнута, но некоторые цели так и не были завершены в силу избыточного оптимизма при их первоначальном формулировании. Проведенный в начале 90-х годов анализ, подкрепленный результатами исследований Национального центра статистики здоровья (National Center for Health Statistics), входящего в состав СДС (Центров по контролю за болезнями), с которым мы сотрудничали долгие годы, позволил внести коррективы в следующую десятилетнюю программу на 1990-2000 г.г. под названием "Здоровые люди" (Healthy People). В этой программе уже не было концептуальных основ, но были выделены главные приоритетные направления, на которых, собственно, и строилась вся программа. К сожалению, методологию определении приоритетов ни в сокращенном, ни в расширенном вариантах программы обнаружить не удалось, хотя, как известно, такая методология для решения проблем здоровья и здравоохранения существует. Судя по всему, приоритеты определялись исходя из эпидемиологических и медико-социологических исследований проблем здоровья населения США, К приоритетным направления в программе были отнесены: физическая активность и упражнения, питание, курение, алкогольная и наркотическая зависимости, планирование семьи, психическое здоровье и расстройства психики, отклоняющееся (девиантное) поведение, санитарное просвещение, программы, ориентированные на коммуну, повреждения, профессиональная безопасность и здоровье, окружающая среда, безопасность питания и лекарств, оздоровление полости рта, здоровье матери и ребенка, болезни сердца и инсульты, злокачественные новообразования, диабет и условия, влияющие на хроническую недееспособность, ВИЧ- инфекции, болезни, передаваемые половым путем, иммунизация и инфекционные болезни, клиническое профилактическое обслуживание, системы слежения и информационные системы.

Хотелось бы обратить внимание на то, что национальная стратегия в США, как видно из приведенных направлений, была четко ориентирована на улучшение здоровья людей, а не на улучшение работы медицинских учреждений или их финансового положения, что скорее относится к тактическим задачам ведомственного характера, а не к стратегическим целям государства. Вместе с тем, подведение итогов десятилетней работы по этим направлениям показало, что не по всем из них и не по всем этническим группам населения удалось добиться желаемых результатов. Например, у афроамериканцев и выходцев из Латинской Америки уровень ожирения еще больше повысился, возросла среди них частота заболеваний диабетом и т.д. В США такое большое число приоритетных направлений стало возможным исключительно благодаря очень высоким расходам на здравоохранение-15% ВВП, в т.ч.7.6% бюджетные средства, 4400 долларов на человека в год. Европейские страны такого себе позволить не могут, и в Великобритании, например, на период до 2010 г. реализуется программа улучшения здоровья, утвержденная правительством в 1998 г., которая включает в себя всего четыре приоритетных и очень важных направлений: болезни сердца и инсульты, несчастные случаи, злокачественные новообразования, психическое здоровье

Понимая, что в каждой стране могут иметь место проблемы в здоровье населения, требующие своего первоочередного решения, хотелось бы здесь остановиться не на самих приоритетах, а на том, как нужно их правильно обосновывать хотя бы на нескольких примерах из этой программы.

Болезни сердца и инсульты:
-основная причина ранней смертности до 65 лет -у мужчин -18 тыс., т.е.33%, у женщин -7 тыс., т.е.20%
-только смертность от ИБС приводит к ежегодным потерям в 1 млн. лет жизни у лиц до 75 лет
-на эти болезни уходит в год 12% всех расходов на здравоохранение и социальные службы, 25% зарегистрированной нетрудоспособности у мужчин и 10% у женщин
-они ограничивают активность здоровых членов семьи
-они часто могут быть предупреждены
-от ИБС смертность у м. самого низкого социального класса на 50% выше, чем среди всего населения
-успех в борьбе с этими причинами может привести к прогрессу и по другим болезням

Цель: снизить смертность от болезней сердца и инсультов и сопутствующих заболеваний среди лиц до 65 лет на 33% к 2010 г. по сравнению с 1996 г.

Несчастные случаи:
-более, чем один человек ежечасно погибает от этой причины
-обращаемость по этой причине составляет 21% среди взрослых мужчин, 15% среди женщин, 31% среди мальчиков и 22% среди девочек
-стоимость только лечения повреждений-1.2 млн.фунтов стерлингов в год
-это самая простейшая угроза жизни для детей и молодежи
-несчастные случаи, особенно падения, -основная причина смерти и инвалидности среди пожилых
-дети из бедных семей в 5 раз чаще умирают от этой причины, чем из благополучных семей, и этот разрыв нарастает
-имеются выраженные географические различия в смертности молодежи на дорогах, особенно, среди сельского населения
-ежегодно происходит 250 тыс. дорожных аварий и 3 тыс. смертельных исходов в них.

Цель: Снизить число смертельных исходов от несчастных случаев на 20% к 2010 году
Важно подчеркнуть, что во многих странах мира подразделяют не виды медицинской помощи на платные и бесплатные, что фактически подразумевается в российской программе государственных гарантий и в других документах, а делят население по их видам занятий (как в Великобритании на 6 групп, в Австрии- на белые и синие воротнички и другие группы) или по связанным с ними финансовыми возможностями (как в Голландии на 2 группы). В Великобритании, где ведется тщательный учет населения по 6 группам занятий (от неквалифицированного труда до управленцев высокого класса), показали, что эти люди, а также их дети, принадлежащие как бы к разным социальным группам, имеют разные уровни и структуры заболеваемости и смертности, а, значит, требуют разных подходов и разных объемов медицинской помощи, т.е. совсем не так, как это предусмотрено в российской программе государственных гарантий. Отметим, что такой принцип наилучшим образом подходит и для нашей страны, где наблюдается неестественно высокая и потенциально опасная дифференциация населения по доходам, которая полностью противоречит заложенным в программе государственных гарантий единым для всех подходам к финансовому обеспечению оказываемой медицинской помощи. В зависимости от доходов и занятости одни люди должны получать помощь, финансируемую из бюджета, другие- за счет ОМС, третьи- только за счет платных услуг или по линии ДМС, а четвертые- в частных клиниках, которые, как и любая другая сфера коммерческой деятельности, нацелены прежде всего на получение прибыли (которая легко измеряется) при некотором сдерживающем влиянии врачебной этики (которую измерить достаточно сложно). Но при этом все должно осуществляться при единых стандартах оказания медицинской помощи, независимо от источников финансирования и возможностей людей. И тогда сложная и не всегда обеспеченная финансовыми средствами программа государственных гарантий, как наше собственное изобретение, просто отомрет, а социальная справедливость, которая не тождественна одинаковому ко всем подходу, будет восстановлена. О том, что нельзя к разным по финансовым возможностям людям подходить с одними и теми же мерками, свидетельствует также опыт развитых стран. Когда в 90-х годах в США, Канаде (провинция Монитоба), Франции и Японии попытались для всех ввести соплатежи за медицинскую помощь, то многие люди отказались лечиться вообще, значительно снизилась доступность и произошло резкое сокращение объемов, особенно среди бедного населения, медицинской помощи и эксперимент был похоронен. Есть, правда, и другой вариант справедливого отчисления средств на здравоохранение- введение прогрессивного налога на доходы, но на это можно рассчитывать только в условиях демократии, развитого гражданского общества, верховенства законов для всех, социальной ответственности бизнеса.

Кстати, по настоящему и ОМС у нас в стране не получилась вследствие отсутствия действительно страховых принципов, страховых рисков и единой национальной системы и потому возникает альтернатива: либо оставить налог на ОМС в составе ЕСН, но тогда зачем нужны все промежуточные структуры, либо присоединить ОМС к социальному страхованию, что улучшит способы приобретения медицинских услуг для застрахованных работников. Вообще ОМС относится далеко не к самым прогрессивным моделям здравоохранения, поскольку она достаточно эффективна в условиях частной (негосударственной) медицины, когда на поле частных предприятий, частных врачей и клиник государство вводит некие правила игры, защищая работающих (и иногда членов их семей). Поэтому она и возникла в период до создания государственной или национальной системы здравоохранения, после чего необходимость в ней постепенно отмирает. А у нас она появилась как следствие распада государственности в самом начале переходного периода. Лучшим вариантом считается национальная модель здравоохранения, дополненная добровольным частным медицинским страхованием, что дает гражданам возможность выбора. Именно поэтому большинство западных стран в наши дни находятся в поиске новой структуры равновесия между государственным финансированием из налогов и медицинским страхованием, особенно не рассчитывая, как у нас, на личные средства граждан. Более того, пришедшие от страховщиков принципы "оплата за пролеченного больного" и "деньги следуют за пациентом" наносят неоценимый вред здоровью наших граждан и всему нашему обществу, определяя принципиально неверный вектор развития здравоохранения в стране. Исходя из этих принципов, система здравоохранения полностью утратила заинтересованность в увеличении число здоровых людей. И, действительно, чем будет больше больных, тем больше денег поступит учреждениям здравоохранения, а еще выгоднее будет, если в систему будут поступать тяжелые больные, которые и дольше будут лечиться и из которых значительная часть попадет на уровень высоких технологий, которые могут помочь отдельным пациентам, но на здоровье населения в целом никакого влияния не оказывают. Однако, не только здравоохранение заинтересовано в росте числа больных, но и фармацевтические производители и посредники, поскольку при этом будет неизбежно отмечаться рост потребления лекарственных средств. Поэтому отмеченные принципы являются не просто ошибочными, а по-настоящему вредными для нашей страны. По сути своей мы сейчас на территории страны имеем столько систем здравоохранения, сколько существует субъектов Федерации, поскольку на каждой территории разрабатываются свои стандарты (по примеру Кемеровской области), оказываются разные объемы оказываемой медицинской помощи с существенными отличиями по источникам финансирования (в структуре средства ОМС составляют от 10 до 63.6%), что свидетельствует об отсутствии единой в стране стратегии развития здравоохранения. Такая стратегия должна состоять из нескольких частей. В первой части целесообразно представить необходимость создания новой стратегии, которая вытекала бы из сложившейся ситуации, мирового прогрессивного опыта и основывалась бы на анализе результатов предыдущей концепции. Вторая часть должна носить концептуальный характер и включать в себя конечные цели для десятилетней реализации стратегии и концептуальную модель будущего здравоохранения. Совершенно очевидно, что среди важных целей в здоровье должны быть те, которые зависят от здравоохранения, например, увеличение средней продолжительности здоровой жизни, снижение преждевременной и предотвратимой смертности в первую очередь от тех причин, от которых общество несет наибольшие потери, исходя из среднего возраста умерших и числа лет недожития до средней продолжительности жизни, отнесение пика смертности от хронических болезней на более пожилые возраста, увеличение рождаемости здоровыми детьми, улучшение репродуктивного здоровья и т.п. Третья часть- целевая, в которой представлено дерево целей стратегии, критерии их достижения и дерево укрупненных мероприятий или направлений с учетом научно обоснованных приоритетов. Самым главным приоритетом на ближайшее десятилетие является, несомненно, развитие профилактики на которую расходы должны быть доведены до 70% всех расходов на здравоохранение, в том числе на первичную профилактику и массовое оздоровление- 50%, что позволит снизить заболеваемость и увеличить число здоровых людей, а на вторичную профилактику и возможно раннее выявление заболеваний-20%, что в значительной степени снизит потребность в дорогостоящем лечении и уменьшит нагрузку на специализированную медицинскую помощь и высокие технологии. Соответственно должна значительно измениться и роль первичной медико-санитарной помощи (Primary Health Care) именно как первичной заботе о здоровье, а не как у нас понимается только с позиции еще одного врача (общей практики), ведущего прием пациентов. Для борьбы с алкоголизмом, курением и наркоманиями, в первую очередь, у подростков и молодежи необходимо широко использовать принципы заместительной терапии (спортивные площадки разного назначения, прогулочные маршруты, локальные стадионы, спортивные группы, летние оздоровительные лагеря, разнообразные кружки по интересам, бассейны и т.п.), максимально приближенную к местам компактного проживания людей. Одновременно это будет способствовать и сдвигам в патриотическом воспитании молодежи. Необходимо также восстановить и развить школьную медицину с ее профилактикой, периодическими обследованиями физического и психического здоровья, стоматологическими обследованиями и последующим оздоровлением школьников. Кроме того, требует своего восстановления вся профилактическая, оздоровительная и лечебно-реабилитационная работа на производстве (медико-санитарные части, врачебные здравпункты, цеховые врачи и т.д.). Особое внимание в стратегии должно быть уделено информационному обеспечению санитарно- просветительской работы с населением, что позволит повысить уровень санитарной культуры и санитарного образования людей, научить их простейшим методам самопрофилактики, самообследования и самопомощи в необходимых случаях, для чего потребуется организация групп здоровых пациентов и выпуск специальной литературы. Необходимо также расширить работу с населением, от которого нынешнее здравоохранение отграничилось высоким забором, что позволит повысить степень доверия людей к медицине и ее представителям. Это нужно сделать еще и потому, что те люди, которые на протяжении последних 15 лет разрабатывали основы стратегии развития здравоохранения (видимо, других специалистов в стране просто нет), видят его проблемы и их решения только с чисто экономических позиций через призму органов власти, не соизмеряя их с потребностями и возможностями большей части населения и не учитывая огромную и не линейную специфику взаимодействия медицины и населения.

Сюда можно отнести создание при каждом медицинском учреждении попечительского или наблюдательного совета, создание групп по работе с пациентами (школы здоровых, школы по диабету, гипертензии, бронхиальной астме, остеохондрозу, по преодолению зависимостей и т.д.), организацию массовых дней здоровья и т.п. Особо следует рассмотреть вопрос о создании долгосрочной программы по оздоровлению девочек-подростков с организацией соответствующих центров.

Хочется напомнить определение, сформулированное при нашем участии в ч.1 ст.1 "Основ законодательства об охране здоровья граждан" (1993): "Охрана здоровья представляет собой совокупность мер политического, экономического, правового, социального, культурного, научного, медицинского, санитарно-гигиенического и противоэпидемического характера, направленных на сохранение и укрепление физического и психического здоровья каждого человека, поддержание его долголетней активной жизни, предоставление ему медицинской помощи в случае утраты здоровья". Несмотря на кажущуюся сложность этой дефиниции, она наиболее полно отражает существо системы охраны здоровья, ее комплексность, межведомственность / межсекторальность и государственность. Эта система выходит далеко за пределы рамок собственно здравоохранения, как одной из важнейших отраслей, т.е. является более широкой и более приближенной к населению. Все это полностью корреспондирует с высказыванием Н.И.Пирогова о том, что главное предназначение врача состоит в научении людей быть здоровыми и в лечении тех, кого не удалось обучить этому.

В четвертой части должна быть подробно представлена система здравоохранения , ориентированная на выделенные цели и приоритеты. В пятой части должны содержаться развернутые конкретные планы реализации стратегии с исполнителями и финансированием. К числу задач, которые необходимо будет решить в процессе реализации стратегии, можно отнести следующие:

-повысить престижность и привлекательность врачебной профессии, используя для этого все средства массовой информации (заказанные фильмы, теле- и радиопередачи, журнальные статьи и т.п.), с тем, чтобы вернуть существовавшие ранее доверие к врачам и их авторитет

-ввести тестовую систему отбора к врачебной профессии, поскольку не из каждого человека может получиться хороший врач, обладающий определенными характерологическими особенностями, а плохие врачи не нужны, их и так немало.

-перестроить систему додипломного образования в направлениях6 от предметного к проблемно-предметному обучению и от получения набора знаний, которые в современном мире быстро устаревают, к развитию клинического мышления, т.е. нужно больше учить мыслить будущих врачей.

-восстановить систему непрерывного медицинского образования на последипломном уровне, начиная от повышения квалификации на рабочих местах, двух- и трехзвеньевой системы и кончая специальными образовательными курсами, а при обучении врачей без отрыва от производства акцент делать на умении работать с пациентами, чему врачей учили плохо, особенно психологическим особенностям такого общения.

-развить отечественный принцип этапности оказания медицинской помощи, предложенный еще Н.И.Пироговым и показавший свою высокую эффективность в годы Великой Отечественной войны (военно-медицинская доктрина), а также разработать маршруты движения пациентов, исходя из соответствующих показаний.

-более полно использовать возможности медицинских сестер, которые могут и должны работать не только в пределах медицинских учреждений, но и оказывать помощь на дому, вызывая врача в случае необходимости, организовывать работу интегральной медицинской помощи, замыкающей весь цикл оказания лечебно-профилактической и реабилитационной помощи пациентам.

-предусмотреть существенное увеличение заработной платы медицинским работникам, особенно занятым в стационарах, и работникам первичного звена, не попавших под предыдущие постановления.

-пересмотреть табели оснащения и укрепить материально-техническую базу, в первую очередь, в муниципальном звене здравоохранения

-постепенно устранить имеющие место структурные диспропорции между различными видами медицинской помощи и уровнями ее оказания

-повысить ответственность (моральную, правовую и финансовую) врачей общей практики (ВОП) за своих пациентов, где бы те не находились, постепенно перераспределив врачей таким образом, чтобы к концу десятилетия в первичном звене здравоохранения было сосредоточено не менее 40% всех врачей

-активно содействовать развитию врачебного самоуправления профессиональной медицинской деятельностью как составной части построения в стране гражданского общества

-существенно расширить фронт работ по компьютеризации врачей, что даст им возможность доступа к современным медицинским базам данных, основанным на принципах Доказательной медицины, систематизированным обзорам по отдельным клиническим проблемам и позволит тем самым снизить частоту врачебных ошибок, распространенность и тяжесть которых в нашей стране пока не изучена

-осуществить переход от оценки и контроля качества медицинской помощи (эксперты, осуществляющие это, должны быть обучены и иметь соответствующую лицензию) к его обеспечению в соответствии с разработанными стандартами на результаты лечения

-предусмотреть со временем концентрацию платных услуг, разлагающих государственное здравоохранение, преимущественно в частных медицинских учреждениях, поскольку во всех остальных между врачом и пациентом не должно быть денежных отношений и врач не должен рассматривать пациента в качестве источника своих доходов, иначе медицина на этом умирает и начинается бизнес. Из медицинской помощи нельзя извлекать прибыль Кстати говоря, и легализация платных услуг через кассу ничего не даст, т.к. даже в условиях частных клиник, например стоматологических, врач направляет через кассу каждого 5-8 пациента, что, кстати, с учетом накладных расходов и того, сколько из оплаченного достанется врачу, намного выгодней и пациенту, и врачу.

-осуществить постепенный переход на международно сопоставимые критерии в области лицензирования и аккредитации, медицинской демографии, здравоохранения, номенклатуры медицинских учреждений и врачебных специальностей, понятия, что такое больница и т.д.

-закрыть вопрос о возможности рынка в здравоохранении, поскольку здоровье человека не имеет рыночной стоимости, а медицинская помощь не является товаром и предметом конкурентной торговли, тем более, что пациент примерно знает, с чем он пришел, но что ему могут предложить, в этом он не ориентируется совсем; необходимо учитывать, что не все экономические отношения в здравоохранении носят рыночный характер, что хорошо прослеживается на примере Испании; скорее рыночные отношения наступают не внутри системы здравоохранения, а при ее взаимодействии с другими сферами деятельности при объявлении тендеров на приобретение продуктов питания, медикаментов, услуг прачечных, приобретение мебели и т.п.

-предусмотреть развитие законодательной базы здравоохранения, для чего каждую статью Основ законодательства об охране здоровья граждан развить в закон прямого действия, разработать законопроекты о правах и ответственности пациентов и о защите прав врачей в виде страхования рисков профессиональной врачебной деятельности.

В нашей стране сложился и продолжает усиливаться выраженный перекос в сторону узкоспециализированных и дорогостоящих видов медицинской помощи, которые получают единичные пациенты и которые не оказывают практически никакого влияния на здоровье населения в целом. Все это осуществляется в ущерб массовым профилактическим и оздоровительным мероприятиям, что делает здравоохранение полностью неэффективным: затраты растут, оснащение обновляется, ресурсы используются не продуктивно, а здоровье населения в целом не улучшается. Возможно это связано с тем, что в здравоохранении и клинической практике, в отличие от ряда других стран, не нашли пока еще должного применения методы экономического анализа, а многие действия являются не всегда хорошо продуманными, просчитанными и обоснованными. В то же время указанные методы позволяют обоснованно выбрать наиболее эффективный вариант действий. Например, метод минимизации затрат (cost-minimization analysis) позволяет выбрать наиболее дешевую альтернативу затрат при тех же самых результатах, метод результативности затрат (cost-effectiveness analysis) позволяет сравнивать альтернативы действий в зависимости от полученных результатов, анализ выгодности затрат (cost-benefit analysis) позволяет сопоставить совершенно разнородные альтернативы действий, приводя их и результаты к единому денежному исчислению, анализ полезности затрат (cost-utility analysis) позволяет оценивать результаты по специальной шкале с использованием коэффициента полезности.

Нужно, наконец, всем в здравоохранении научиться мыслить категориями эффективности, находя с помощью четырех отмеченных моделей оптимальное соотношение между ожидаемыми результатами и предполагаемыми затратами, т.е. фактически рассчитывать и оценивать плату за результат. Вот, например, в последнее время выяснилось, что небольшое число "льготников" (согласно всем отечественным и зарубежным словарям слово "льготник" скорее подходит к нашим депутатам, чем к нищим и обездоленным людям) потребляет значительные объемы средств по программе ДЛО и потому их было решено выделить в отдельную программу. Но это проблему не решает никак, поскольку с годами число хронически больных, потребляющих много лекарств, будет расти, а требуемые для этого средства не могут увеличиваться до бесконечности. Хороший опыт кардинального решения подобной проблемы накоплен в США, где в течение недавних пяти лет проводилась реформа медицинской помощи пожилым людям по программе MEDICARE, финансируемой правительством страны.

Анализ показал, что стоимость обычной помощи для пожилых составляет 2.6 тыс.долл. в год и ее пользуются 96% пожилых при том, что на них уходит 68% всех средств по программе. А один сложный случай обходится в среднем уже в 36.5 тыс. долл. в год, такой помощью пользуется всего 4% участников программы, но на нее уходит 32% всех средств. Поэтому была поставлена правильная задача предупредить эти сложные и дорогостоящие случаи, для чего был проведен их подробный анализ. Иначе говоря, задача состояла в том, как уменьшить затраты на дорогостоящую специализированную медицинскую помощь, и этот опыт чрезвычайно интересен для нашей страны. В результате за пятилетие были закрыты 52% всех коек для пожилых и персонал сократили на 11%. Вследствие интенсификации стационарного лечения число пролеченных выросло на 22%. В связи с сокращением расходов на стационарную помощь на 36% выросло финансирование амбулаторной помощи, т.е. средства были перераспределены, значительно возросло (на 35%) число операций в дневной хирургии (у нас свыше 20% операций, производимых в стационарных условиях, вполне можно делать в дневных стационарах), вырос и объем помощи на дому. Мелкие больницы были объединены, параллельно были организованы 300 новых амбулаторных центров в местах компактного проживания пожилых. Значительные (из высвободившихся) средства были вложены в массовую иммунизацию, скрининги, диспансеризацию. В результате, например, раннее выявление рака простаты выросло с 1 до 73%, диспансеризация больных с гипертензией (при давлении выше, чем 140/90) возросла с 25 до 55%, улучшился скрининг на алкоголизм и т.д. В итоге этой реформы увеличилась доступность медицинской помощи пожилым, выросло число пролеченных больных, снизилась стоимость лечения за счет более раннего выявления заболеваний, существенно улучшилось качество помощи и результаты в виде показателей здоровья пожилых и продолжительности у них здоровой жизни, выросла удовлетворенность пожилых людей за счет фокусирования средств на особых группах населения и особых их потребностях. Что касается здоровья людей, то этот пример еще раз убедительно подтверждает низкую эффективность дорогостоящей высококачественной помощи и высокую эффективность предупреждения и раннего выявления заболеваний, а также первичной медико-санитарной помощи. Грубо говоря, если, к примеру, рак и дальше будет выявляться на 3-4 стадиях (а сейчас это составляет более трети случаев и доля запущенных случаев с каждым годом нарастает), то все компьютерные томографы можно будет сдать в утиль, хотя по данным М.И. Давыдова при своевременном выявлении рака на начальных стадиях можно было бы спасти значительное число больных. Значит, вся эффективность высоких технологий полностью зависит от того, как сработает первичное звено здравоохранения. Но с сугубо клиническим мышлением и подходом, даже выдающихся профессионалов: хирургов, кардиологов, педиатров психиатров, гинекологов, онкологов и других, такие задачи не могут быть не только решены, но даже как-то обозначены, в том числе в рамках будущей стратегии развития здравоохранения.

В конечном итоге все преобразования в здравоохранении должны отвечать двум главным критериям: хорошо ли будет от этого населению и пациентам (если плохо, то такие реформы вообще не нужны) и хорошо ли будет от этого врачам (если плохо, то такие реформы не пройдут). При этом нужно помнить, что здравоохранение-это живая система и ошибки в составлении стратегии и ее реализации могут отразиться на многих людях и даже поколениях, на их здоровье. Поэтому, неслучайно, за рубежом так долго обсуждались реформы здравоохранения перед тем, как их начать. Например, в Великобритании принципы национального здравоохранения были сформулированы в 1942 г., а реализованы в 1948 г., в Нидерландах -реформа Деккера- соответственно в 1986 и 1992 г.г., то же самое наблюдается в Израиле, США и других странах.

Комаров Ю.М.
Источник: www.nasledie.ru