Клинико-экономическая экспертиза возможности применения амисульприда (Солиан) в программах государственного возмещения для больных шизофренией. ЧАСТЬ I

¹ – Российский государственный медицинский университет, г. Москва

² – Центр фармакоэкономических исследований, г. Москва

ЭКСПЕРТНОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ            

На основании комплексной клинико-фармакологической и клинико-экономической экспертизы установлено, что препарат Солиан (амисульприд) является экономически оправданным для включения в программы государственного возмещения для лиц, страдающих шизофренией, поскольку:- отвечает всем клинико-фармакологическим требованиям, предъявляемым к препаратам этого класса – атипичным антипсихотическим средствам: скоростью наступления эффекта, его продолжительностью;- обеспечивает купирование обострения шизофрении и предупреждает появление рецидивов, при этом действие Солиана более выражено, чем у перорального респиридона;- имеет оптимальные экономические характеристики, такие как стоимость лечения одного больного в течение года, «стоимость-эффективность» в течение ближайшего полугода терапии в сравнении с рисперидоном.            

Препарат Солиан зарегистрирован в Российской Федерации в 2004 г. установленном порядке, активно применяется психиатрической службой, входит в рекомендации по ведению больных шизофренией, имеет положительные отзывы специалистов. Опыт применения препарата обобщен в отечественных и зарубежных публикациях, достоверность представленных в них сведений не вызывает сомнений. За время применения препарата на территории Российской Федерации сообщений о нежелательных реакциях или побочных эффектах, не описанных в инструкции по применению, не зарегистрировано. 

ВЫВОДЫ ЭКСПЕРТИЗЫ 

• Солиан (амисульприд), являющийся неотъемлемым компонентом современной антипсихотической терапии для шизофрении, должен быть включен в программы государственного возмещения на федеральном и региональном уровнях, поскольку комплексная фармакоэкономическая экспертиза установила экономическую целесообразность и существенную материальную выгоду применения этого препарата в отечественной медицинской практике в сравнении с препаратом, уже включенным в эти программы пероральным рисперидоном (оригинальным и генериком). 
• В результате включения Солиана в программы государственного возмещения ожидается получение экономической выгоды за счет уменьшения индекса госпитализаций вследствие более эффективного, чем у рисперидона, действия. Число госпитализаций при применении рисперидона на 1 случай госпитализации при применении Солиана на 0,5 в течение года больше, что ведет к возрастанию расходов на 49,2-73,4%.
• Прогнозируемая экономия расходов в случае замещения рисперидона Солианом в программах государственного возмещения позволит лечить на 49-73 больных на каждую сотню больше в рамках того же финансирования, что является экономически оправданной стратегией.
• Параметр «стоимость-эффективность» наиболее приемлемый у Солиана в сравнении с рисперидоном, что объясняется меньшей частотой госпитализаций (более высокий процент удержания больных на амбулаторной фармакотерапии). 

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 

1. Расширение внедрения методик лечения больных шизофренией с использованием амисульприда (Солиан) в повседневную психиатрическую прак-тику за счет включения препарата в программы государственного возме-щения, что позволит повысить степень контроля шизофрении, улучшить качество жизни больных и предотвратить развитие рецидивов.

2. Замещение амисульпридом (Солиан) существующего рынка атипичных антипсихотических препаратов (государственная программа ОНЛС), что не потребует дополнительных материальных вложений и позволит обеспечить большее количество больных современными препаратами.

Шизофрения – одно из наиболее распространенных психических расстройств, характеризующееся сочетанием продуктивной и негативной симптоматики, поведенческих и когнитивных нарушений и приводящее к неблагоприятным социальным и экономическим последствиям [7]. 

Рис. 1. Заболеваемость шизофренией в Российской Федерации в различных возрастных группах

Проведенное в Европе исследование EPSILON показало, что из 400 пациентов с шизофренией 79% не способны выполнять никакой вид работы, а две трети из них одиноки с низким качеством жизни [13]. 

В случае развития рецидива заболевания требующего госпитализации средняя продолжительность пребывания в стационаре пациента с шизофренией в России составляет 114,2 койко-дня [4], что значительно превышает аналогичный показатель в европейских странах и, соответственно, затраты стационара. Это связано с тем, что в России психиатрическая помощь в целом ориентирована на стационарное лечение психиатрических пациентов, система стационарозамещающих и вспомогательных социальных служб не развита.

Рис. 2. Распространенность шизофрении в Российской Федерации  

Шизофрения влечет серьезные финансовые издержки для больных, их родственников и экономики в целом [7]. Это заболевание является наиболее дорогостоящим расстройством, регистрируемым в психиатрических службах. Стоимость болезни (COI) сравнима с потерями вследствие онкологических и сердечно-сосудистых заболеваний, которые входят в число приоритетных направлений финансирования в здравоохранении.

В настоящее время существуют эффективные фармакологические методы лечения шизофрении. Задача рационального использования ограниченного фармацевтического бюджета предполагает использование препаратов с доказанной не только клинической, но и экономической эффективностью [1].

Основой терапии шизофрении являются антипсихотические препараты [1]. Давно известно и широко признано, что прием антипсихотиков играет основную роль в предупреждении развития обострений и повторных госпитализаций в фазу поддерживающей терапии [10].

Препараты I поколения, или традиционные антипсихотики, обладают антагонистическим действием в отношении дофаминовых D2-рецепторов и являются наиболее эффективными препаратами при лечении психотических симптомов, однако их прием ассоциирован с выраженными неврологическими побочными эффектами, такими как экстрапирамидные расстройства и поздняя дискинезия [18, 20].

Препараты II поколения, или атипичные антипсихотики, обладают большей эффективностью и безопасностью [15]. В клинических исследованиях показано, что атипичные антипсихотики более эффективны в отношении негативных симптомов шизофрении, что связано с меньшей частотой экстрапирамидных и других вторичных причин негативных симптомов (например, депрессии) [14]. Атипичные антипсихотики вызывают меньше неврологических побочных эффектов по сравнению с препаратами I поколения [2, 3, 10], значительно повышают когнитивные функции, улучшая качество жизни пациентов.

Одним из важнейших факторов, определяющих эффективность терапии и долгосрочный прогноз лечения у больных шизофренией, является приверженность пациентов к соблюдению режима и схемы лечения [17]. По различным данным, 20–60% больных шизофренией не придерживаются предписанной им схемы лечения нейролептиками [11, 17, 21]. В то же время показано, что высокая комплаентность к лечению может позволить значительно снизить частоту рецидивов шизофрении [18]. В результате успешного лечения некоторые пациенты, достигшие симптоматической ремиссии, решают, что они не нуждаются в дальнейшем лечении и отказываются от поддерживающей терапии [10]. Пропуск приема лекарств до 10 дней в течение года удваивает риск рецидивов, а после прекращения лечения в течение 3 лет у 100% пациентов, не принимающих лекарственные препараты, развивается обострение [12]. Клинически можно наблюдать циклическое течение болезни с улучшениями симптомов и функционирования в ответ на антипсихотическую терапию с последующими периодами быстрого нарастания симптомов и социальной дезадаптации. Частота циклов напрямую зависит от периодов соблюдения и несоблюдения режима терапии. 

Выбор оптимальной терапевтической тактики [25] определяется не только спектром психотропной активности назначаемых препаратов, но и рядом других моментов [5]. Большое значение придается частоте и выраженности побочных эффектов терапии, которые все в большей степени определяют выбор назначаемого препарата [2, 3, 8]. И, наконец, исходя из современных взглядов на оказание психиатрической помощи, определяющим является возможность максимально более полного восстановления социального функционирования и качества жизни больных [5].

Поэтому наиболее эффективным способом повышения комплаентности и снижения частоты рецидивов является назначение больным современных атипичных лекарственных препаратов [7, 9] (схема 1). 

Схема 1. Европейский консенсус по лечению шизофрении 

Таким образом, шизофрения характеризуется:

• высоким уровнем как прямых, так и непрямых затрат, связанных с низким качеством жизни пациента, снижением трудоспособности и смертностью лиц трудоспособного возраста;
• систематическое лечение способствует снижению медицинских затрат [23], а использование пролонгированных современных атипичных антипсихотиков позволяет добиться более продолжительной и стойкой ремиссии у пациентов, что способствует снижению количества регоспитализаций и сокращению дней пребывания больного в стационаре в течение года. 

Тем не менее, применение атипичных антипсихотиков ограничено их относительно высокой стоимостью по сравнению с традиционными препаратами. В ходе многочисленных зарубежных исследований фармакоэкономической эффективности атипичных антипсихотиков, основанных на результатах проспективных, рандомизированных и контролируемых клинических исследований, показано, что применение данного класса препаратов является экономически эффективным не только за счет снижения частоты рецидивов и повторных госпитализаций пациентов с шизофренией, но и вследствие улучшения социального функционирования таких больных [6].

Цель исследования: оценка клинико-экономической эффективности применения двух атипичных антипсихотиков – амисульприда и рисперидона, занимающих первые места по результатам опроса врачей-психиатров как наиболее эффективные препараты [Мосолов]. Так, в зависимости от лечебной ситуации амисульпирид в качестве средства выбора назвали 31-62% опрошенных, рисперидон – 20-31% респондентов. 

Задачи исследования:

• изучить современные подходы к фармакотерапии шизофрении;
• оценить эффективность современных схем фармакотерапии шизофрении с применением амисульприда и рисперидона на основании опубликованных данных о клинических исследованиях;
• провести клинико-экономический анализ по критерию «стоимость-эффективность»
• дать заключение о возможности включения Солиана в программы государственного возмещения для лечения шизофрении 

Сравниваемые препараты: амисульприд (Солиан, Sanofi–Aventis, Франция), рисперидон (оригинальный Рисполепт, Janssen-Cilag, Бельгия; воспроизведенный препарат – Сперидан (Actavis, Исландия)). Рисперидон в виде препаратов Рисполепт и Сперидан входит в список препаратов для ДЛО, Солиан в списке ДЛО отсутствует.

Методика анализа эффективности. 

Нами был проведен поиск информации о рандомизированных клинических исследованиях, сравнивающих эффективность лечения шизофрении различными антипсихотическими препаратами по следующим электронным ресурсам: база данных Центральной научной медицинской библиотеки, Medline, PubMed, Cochrane Library, Yandex, Google. Для поиска были использованы следующие ключевые слова:  schizophrenia, solian, pharmacoeconomics, cost-effectiveness, schizophrenia, amisulpride, risperidone, atypical antipsychotic, cost-minimization, шизофрения, антипсихотические средства, фармакоэкономические исследования шизофрении. 

В литературе было обнаружено 13 обзоров посвященных анализу клинико-экономической эффективности применения атипичных антипсихотических лекарственных средств у больных шизофренией, из них в 3 исследования был включен препарат Солиан, в отечественной литературе обнаружены 10 публикаций. Итогом применения препарата Солиан в России стало проведение круглого стола в 2006 году «Солиан: опыт использовании в России». В большинстве случаев зарубежные авторы отмечают Солиан как эффективный препарат, характеризующийся оптимальным соотношением эффективности и безопасности, а также повышающим качество жизни больных в большей степени, чем традиционные нейролептики. 

Фармакоэкономические исследования были проведены с позиций благоприятных схем для систем здравоохранения.

Обзор зарубежных исследований. Результаты проведенного Nicholls C.J. и соавт. в 2002 г. двойного слепого исследования AMIRIS, в котором определялась клинико-экономическая эффективность препаратов амисульприда и рисперидона в результате 6-месячного наблюдения пациентов от 18 до 65 лет, в стационарах и амбулаторно [20], показали, что клинически эффективность амисульприда и рисперидона достоверно не различаются по критерию Positive And Negative Symptom Scale (PANSS), по остальным критериям амисульприд имеет существенные преимущества. Ни в одной клинико-статистической группе не наблюдались экстрапирамидные расстройства [27]. Критериями оценки эффективности в модели послужили PANSS, Brief Psychiatric Rating Scale (BPRS), Clinical Global Impression (CGI). Побочные эффекты анализировались на протяжении всего исследования. Наличие экстрапирамидных расстройств определялось с помощью Barnes Akathisia Scale, the Simpson-Angus Scale (SAS), и Abnormal Involuntary Movement Scale (AIMS). Экономическая эффективность оценивалась при помощи метода анализа «минимизации затрат». Выявлено, что средние общие затраты на лечение в течение 6 месяцев в группе, принимавшей амисульприд составили €12,673 (95%CI: 10,62&14,717), а в группе, принимавшей рисперидон – (95%CI: 12,323-17,312), таким образом, средние затраты в группе амисульприда были ниже на €2,145 (95%CI: (- 5,379-1,089). Полученные данные позволяют сделать вывод, что при лечении амисульпридом экономия средств при годовом лечении составляет € 2,145 (табл. 1).

Таблица 1. Средние затраты в группах, получавших амисульприд и рисперидон в течение 6 мес. [20]

Проведенный во Франции ретроспективный анализ клинико-экономической эффективности амисульприда и галоперидола [24] у 160 амбулаторных пациентов с шизофренией выявил значительное снижение годовых прямых медицинских затрат на терапию в группе амисульприда, что, главным образом, обусловлено уменьшением продолжительности рецидива и, следовательно, сокращением срока госпитализации.